Welches ist in dieser Situation die beste antidiabetische Therapie, welche Vor- und Nachteile sind zu berĆ¼cksichtigen?
1. Welche Aussage trifft auf die aktuelle Therapie und Situation zu?
A. Die Tagesdosis von Metformin sollte auf mindestens 2 g erhƶht werden
B. Die sitzende TƤtigkeit prƤdisponiert fĆ¼r Gewichtszunahme
C. Die bariatrische Chirurgie kƶnnte hier den Diabetes, DyslipidƤmie und viszerale Adipositas behandeln
D. Es kƶnnte sich um einen Typ 1 Diabetes handeln
Die Antworten A und B sind richtig: Die Indikation fĆ¼r bariatrische Chirurgie ist BMI >ā35.
Es liegt ein klassisches metabolisches Syndrom vor. Die Chance fĆ¼r einen Typ 1 Diabetes in dieser Altersgruppe liegt < 4%.
2. Welche Therapie wĆ¼rden sie bei diesem Patienten neben dem Metformin bevorzugen?
A. SGLT-2 Hemmer
B. Sulfonylharnstoff
C. DPP-4 Hemmer
D. GLP-1 Rezeptor Agonist
E. Kombination GLP-1RA und Basalinsulin
F. Glitazon
Die Antworten A und D sind richtig: SGLT-2 Hemmer sind bei e-GFR zwischen 30 und 60 ml/min nephroprotektiv. Sulfonylharnstoffe fĆ¼hren praktisch immer zu Gewichtzunahme und HypoglykƤmien. GLP-1 RA bei BMI > 28 von Krankenkasse vergĆ¼tet, Patient hat wahrscheinlich eine peripher arterielle Verschlusskrankheit, deshalb GLP-1 RA empfohlen. Kombination von Basalinsulin und GLP-1 RA noch zu frĆ¼h und hƤtte ein geringes Risiko fĆ¼r HypoglykƤmien. Bei sitzender TƤtigkeit: Verhinderung von Gewichtszunahme. Glitazon birgt Gefahr der Gewichtszunahme und bietet sonst keine Vorteile.
Verlauf
Aufgrund des Gewichts entscheidet sich der Patient fĆ¼r eine GLP-1 RA (aufgrund der LEADER Studie wƤre Liraglutid zu bevorzugen, aber der potentiell grƶssere Gewichtsverlust und 1x wƶchentliche Gabe spricht fĆ¼r Semaglutid (OzempicĀ®: 1mg s.c. pro Woche).
ZusƤtzlich:
ErnƤhrungsberatung
Vermehrte kƶrperliche AktivitƤt (Arbeitsweg zu Fuss 2×20 min)
3. Wie wĆ¼rden Sie die Therapie (GLP-1 RA und Metformin) eskalieren, falls eine Herzinsuffizienz (HFPEF) diagnostiziertwĆ¼rde?
A. Zugabe Sulfonylharnstoff/Glinid
B. Zugabe von DPP-4 Hemmer
C. Insulin vor dem Schlafen, ev. Kombination GLP-1 RA (XultophyĀ®)
D. Zugabe SGLT-2 Hemmer
Anwort D ist die beste:
Allerdings muss diese Wahl ev. fĆ¼r Krankenkasse begrĆ¼ndet werden, da bereits ein GLP-1 RA eingesetzt wird.
Welche weiteren Faktoren sind zu beachten?
Die Therapie des Blutdrucks sollte nicht vernachlƤssigt werden. Ein Ziel von <140/90 mm Hg ist zu empfehlen. Der aktuelle Gewichtsverlust und die Therapie mit GLP-1 RA und SGLT-2 Hemmer kƶnnen den Blutdruck auch leicht senken.
Auch ein LDL von 3.4 mmol/l liegt oberhalb des Zielwertes von 1.8 mmol/l, da der Patient auch eine PAVK hat (kardiovaskulƤre Erkrankung).
Eine Kombinationstherapie wƤre zu empfehlen, da dadurch eine bessere AdhƤrenz erreicht wird: Kombination ACE-Hemmer, Calcium-Antagonist und Statin (z.B. Triveram 10/10/40 mg 1-0-0).
Leitlinien der SGED zu antidiabetischen Therapeutika
RL: Teilnahme an Advisory Boards und Referentenhonorare von Novo Nordisk,
Sanofi, MSD, Boehringer Ingelheim, Servier und Astra Zeneca.
JP: Forschungsfƶrderung durch NovoNordisk, Teilnahme an Advisory Boards und
Referentenhonorare von Novo Nordisk, Sanofi, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca
und Johnson & Johnson.
Bei der Eskalation der antidiabetischen Therapie nach einer erfolgten Metformintherapie muss gefragt werden, ob der Patient eine kardiovaskulƤre Erkrankung hat (z.B. PAVK) und/oder eine chronische
Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz. Zudem mƶchte der Patient einen Gewichtsverlust und eine HypoglykƤmie vermeiden. Bevorzugte Substanzen in dieser Gruppe sind GLP-1 RA (Liraglutid > Semaglutid) oder SGLT-2 Hemmer (Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin).
Ein Gewichtsverlust kann mit GLP-1 Analogen, allerdings gilt die Indikation erst bei BMI > 28, und mit SGLT-2 Hemmern erreicht werden. Den grƶssten Gewichtsverlust sieht man bei Kombination dieser Substanzen. Allerdings wird diese Kombination ohne BegrĆ¼ndung von den Kassen nicht rĆ¼ckerstattet. ā Bei Personen in verantwortungsvollen oder gefƤhrlichen Berufen oder bei hƤufigem Autofahren ist eine Therapie ohne HypoglykƤmien zu bevorzugen (Metformin, DPP-4 Hemmer, GLP-1 Analoge und SGLT-2 Hemmer)
Sulfonylharnstoffe fĆ¼hren hƤufig zu Gewichtszunahme und/oder HypoglykƤmien. Die grƶsste Gefahr fĆ¼r HypoglykƤmien besteht bei einer Kombination von Sulfonylharnstoffen und Insulin (4-29 fach!!)
Eine multifaktorielle Therapie ist anzustreben (inkl. Rauchstopp!!)
Der Hypertonie-Workshop anlƤsslich der Herbsttagung der SGAIM galt den neuen Blutdruckwerten und ihrer Erfassung, die im Rahmen der Resultate der SPRINT Studie entstanden und zu grƶsseren Diskussionen gefĆ¼hrt haben.
In SPRINT wurde eine aggressivere Blutdrucksenkung auf einen Zielwert von 120āmmHg mit 140āmmHg in einer standardisiert behandelten Patientengruppe verglichen. Die Gruppe mit 120āmmHg erreichte das primƤre Outcome (Myokardinfarkt, ACS, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kardiovaskulƤrer Tod) gegenĆ¼ber der Gruppe mit 140āmmHg mit einer 25%igen relativen Risikoreduktion. Die GesamtmortalitƤt wurde um 27% gesenkt, Tod durch kardiovaskulƤre Krankheit um 43% und Herzinsuffizienz um 38% (1) wie PD Dr. med. Thomas Dieterle, Basel, feststellte. Die US Guidelines orientieren sich an diesen neuen Zielwerten, wƤhrend die europƤischen Guidelines weiterhin 140mmHg als Cut-off fĆ¼r Hypertonie betrachten.
Blutdruckbestimmung in SPRINT
Ist tiefer wirklich besser?
Ein Blick auf die neuesten Daten zeigt, dass tiefere Blutdruckwerte in der Tat mit einem besseren Outcome einhergehen, dies gilt sowohl fĆ¼r kardiovaskulƤre Krankheit als auch fĆ¼r GesamtmortalitƤt (2). Dies gilt jedoch nicht fĆ¼r alte und gebrechliche Patienten (3).
Die europƤischen Guidelines von 2016 empfehlen bei alten gebrechlichen Patienten mit einem Blutdruck ā„ā160āmmHg eine Senkung auf Werte zwischen 140 und 150āmmHg (I/A). FĆ¼r fitte unter 80- JƤhrige kann ein Zielblutdruck <ā140āmmHg in Betracht gezogen werden, falls die Behandlung gut ertragen wird (IIb/C).
Fazit
Die Hypertoniewelt empfiehlt nach der Publikation der neuen amerikanischen Guidelines eine neue aggressivere Definition/Klassifikation der Hypertonie, neue aggressivere Cut-offs fĆ¼r die Therapieinitiierung, neue aggressivere Zielwerte, Behandlungsbeginn mit 2 Medikamenten, prƤzisere Blutdruckmessung, Behandlungsentscheidung aufgrund atherosklerotischer Risikoleitlinien fĆ¼r alle Blutdrucke. Die ersten 4 Punkte fĆ¼hrten zu einer sehr emotionalen Diskussion Ć¼ber Sinn und Unsinn der neuen Guidelines.
Hypertonie-Definitionen in Guidelines
Die Ā«neuenĀ» europƤischen Guidelines empfehlen als optimalen Blutdruck <ā120 und <ā80āmmHg, ein normaler Blutdruck betrƤgt 120-129 und/oder 80-84āmmHg und hochnormal ist 130-139 und/oder 85-89āmmHg. Grad 1 Hypertonie 140-159 und/oder 90-99āmmHg, Grad 2 160-179 und/oder 100-109āmmHg, Grad 3 ā„ā180 und/oder ā„ā110āmmHg. Isolierte systolische Hypertonie ā„ā140 und <ā90āmmHg.
Bei den amerikanischen Guidelines ist <ā120/ā<ā80āmmHg normal, erhƶht 120-129ā/ā<ā80āmmHg, Stadiumā1 130-139ā/ā80-89āmmHg, Stadium 2 ā„ā140 oder ā„ā90āmmHg.
Wie erhalte ich zuverlƤssige Messwerte
Bei der ambulanten Blutdruckmessung gelten folgende Werte fĆ¼r den Wachzustand normal <ā135/85, abnormal ā„ā135/85āmmHg, im Schlaf: normal <ā120/70, abnormal ā„ā120/70, 24h: normal <ā130/80āmmHg, abnormal ā„ā130/80āmmHg.
Das Dipping-Muster umfasst die folgenden Werte <ā0% inverses/reverses Dipping, 0-10% Non-Dipping, 10-20% Dipping, >ā20% extremesā/āSuper-Dipping Heimā/āSelbstmessung Position? Sitzende, entspannte Position
Mindestens 5 Minuten Ruhe
Der Arm auf einer festen Unterlage
Manschette auf Herzniveau
Messung am Arm mit hƶherem Blutdruck
Wie oft? Mindestens 2x am Morgen, 2x am Abend
WƤhrend mindestens 7 Tagen
Referenzwert? <ā135ā/ā85āmmHg
Dokumentation? LogBuch oder elektronisch
Wichtig! Training fĆ¼r Ćrzte, Pflegepersonal und Patienten
Umfassende Diagnose der arteriellen Hypertonie
Was sollte bei einem neu entdeckten hohen Blutdruck in Betracht gezogen werden?
1. Ist der Blutdruck wirklich erhƶht? 2. Ursache?
2. PrimƤr vs. sekundƤr?
3. KardiovaskulƤres Risiko? Weitere Risikofaktoren? Hypertoniebedingter Organschaden? Offenkundige kardiovaskulƤre / renale Erkrankung?
4. Behandlung (wann, womit, wieviel?)
Ursachen einer Hypertonie
PrimƤre / essentielle vs. sekundƤre Hypertonie Eine sekundƤre Hypertonie sollte in Betracht gezogen werden, falls
schwierig zu kontrollieren / Therapie-refraktƤre Hypertonie vorliegt
Die hƤufigsten sekundƤren Ursachen einer Hypertonie sind je nach Alter verschieden (4). Zwischen 0-12 Jahren ist die renoparenchymale Erkrankung und die Koarktation mit 70-85% und im Alter von 12-18 Jahren mit 10-15% die hƤufigste Ursache fĆ¼r eine sekundƤre Hypertonie. Zwischen 19 und 39 Jahren sind es mit 5% Hyper- und Hypothyreose, fibromuskulƤre Dysplasie und renoparenchymale Erkrankung.Im Alter von 40 ā 64 Jahren sind es mit 8-12% das obstruktive Schlafapnoesyndrom, Cushing Disease und Phaeochromozytom und ab 65 Jahre atherosklerotische renale Arterienstenose, Nierenversagen, Hypothyreose mit 17%.
Endokrine Hypertonie
Der primƤre Hyperaldosteronsimus kommt mit einer Inzidenz von 1-10% vor. Das Screening erfolgt durch die Bestimmung des Aldosteron/Renin VerhƤltnisses.
Das Screening auf Phaeochromozytom (0.2%) erfolgt durch Bestimmung von freiem Metanephrin im Plasma oder der Katecholamine im 24h Urin.
Das Cushing Disease wird durch Cortisol im 24h Urin detektiert.
Das Screening der Akromegalie erfolgt durch Bestimmung von IGF-1, Hypo-und Hyperthyreose durch TSH und der primƤre Hyperparathyreoidismus durch Ca (Albumin korrigiert), PTH.
OSAS
Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) ist ein wesentlicher Risikofaktor fĆ¼r Hypertonie. Die PrƤvalenz der OSAS betrƤgt ca. 5%. Die Diagnose erfolgt durch Polysomnographie und strukturierten Fragebogen.
SchƤtzung des kardiovaskulƤren Risikos
Der Referent prƤsentiert den Score der ESCā/āEAS und wies insbesondere daraufhin, dass ein Patient mit einem Blutdruck von 189/110āmmHg, wenn er jung und Nichtraucher ist und keine weiteren Risikofaktoren aufweist ein 10-Jahresrisiko fĆ¼r tƶdliche kardiovaskulƤre Krankheit von 1%, also ein geringes nicht therapiebedĆ¼rftiges Risiko hat. Die AGLA weist deshalb darauf hin, dass einzelne besonders ausgeprƤgte Risikofaktoren behandelt werden mĆ¼ssen, auch wenn das globale Risiko tief ist.
Eine neue vereinfachte Methode ist in Tabelle 1 wiedergegeben.
Behandlung des erhƶhten Blutdrucks
Die ESC Guidelines geben die folgenden Empfehlungen (Abb. 2.)
Die Definition der Hypertonie ist altersabhƤngig. Zwischen 18 und 79 Jahren gilt ein systolischer Blutdruck von ā„140 mmHg unabhƤngig von Diabetes, Nierenerkrankung, koronarer Herzerkrankung; Schlaganfall und TIA und ein diastolischer Blutdruck ā„90mmHg als behandlungsbedĆ¼rftig. Bei ā„80-JƤhrigen gilt ā„160mmHg und ā„90mmHg als behandlungsbedĆ¼rftig.
Sollten wir im Rahmen von SPRINT tiefer gehen?
Die SPRINT Daten sind fĆ¼r die Praxis unbrauchbar. Der inkrementale Nutzen der Blutdrucksenkung nimmt mit der Senkung des Zielwerts ab. Tiefere Blutdruckwerte unter Behandlung sind mit einer hƶheren Inzidenz von ernsthaften unerwĆ¼nschten Nebenwirkungen und Therapieabbruch assoziiert. Weniger als 50% der Patienten erreichen einen Zielwert fĆ¼r den systolischen Blutdruck unter 140 mmHg. Die Evidenz fĆ¼r tiefere Blutdruckziele ist in mehreren wichtigen hypertensiven Subgruppen weniger streng (Ƥltere Patienten, Patienten mit Diabetes, Nierenkranke, Koronariker).
Wie aggressiv sollte der Blutdruck gesenkt werden?
Die Blutdruckkontrollraten bleiben mit weniger als 50% der behandelten Patienten typischerweise schlecht. Die Blutdruckkontrolle wird mit den neuen Zielwerten noch anspruchsvoller sein. Die meisten Patienten benƶtigen eine Kombinationstherapie, die Monotherapie ist gewƶhnlich zu wenig wirksam. Initiale Monotherapie und Stufentherapiekonzept lassen zu viele Patienten auf der Monotherapie. Die Multipillentherapie geht mit schlechter Compliance einher. Die duale Therapiekombination erlaubt eine schnelle, effiziente, gut ertrƤgliche und konsistentere und effektivere Therapie. Die Einzelpillenkombinationstherapie erlaubt eine bessere TherapieadhƤrenz ā die Patienten ziehen es vor, eine einzelne Pille zu nehmen (Single Pill Kombinationen sind als Dual- oder Tripletherapie erhƤltlich).
Fazit
Die wichtigsten Ćnderungen in den 2018 Hypertonie-Guidelines sind:
Diagnose und Screening:
Die Diagnose der Hypertonie ist unverƤndert geblieben.
Die Diagnose kann auf der Praxismessung und/oder der ambulanten oder der Heimblutdruckmessung basieren.
Die RisikoabschƤtzung beruht auf den Score-Karten.
Behandlung:
Therapiebeginn bei Blutdruck ā„ā140/90āmmHg (ā„ā80-jƤhrig ā„ā160/90āmmHg)
Die Therapie basiert weiterhin auf LebensstilƤnderungen, aber die medikamentƶse Therapie darf nicht verzƶgert werden.
Blutdruckziele sind <130/90mmHg (unkomplizierte Hypertonie, Ƥltere Patienten systolischer Blutdruck 130 bis <140mmHg).
Die Therapie soll mit Zweiermedikamentkombination oder Einzelmedikamentstrategie begonnen werden.
Ideal sind ACE-Hemmer oder Sartan + Kalziumantagonist oder Diuretikum.
Quelle: Workshop Hypertonie anlƤsslich der SGAIM Herbsttagung, Montreux 20.21.9. 2018.
Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen
riesen@medinfo-verlag.ch
Literatur :
1. SPRINT Research Group. N Engl J Med 2017;377(8):733-44
2. Bundy JD et al. JAMA Cardiol 2018;3(7):572-81
3. Denardo SJ et al. Am J Med 2010;123:719-26
4. Viera AJ Am Fam Physician 2010;82(12):1471-8
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