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Ein 77-jähriger Patient präsentierte sich in der Notaufnahme aufgrund von seit mehreren Tagen bestehenden, atraumatischen Nackenschmerzen auf der linken Seite, welche bei Anhebung des linken Arms in die linke Schulter ausstrahlten. Zwei Tage vor der Vorstellung bemerkte der Patient eine leichte Schwellung im Bereich des linken M. pectoralis major und supraclavikulär links. Des Weiteren fiel ihm eine dezent prominentere Venenzeichnung am linken Arm auf. Der Patient verneinte das Vorliegen anderer SympÂtome (inkl. B-Symptome). In Bezug auf Risikofaktoren berichtete der Patient von einem vor 40 Jahren sistierten Nikotinkonsum (insgesamt 20 Pack Year). Weitere relevante Vorerkrankungen waren nicht bekannt.
Befunde
Die klinische Untersuchung ergab im linken Hals- und Armbereich eine dezente Schwellung des supraclavicularen Weichteilgewebes sowie eine leicht vermehrte Venenzeichnung der V. cephalica links. Laboranalytisch war einzig der CRP-Wert von 100 mg/l auffällig.
Zur weiteren Abklärung wurde eine Ultraschalluntersuchung der linken Halsregion durchgeführt. Hierbei zeigte sich im Bereich der linken Vena jugularis eine intravasale, echoreiche Struktur, die sich unter Druck des Schallkopfes nicht komprimieren liess (Abb. 1).
Aufgrund des Verdachts auf eine TVT der Vena jugularis erfolgte eine CT-Bildgebung der Hals- und Thoraxregion mit venöser Kontrastmittelphase. Die CT-Untersuchung bestätigte die Diagnose einer Thrombose im distalen Abschnitt der V. jugularis interna links. Zusätzlich wurde eine TVT der V. subclavia links, der V. axillaris links sowie der V. brachiocephalica links nachgewiesen, ohne Anhaltspunkte einer externen Kompression (Abb. 2 und Abb. 3).
Differenzialdiagnostische Ãœberlegung
Die Differenzialdiagnose der Symptomatik einer einseitigen Schwellung im lateralen Halsbereich und vermehrter Venenzeichnung am Oberarm umfasst mehrere Erkrankungen, die berücksichtigt werden müssen. Eine häufige Ursache ist die Thrombose der Vena jugularis interna (VJI), bei der es zu einer lokalen Schwellung im Halsbereich kommt und die Nackenschmerzen auslösen kann. Die Schwellung kann simultan mit einer vermehrten Venenzeichnung am Oberarm auftreten, insbesondere wenn die TVT den venösen Rückfluss in die obere Hohlvene beeinträchtigt. Ebenso kann eine TVT der V. subclavia ähnliche Symptome hervorrufen, da ebenfalls der Blutrückfluss im Arm behindert wird.
Eine weitere Differenzialdiagnose stellt das obere Hohlvenensyndrom (Vena-cava-superior-Syndrom) dar, das durch die Kompression oder Obstruktion der oberen Hohlvene verursacht wird. Eine solche Kompression, beispielsweise durch einen Pancoast-Tumor, der am oberen Rand der Lunge wächst, kann ebenfalls zu einer Schwellung und verstärkten Venenzeichnung im Halsbereich führen.
Zusätzlich sollte das Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) in Betracht gezogen werden, eine muskulär/knöchern bedingte Kompression von Nerven oder Gefässen im Bereich des Plexus brachialis. Bei der venösen Form des TIS (Thoracic-inlet-Syndrom) kann die V. subclavia oder die V. jugularis interna komprimiert werden, was sich in einer Schwellung und vermehrten Venenzeichnung im oberen Thorax und an den Armen äussern kann.
Ein weiteres Krankheitsbild, das in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden muss, ist das Lemierre-Syndrom. Hierbei handelt es sich um eine seltene, oft durch eine Pharyngitis oder Tonsillitis ausgelöste bakterielle Infektion, die zu einer Thrombose der V. jugularis interna führt.
Weitere Abklärungsschritte und Verlauf
Zur weiteren Abklärung und Therapie wurde der Patient stationär aufgenommen. Die initiale antithrombotische Therapie erfolgte mit niedermolekularem Heparin für drei Tage. Eine Indikation für eine Thrombolyse bestand bei der nur leichten Symptomatik nicht (siehe Diskussion). Nach drei Tagen wurde die Therapie auf Rivaroxaban umgestellt (initial 2 × 15 mg/d für drei Wochen, anschliessend 1 × 20 mg/d). Geplant wurden angiologische Folgekontrollen nach sechs Wochen sowie nach drei und sechs Monaten.
Zur Ursachenabklärung wurden während des Krankenhausaufenthalts sowie in den Monaten nach der Diagnosestellung umfassende Untersuchungen zur Malignomsuche und Thrombophilieabklärung durchgeführt. Die hämatologischen Tests zeigten keine Anzeichen einer erhöhten Thromboseneigung. Ebenso wiesen die durchgeführten bildgebenden Verfahren, darunter eine ergänzende CT-Untersuchung der Hals- und Beckenregion, die Protein-elektrophorese, Immunfixation, Leichtkettenbestimmung, Gastroskopie, Koloskopie und der Schilddrüsenultraschall, keine Hinweise auf eine maligne Erkrankung auf.
Sechs Monate nach Erstvorstellung stellte sich der Patient erneut auf dem Notfall vor, jedoch aufgrund einer MaÂkrohämaturie. Im Rahmen der weiteren urologischen Abklärungen wurde beim Patienten ein nicht muskelinvaÂsives Urothelkarzinom (pTis/pTa) ohne Nachweis von Lymphknoten- oder Fernmetastasen gefunden. Das lokal wachsende Urothelkarzinom wurde zweimalig mittels transurethraler Resektion der Blase (TUR-B) operiert, und eine adjuvante BCG-Immuntherapie wurde eingeleitet.
Diagnosen
Thrombose im distalen Abschnitt der V. jugularis interna links.
Kommentar
Der vorliegende Fall beschreibt eine atypische Lokalisation einer venösen Thrombose, die sich initial hauptsächlich als Nackenschmerzen präsentierte. Die jährliche Inzidenz einer TVT liegt bei etwa 1–2 pro 1000 Personen (1), wobei Thrombosen der oberen Extremitäten und der Vena jugularis etwa hundertmal seltener sind als TVT der unteren Extremitäten (2). Die Symptomatik bei TVT der oberen Extremitäten und der Jugularvenenregion ist häufig Âunspezifisch. In der Literatur werden Nacken- und Kopf-, aber auch Armschmerzen beschrieben. Seltener treten ödematöse Veränderungen im Bereich des M. sternocleidomastoideus sowie eine verstärkte Venenzeichnung als Zeichen eines Umgehungskreislaufs auf (3).
Im Abklärungsalgorithmus der TVT der unteren Extremitäten sind D-Dimere fixer Bestandteil des Abklärungsalgorithmus. Je nach Vortestwahrscheinlichkeit, die mit Scores wie dem Wells-Score berechnet werden kann, werden D-Dimere laboranalytisch bestimmt (bei tiefer/mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit). Sind diese erhöht, wird eine Duplexsonographie durchgeführt. Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit wird die D-Dimere-Untersuchung weggelassen und direkt die sonographische Bildgebung durchgeführt (Abb. 5).
Bei Thrombosen der oberen Extremitäten erweisen sich D-Dimere als weniger aussagekräftig, insbesondere da Patienten mit Thrombosen der oberen Extremitäten häufig Komorbiditäten aufweisen, die mit erhöhten D-Dimeren einhergehen können. Eine Studie von 255 Probanden mit vermuteter Thrombose der oberen Extremität zeigte, dass die D-Dimer-Diagnostik eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von 60 % aufwies. Die American Society of Hematology (ASH) führt in ihren Leitlinien aus, dass die Vortestwahrscheinlichkeit mithilfe des Constans-Scores berechnet werden kann. In den deutschen Leitlinien der Angiologie wird jedoch relativiert, dass der Verzicht auf bildgebende Verfahren bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (Constans-Score ≤ 1) und normwertigen D-Dimeren nur unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll ist. Diese betreffen nicht hospitalisierte Patienten unter 75 Jahren ohne aktive Tumorerkrankung und ohne Verdacht auf eine TVT der oberen Extremitäten, bei denen keine intravenöse Sonde oder kein intravenöser Katheter kürzlich eingelegt wurde. Da solche Konstellationen im klinischen Alltag eher selten sind, sollte bei Verfügbarkeit rasch ein Duplexultraschall durchgeführt werden.
Diagnostisches Mittel der Wahl bei Vd. auf eine Thrombose der oberen Extremität bzw. Jugularisvene ist die Duplexsonographie, identisch zur Diagnostik der TVT der unteren Extremität (4). Ergänzend kann zur Beurteilung der Thrombuslast eine venöse CT-Angiographie oder MRT durchgeführt werden.
In der Literatur werden Thrombosen der Vena jugularis sowie Armthrombosen (V. subclavia, V. axillaris, V. brachialis) in primäre und sekundäre Thrombosen unterteilt, wobei diese Einteilung international nicht einheitlich definiert ist (4). Primäre Thrombosen der oberen Extremitäten entstehen entweder im Rahmen eines Thoracic-outlet-Syndroms (TOS) oder idiopathisch. Bei unserem Fall waren weder anamnestische noch radiologische Hinweise auf ein TOS zu finden. Nach aktuellen Studien wird bei etwa 25 % der Patienten mit idiopathischer Thrombose innerhalb eines Jahres eine maligne Neoplasie diagnostiziert, und bei 25–42 % wurde eine Hyperkoagulabilität festgestellt (5). Diese Zahlen unterstreichen die Notwendigkeit einer gründlichen Ursachensuche bei der Diagnostik von atypischen Thrombosen, insbesondere auch einer Thrombophilieabklärung (Tab. 1) (6).
Sekundäre Thrombosen entstehen in der Regel im Rahmen klar definierter Ursachen wie der Platzierung von zentralvenösen Kathetern oder Herzschrittmachern, vorbestehenden malignen Erkrankungen, einer Hyperkoagulabilität oder nach Trauma im Bereich des Halses oder Oberarms. Thrombosen der V. jugularis interna können auch im Zusammenhang mit dem Lemierre-Syndrom auftreten. Obwohl beim vorliegenden Patienten zu einem späteren Zeitpunkt ein malignes Tumorleiden diagnostiziert wurde, bleibt die Ätiologie der Thrombose nicht abschliessend geklärt. Da es sich beim gefundenen Urothelkarzinom um ein lokal begrenztes, nicht muskelinvasives Karzinom handelt, ist eine systemische Thrombosierung als Tumorkomplikation gemäss der Literatur unwahrscheinlich (Abb. 4).
Die Therapie von Armthrombosen wird sowohl im angelsächsischen Raum (American College of Chest Physicians, ACCP) als auch in Europa (European Society for Vascular Surgery, ESVS) durch Leitlinien geregelt, wohingegen spezifische Richtlinien zur Behandlung von Thrombosen der Vena jugularis bislang fehlen. Generell ist die Evidenz zur Therapie von Thrombosen der oberen Extremitäten nur als moderat (Level B) zu bewerten, da bisher keine randomisierten kontrollierten Studien zur Antikoagulationstherapie bei akuten Thrombosen der oberen Extremität vorliegen (6, 7). In der klinischen Praxis beruhen Therapieentscheidungen bei atypischen Thromboselokalisationen häufig auf einer individuellen Anpassung der bestehenden Leitlinien zur Therapie von Thrombosen der unteren Extremitäten. Die Eckpfeiler der Primärtherapie bei Thrombosen der unteren Extremitäten bestehen aus einer Antikoagulation für mind. 3–6 Monate wie auch aus einer Kompressionstherapie mittels Kompressionsstrümpfen.
Im Fall von primären Thrombosen der oberen Extremitäten empfehlen sowohl europäische als auch amerikanische Leitlinien eine Antikoagulation über mindestens drei Monate. Dabei werden subkutan applizierte, niedermolekulare Heparine, Therapien mit intravenös appliziertem unfraktioniertem Heparin vorgezogen (Grad 2C). Mehrere kleinere Studien, darunter eine schwedische Untersuchung, zeigten, dass ein Rezidiv einer TVT der oberen Extremitäten unter Rivaroxaban bei unter 2 % lag. Dies lässt darauf schliessen, dass DOAKs eine sichere und effektive Therapieoption darstellen, insbesondere im ambulanten Setting (8). Für sekundäre Thrombosen der oberen Extremitäten wird in den amerikanischen Leitlinien eine Dauerantikoagulation über mindestens sechs Monate empfohlen, teils auch lebenslang, je nach individueller Risikostratifizierung.
Die kathetergestützte Thrombolyse bzw. kathetergestützte Thrombektomie, die bei TVT der unteren Extremitäten in schweren, symptomatischen Fällen oder auch ausgeprägten iliofemoralen Obstruktionen eine Therapieoption darstellt, spielt in der Therapie der TVT der oberen Extremitäten und der Jugularvenen eine untergeordnete Rolle (9). Sie wird selten zur Thrombuselimination in der akuten Phase sowie zur Symptomlinderung in Erwägung gezogen. Dabei ist die Katheterlyse einer systemischen medikamentösen Lyse vorzuziehen. Die amerikanischen Leitlinien empfehlen eine Thrombolyse insbesondere in den folgenden Fällen:
• schwere Symptomatik bei hämodynamisch stabilem Patienten
• Thrombusausdehnung über weite Teile der V. subclavia und V. axillaris
• Symptomdauer von weniger als 14 Tagen
• guter Allgemeinzustand und Lebenserwartung > 1 Jahr
• geringes Blutungsrisiko
Es ist jedoch zu betonen, dass eine Thrombolyse die Antikoagulation nicht ersetzt. Europäische wie auch amerikanische Leitlinien empfehlen eine Antikoagulation nach erfolgter Lyse für mindestens drei Monate (6, 7).
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
• Thrombosen der Vena jugularis und oberen Extremitäten verursachen oft unspezifische und nur dezente Symptome.
• Diagnostisches Mittel der Wahl ist die Duplexsonographie der Gefässe.
• Es besteht eine Einteilung in primäre und sekundäre Thrombosen.
• Therapeutische Antikoagulation der Wahl sind niederÂmolekulare Heparine.
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Als Herausgeber/-innen dieser Zeitschrift ist es unser dezidiertes Kredo, dass wir einen wichtigen Teil in der Weiter- und Fortbildung in unserem Fach der Frauenheilkunde beitragen dürfen. Dafür garantieren unsere kompetenten Autorinnen und Autoren, die Advisory-Board-Mitglieder und nicht zuletzt auch wir als Herausgeber/-innen.
Vielleicht ist Ihnen ein neues Gesicht unter den oben dargestellten Herausgeber/-innen aufgefallen. Mit grosser Freude darf ich mitteilen, dass wir eine neue Herausgeberin in unserem Team aufgenommen haben. Frau Prof. Dr. med. Cornelia Betschart ist nun Mitglied unseres Herausgeber-Teams. Ich durfte mit ihr zuerst als Leitende Ärztin und dann als meine Stellvertreterin in der Klinik für Gynäkologie am Universitätsspital Zürich zusammenarbeiten. Ihre medizinische Kompetenz, ihr Interesse an der Aus-, Weiter-, und Fortbildung und ihre Menschlichkeit durfte ich so aus nächster Nähe kennen und schätzen lernen. Wir sind froh, dass Cornelia, trotz ihrer vielen beruflichen Pflichten, ihre Kompetenzen auch unserer Zeitschrift und unseren Leserinnen und Lesern zur Verfügung stellt. Herzlich willkommen Cornelia!
Gebs-Führerschein!
Kürzlich war ich im Auftrag des SIWF an einer Klinikvisitation zur Rezertifizierung einer Weiterbildungsstätte. Ich bin immer sehr neugierig, wie die visitierten Frauenkliniken die Weiterbildung ihrer Facharzt-Anwärter organisieren und welche Kreativität sie in der Führung und Ausbildung der Mitarbeitenden entwickeln. Nicht selten werden unserem Visitationsteam wunderbare Ideen präsentiert.
So wurde uns der «Gebs-Führerschein» vorgestellt. In Form einer Checkliste werden wichtige Themen in der Einführungsphase erarbeitet. Auf der Neun-Punkte-Liste zur Geburt müssen im Selbststudium etwa die Richtlinien zur physiologischen Geburt, zum vorzeitigen Blasensprung, zur Terminüberschreitung und zur Zwillingsgeburt gelesen werden. Das «erledigt-Visum» erhält die Assistenzärztin, wenn die Inhalte mit der Oberärztin besprochen worden sind. Und so geht es weiter mit neun peripartalen Komplikationen, fünf Problemen in der Schwangerschaft und sieben Wochenbett-Themen. Die «Frischlinge» müssen möglichst schnell dienstfähig gemacht werden. Eine exponentielle Wissensvermehrung ist gerade zu Beginn einer ärztlichen Karriere erwünscht und Haftpflichtfälle gilt es, möglichst zu verhindern. Die Klinik muss die permanente Schulung von Krisensituationen, wie zum Beispiel der Schulterdystokie ausweisen können.
Bei unseren Klinikvisitationen freue ich mich immer am meisten, wenn ich eine umfassende Begeisterung für die Vielfältigkeit unseres Berufes, die qualitativ hochstehende Patientenbetreuung und die fundierte Aus- und Weiterbildung unseres Nachwuchses feststellen darf. Wenn es dann noch gelingt, dass das ganze Team dahintersteht und dies so sichtbar ist, wie ich das kürzlich erlebt habe, dann fördert das meine Zuversicht in das zukünftige Wohlergehen unseres Faches.
Das Management postoperativer Komplikationen nach urogynäkologischen Operationen stellt eine bedeutende Herausforderung dar, da Komplikationen die funktionellen Ergebnisse und die Lebensqualität der Patientinnen erheblich beeinträchtigen können. Dieser Artikel fokussiert sich insbesondere auf Komplikationen nach der Behandlung der Belastungsurininkontinenz sowie nach Deszensusoperationen. Trotz hoher Heilungsraten sind Organverletzungen, Miktionsstörungen, Banderosionen und Netzkomplikationen häufige Herausforderungen. Eine frühzeitige Diagnostik und ein individualisiertes Management sind essenziell. Sowohl konservative als auch chirurgische Therapieansätze werden erläutert, zudem wird die Bedeutung einer multidisziplinären Betreuung bei komplexen Fällen betont.
The management of postoperative complications following urogynecological procedures represents a considerable challenge, as such complications can significantly impair patients’ functional outcomes and quality of life. This article specifically addresses complications arising from the treatment of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgeries. Despite high success rates, organ injuries, voiding dysfunction, tape erosions and mesh-related complications remain prevalent concerns. Early diagnosis and individualized management strategies are paramount. Both conservative and surgical treatment modalities are discussed, alongside the critical role of multidisciplinary care in the management of complex cases. Keywords: Belastungsurininkontinenz, Genitaldeszensus, Komplikationen, Erosion, Dyspareunie
Inkontinenz – Eingriffe
Zu den etablierten chirurgischen Verfahren zur Behandlung der Belastungsharninkontinenz bei Frauen zählen Suburethralschlingen (retropubisch – TVT-exact und transobturatorisch – TVT-O), die Injektion von Bulking Agents sowie die Kolposuspension (z. B. nach Burch oder MMK). Letztere wird in der Schweiz heutzutage jedoch nur noch selten angewendet, da das TVT – bei vergleichbaren Kontinenzraten – mit einer geringeren Inzidenz von Harnretention sowie Entero- und Rektozelen verbunden ist. Zudem erfolgt die TVT-Einlage minimal-invasiv und meist in Lokalanästhesie. Suburethralschlingen gelten somit mit Heilungsraten von bis zu 97 % über einen Beobachtungszeitraum von 5 bis 10 Jahren als sehr effektiv und stellen in Ländern, in denen der Einsatz von Netzmaterial zugelassen ist – darunter auch die Schweiz – den Goldstandard in der Therapie der Belastungsharninkontinenz dar. Vor diesem Hintergrund liegt der Fokus dieses Artikels auf den mit der TVT-Band-Einlage assoziierten Komplikationen.
Komplikationen nach TVT-Einlage lassen sich wie folgt klassifizieren:
• Intraoperativ: Verletzungen der Blase, Urethra, Vagina, innerer Organe oder Blutgefässe (1).
• Früh postoperativ: Blutungen/Hämatome, Miktionsstörungen (einschliesslich Harnverhalt), Schmerzen sowie Infektionen.
• Spät postoperativ: chronische Miktionsstörungen, de-novo Urge-Inkontinenz (OAB), chronische Schmerzen, Dyspareunie sowie Erosionen des Bandmaterials in Vagina, Blase oder Harnröhre (2, 3).
Die Gesamtkomplikationsraten sind gering, spezifische Risiken variieren jedoch je nach Verfahren. So zeigte sich bei der retropubischen Schlinge mit zunehmender Verbreitung der Technik eine Zunahme der Komplikationen aufgrund der Passage der Nadel durch das kleine Becken, allen voran Blasenperforationen in etwa 3 % der Fälle (1, 2). Allerdings variiert die Komplikationsrate von Operateur zu Operateur und ist seltener bei Chirurgen mit einer Mindesteinlagezahl von 40 Schlingenoperationen pro Jahr (4). Zur Vermeidung von Blasenverletzungen wurde der transobturatorische Zugang entwickelt, der – ähnlich wie das TVT – eine midurethrale Stabilisierung bezweckt. Hier zeigte sich jedoch eine erhöhte Rate an Banderosionen in den lateralen Sulci, bedingt durch den operativen Zugang, insbesondere bei Frauen mit hohen lateralen vaginalen Sulci. Zudem ist die Machbarkeit einer operativen Revision zu berücksichtigen (Abb. 1 und Abb. 2).
Da sich retropubische und transobturatorische Schlingen hinsichtlich der Kontinenz praktisch nicht unterscheiden, ist das Augenmerk auf die Komplikationen zu richten. Stehen beim TVT die perioperativen Komplikationen im Vordergrund, so sind beim transobturatorischen Zugang die mittel- und langfristigen Beschwerden, wie Dyspareunie wegen lateraler Banderosionen, relevant.
Intraoperative Blasenverletzungen nach retropubischer Bandeinlage lassen sich unkompliziert beheben, sofern sie intraoperativ erkannt werden. Hierfür ist die intraoperative Zystoskopie essenziell. Bei Nachweis einer Blasenperforation sind das Zurückziehen des Bandes und die erneute Einlage im gleichen Eingriff möglich. Da die Blasenverletzung meist nur wenige Millimeter gross ist, genügt in der Regel eine Dauerkathetereinlage bis zum ersten postoperativen Tag.
Bei vermuteter postoperativer Komplikation sind eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung essenziell. Die Perinealsonographie gilt als Goldstandard der Bildgebung zur Diagnostik postoperativer Komplikationen. Besteht der Verdacht auf eine Erosion in Blase oder Harnröhre, sollte eine Zystoskopie durchgeführt werden. In unklaren Fällen kann zusätzlich eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckenbodens zur weiteren Abklärung eingesetzt werden. Ein präzises Verständnis des ursprünglichen Eingriffs sowie der Lage des Bandes ist entscheidend für die Therapieplanung (3, 4) (Abb. 3 und Abb. 4).
Eine innovative Behandlungsoption für eine nicht erkannte intravesikale TVT-Banderosion stellt der minimalinvasive kombinierte transurethrale und suprapubische Zugang dar. Hierbei werden zwei 3 mm Trokare suprapubisch in die gefüllte Blase eingeführt, um das Band unter Spannung zu halten, während die Resektion des Bands transurethral mittels Zystoskop erfolgt (5) (Abb. 5 und Abb. 6).
Sollte eine Miktionsstörung bzw. Harnverhalt postoperativ vorliegen, so erfolgt die Erstbehandlung in der Regel mittels intermittierendem Selbstkatheterismus (ISC). Alternativ kann zur Durchführung eines Blasentrainings ein suprapubischer Katheter gelegt werden. Führt diese konservative Massnahme nicht zum Erfolg, wird eine Mobilisierung der Schlinge bevorzugt, da sie den Harnverhalt bei gleichzeitig geringerem Risiko eines Rezidivs der Belastungsharninkontinenz beheben kann. Eine Mobilisierung ist jedoch nur innerhalb der ersten sieben Tage nach Implantation möglich.
Die Bandspaltung bleibt therapieresistenten Fällen vorbehalten, ist jedoch mit einem erheblichen Rezidivrisiko der Belastungsharninkontinenz von bis zu 80 % verbunden (6, 7). Schmerzen und Dyspareunie bessern sich nur bei etwa 50 % der Patientinnen vollständig, ein erheblicher Anteil berichtet weiterhin über persistierende oder neu aufgetretene Schmerzen bzw. sexuelle Funktionsstörungen (7, 8, 9).
Autologe Faszienschlingen (AFS) werden zunehmend als alternative Behandlungsmethode nach Entfernung von Netzmaterial eingesetzt. Bei Patientinnen mit vorangegangenen Netzkomplikationen liegen die subjektiven und objektiven Heilungsraten zwischen 67 % und 91 %, mit einer nachgewiesenen Haltbarkeit von bis zu 17 Jahren. Durch den Verzicht auf synthetisches Material vermeiden AFS netzspezifische Komplikationen wie Erosionen und chronische Schmerzen (10). Auch offene oder laparoskopische Kolposuspensionsverfahren Modus Marshall-Marchetti-Krantz oder Burch werden durchgeführt, um die Rezidivinkontinenz nach Bandentfernung zu beheben (11).
Für Patientinnen, die weitere operative Eingriffe vermeiden möchten, können Bulking Agents in Betracht gezogen werden. Die kombinierten Heilungs- und Verbesserungsraten liegen zwischen 75 und 85 %, allerdings sind die Versagens- und Reoperationsraten mit 25 bis 32 % hoch, und häufig sind wiederholte Injektionen erforderlich (12). Die Langzeiteffektivität ist im Vergleich zu autologen Faszienschlingen oder synthetischem Netzmaterial geringer. Dennoch bieten Bulking Agents ein günstiges Sicherheitsprofil und vermeiden Komplikationen, die mit Fremdmaterial assoziiert sind (12).
Bei de-novo Urge-Inkontinenz stellt die Verhaltenstherapie, bestehend aus Blasen- und Beckenbodentraining, die Therapie der ersten Wahl dar. Führt diese nicht zu einer Besserung, können neuromodulative Verfahren wie tibiale Nervenstimulation oder sakrale Neuromodulation sowie medikamentöse Therapien mit Anticholinergika, Mirabegron oder Botulinumtoxin in Erwägung gezogen werden. Immer vorausgesetzt, dass die Diagnostik eine normale midurethrale Bandlage und Restharnfreiheit ergeben hat.
Deszensus – Eingriffe
Die häufigsten Komplikationen nach einer Operation zur Behebung eines Genitaldeszensus bei Frauen sind postoperative Infektionen, Blutungen oder Hämatome, Harnwegsinfektionen, Schmerzen (einschliesslich Beckenschmerzen und Dyspareunie), Miktionsstörungen sowie netzbedingte Komplikationen (falls ein Netz verwendet wird). Die häufigste einzelne Komplikation ist die Harnwegsinfektion, insbesondere nach vaginalen Eingriffen, mit Raten von bis zu 15 % in einigen Kohorten (6). Blutungen oder Hämatome treten in etwa 2–3 % der Fälle auf. Auch Schmerzen und Dyspareunie sind häufig, wobei schwere Dyspareunie je nach Operationstechnik und Einsatz von Netzmaterial in 3–13 % der Fälle berichtet wird. Netzbedingte Komplikationen wie Erosion oder Exposition treten in bis zu 12 % der Fälle auf und erfordern in manchen Fällen einen chirurgischen Eingriff (13, 14). Organverletzungen (Blase, Darm, Harnleiter) sind zwar selten, kommen jedoch häufiger bei netzunterstützten oder abdominalen Verfahren vor. Ein Rezidiv des Prolapses, das eine erneute Operation erforderlich macht, tritt je nach angewendeter Technik bei 1–7 % der Frauen auf. Die Gesamtinzidenz schwerwiegender Komplikationen (Clavien-Dindo-Grad III oder höher) ist niedrig und liegt typischerweise unter 5 % in grossen Kohorten- und Registerstudien.
Patientengruppen mit einem höheren Risiko für schwere postoperative Komplikationen sind insbesondere ältere Frauen. Auch Patientinnen mit relevanten Begleiterkrankungen (wie Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Vorhofflimmern), eingeschränktem funktionellen Status und mehreren vorangegangenen abdominalen Operationen weisen ein erhöhtes Risiko auf.
Intraoperative Komplikationen
Relevante intraoperative Blutungen (> 300 ml) werden in der Literatur mit etwa 1 % angegeben (13). Arterielle Blutungen können in der Regel koaguliert werden. Venöse Blutungen lassen sich oft besser durch Umstechung beheben. Bei stärkeren Sickerblutungen im paravesikalem bzw. pararektalem Raum können blutstillende Gazen eingesetzt oder die Einlage einer Drainage in Erwägung gezogen werden (14).
Verletzungen von Hohlorganen (Harnblase oder Rektum) treten bei netzunterstützten Verfahren häufiger auf (15) und sollen zweischichtig übernäht werden. Während eine Netzimplantation bei intraoperativen Blasenverletzungen als unkritisch angesehen wird, sollte die Netzeinlage bei Darmverletzungen aus forensischer Sicht vermieden werden.
Direkt postoperative Komplikationen
Harnblasen- und Darmentleerungsstörungen können auch im postoperativen Verlauf nach Deszensuskorrekturen auftreten. Eine transurethrale Blasenkatheterisierung wird sowohl bei laparoskopischen als auch vaginalen Operationsverfahren für die ersten 24 Stunden postoperativ empfohlen, insbesondere bei Anwendung von Scheidentamponaden. Die Messung des Restharns nach Entfernung des Dauerkatheters ermöglicht eine frühzeitige Diagnostik von Blasenentleerungsstörungen. Analog zum Management nach Inkontinenzoperationen kann in diesem Kontext ein intermittierender Selbstkatheterismus oder eine suprapubische Blasenentleerung initiiert werden (3, 4). Zusätzlich können Cholinergika zur Tonisierung des Detrusormuskels eingesetzt werden.
Bis zu 17 % der Patientinnen nach Sakrokolpopexie leiden unter obstipationsassoziierten Beschwerden, die bis zu drei Monate postoperativ persistieren können. Eine postoperative Unterstützung der Darmmotilität ist in diesen Fällen dringend zu empfehlen. Darüber hinaus sollte intraoperativ auf die Schonung der Fasern des Plexus hypogastricus geachtet werden. (nerve-sparing bzw. nerve-respecting surgery).
Nachblutungen und Hämatome treten selten auf und können meistens konservativ behandelt werden, insbesondere bei einer Hämatomgrösse < 5 cm, sofern die klinische Symptomatik dies zulässt. Bei der laparoskopischen Sakrokolpopexie werden Hämatome meist durch die Peritonealisierung eingeschlossen, während sie bei vaginalen Eingriffen durch die endopelvine Faszie umschlossen werden. Daher sind Resorptionszeiten von bis zu 8 Wochen nicht ungewöhnlich (13, 14).
Späte postoperative Komplikationen
Nach wie vor ungelöst sind Defektheilungen, welche je nach Netztyp und Operationsmethode in etwa 12 % der Fälle auftreten, wobei Netzexpositionen oder -erosionen mit Raten von bis zu 10 % und Reoperationsraten von circa 2–3 % in tertiären Zentren beschrieben werden (15, 16, 17). Diese Komplikationen führen häufig zu Becken- oder Dammschmerzen, Dyspareunie, Miktionsstörungen oder Infektionen (16, 17, 18). Transvaginale Netze sind dabei mit höheren Raten vaginaler Erosionen und Schmerzen verbunden als netzgestützte Sakrokolpopexien (17, 18). Die niedrige Erosionsrate bei der laparoskopischen bzw. roboter-assistierten Sakrokolpopexie ist darauf zurückzuführen, dass die Netzeinlage meist mit einer subtotalen (suprazervikalen) Hysterektomie kombiniert wird, womit die Vaginalhaut intakt bleibt.
Bei Verdacht auf eine Netzerosion ist eine ausführliche Anamnese essenziell, die den ursprünglichen Eingriff, die Symptome sowie die Ziele der Patientin berücksichtigt (19, 20). Die klinische Untersuchung sollte eine Spekulum- und bimanuelle Untersuchung sowie eine Beckenbodensonographie zur Beurteilung von Lage und Ausdehnung des Netzes umfassen. Ergänzende diagnostische Verfahren wie Zystoskopie, Proktoskopie, Koloskopie oder MRT sind angezeigt, wenn der Verdacht auf Netzerosion in Blase oder Darm besteht oder die Symptomatik unklar ist (19, 20). (Abb. 7 und Abb. 8)
Das Management von Netzkomplikationen sollte individualisiert erfolgen und kann konservative Massnahmen wie Beobachtung, Physiotherapie und medikamentöse Therapie sowie chirurgische Interventionen umfassen (20). Asymptomatische vaginale Netzexpositionen können in der Regel abwartend behandelt werden. Bei kleinen, symptomatischen vaginalen Expositionen kann eine lokale Behandlung mit vaginalem Östrogen die Schleimhautheilung fördern; die empfohlene Dosierung beträgt typischerweise 0.5 g vaginal, zwei- bis dreimal pro Woche (20).
Ein chirurgischer Eingriff ist bei symptomatischen oder ausgedehnten Erosionen, Schmerzen, Infektionen oder Netzkontrakturen indiziert (17, 21). Je nach Symptomschwere, Netzlokalisation und Rezidivrisiko kommen partielle oder vollständige Netzentfernungen in Betracht. Während partielle Entfernungen bei lokal begrenzten Erosionen ausreichen können, ist eine vollständige Entfernung bei therapierefraktären Beschwerden oder ausgedehnten Komplikationen erforderlich (16, 21). Die Symptomlinderung ist in beiden Fällen hoch, jedoch zeigen sich nach vollständiger Entfernung höhere Rezidivraten eines Beckenorganprolapses (29–31 %) im Vergleich zur partiellen Entfernung (5–15 %) (21).
Es fehlen belastbare, langfristige Vergleichsdaten zur partiellen versus vollständigen Entfernung, und die Ergebnisse hinsichtlich Schmerz, sexueller Funktion und Prolapsrezidiv bleiben unvorhersehbar (6). Eine individualisierte Beratung ist essenziell, wobei der Ausgleich zwischen Symptomlinderung und Rezidivrisiko im Vordergrund stehen sollte. Für komplexe Fälle wird eine Überweisung an erfahrene Zentren empfohlen (6, 16, 21).
Rekto- und vesikovaginale Fisteln nach Deszensus-Chirurgie werden in der Literatur nur kasuistisch beschrieben und können in der Regel einseitig operativ, teilweise mittels Martius-Plastik, korrigiert werden (24).
Postoperative Schmerzen und de-novo-Dyspareunie nach Netzeingriffen stellen komplexe klinische Herausforderungen dar und können in manchen Fällen trotz vollständiger Netzentfernung persistieren (18, 20, 22). Ein multidisziplinäres Therapiemanagement wird dringend empfohlen und sollte idealerweise physikalische Massnahmen wie Beckenbodenphysiotherapie, interventionelle Schmerztherapie mittels Triggerpunkttherapie sowie eine individuell angepasste medikamentöse Schmerztherapie umfassen (20). Hierzu zählen auch gezielte Lokalanästhetika-Infiltrationen zur gezielten Schmerzreduktion. Obwohl eine chirurgische Entfernung des implantierten Materials eine Besserung der Schmerzen und der Dyspareunie bewirken kann, sind die klini
schen Ergebnisse heterogen, und eine vollständige Remission der Beschwerden wird häufig nicht erreicht (22). Patientinnen mit isolierter Netzexposition zeigen bessere Outcomes als solche mit Schmerzen als Hauptindikation für die Netzentfernung (23).
Ein Prolapsrezidiv kann eine Reoperation erforderlich machen, wobei frühere Beckenbodenoperationen zu den Risikofaktoren für peri- und postoperative Komplikationen zählen. Rekonstruktionen mit körpereigenem Gewebe gehen mit geringeren schweren Komplikationen, jedoch höheren Rezidivraten einher, während netzgestützte Verfahren niedrigere Rezidivraten, aber höhere Komplikationsraten aufweisen (15).
Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Zusammenfassend ist zur Vermeidung von Komplikationen eine sorgfältige und individualisierte Auswahl des operativen Eingriffs essenziell, bei der sowohl die anatomischen als auch die funktioÂnellen Besonderheiten der Patientin berücksichtigt werden müssen.
Die Entscheidung für das jeweilige Verfahren sollte auf einer Âausführlichen Abwägung der individuellen Erwartungen, Beschwerden und Lebensqualitätsaspekte der betroffenen Frauen basieren. ÂHierfür ist ein differenziertes Verständnis der jeweiligen Operationsmethoden und deren kurz- sowie langfristigen Ergebnisse unerlässlich.
Zudem setzt eine optimale Patientenversorgung die Beherrschung verschiedener Operationstechniken sowie die Fähigkeit voraus,
diese situationsgerecht anzuwenden, um bestmögliche funktionelle Resultate bei minimalen Komplikationsraten zu erzielen.
1. Urinary Incontinence in Women: A Review. Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. JAMA. 2017;318(16):1592-1604. doi:10.1001/jama.2017.12137.
2. Stress Incontinence in Women. Wu JM. The New England Journal of Medicine. 2021;384(25):2428-2436. doi:10.1056/NEJMcp1914037.
3. Management of Complications of Prosthetic Mid-Urethral Tape Surgery for Stress Urinary Incontinence in Women. Stivalet-Schoentgen N, Perrouin Verbe MA, Campagne-Loiseau S, et al. Urology. 2024;194:43-51. doi:10.1016/j.urology.2024.08.064.
4. Committee Opinion No. 694: Management of Mesh and Graft Complications in Gynecologic Surgery. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(4):e102-e108. doi:10.1097/AOG.0000000000002022.
5. A novel combined transurethral and suprapubic approach for excision of mesh at the bladder neck. Schaer GN et al. International Urogynecology Journal (2020) 31:663–665. doi:10.1007/s00192-019-04110-9
6. Management of Mesh Complications Following Surgery for Stress Urinary Incontinence or Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Carter P, Fou L, Whiter F, et al. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2020;127(1):28-35. doi:10.1111/1471-0528.15958.
7. Efficacy of Surgical Revision of Mesh Complications in Prolapse and Urinary Incontinence Surgery. Kowalik CR, Lakeman MME, Zwolsman SE, Roovers JWR. International Urogynecology Journal. 2021;32(8):2257-2264. doi:10.1007/s00192-020-04543-7.
8. Long-Term Outcomes and Complications of Trans-Vaginal Mesh Removal: A 14-Year Experience. Souders CP, Miranda AF, Sahor F, et al. Urology. 2022;169:70-75. doi:10.1016/j.urology.2022.07.039.
9. Incontinence Rates After Midurethral Sling Revision For vaginal exposure or pain.Jambusaria LH, Heft J, Reynolds WS, Dmochowski R, Biller DH.American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;215(6):764.e1-764.e5. doi:10.1016/j.ajog.2016.07.031.
10. Autologous Fascial Slings for Stress Urinary Incontinence: A 17-Year Follow-Up of a Randomised Controlled Study. Nair DB, Khan Z, Mishra T, et al. International Urogynecology Journal. 2024;35(3):649-659. doi:10.1007/s00192-023-05702-2.
11. Interventions for treating recurrent stress urinary incontinence after failed minimally invasive synthetic midurethral tape surgery in women. .Bakali E. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 4;9(9):CD009407. doi: 10.1002/14651858.CD009407.pub3.
12. Urethral Bulking Agents for the Treatment of Recurrent Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis. Braga A, Caccia G, Papadia A, et al. Maturitas. 2022;163:28-37. doi:10.1016/j.maturitas.2022.05.007.
13. Complications of Pelvic Organ Prolapse Surgery in the 2015 Finnish Pelvic Organ Prolapse Surgery Survey Study. Wihersaari O, Karjalainen P, Tolppanen AM, et al. Obstetrics and Gynecology. 2020;136(6):1135-1144. doi:10.1097/AOG.0000000000004159
14. Complications and Reoperation After Pelvic Organ Prolapse, Impact of Hysterectomy, Surgical Approach and Surgeon Experience. Mairesse S, Chazard E, Giraudet G, Cosson M, Bartolo S.International Urogynecology Journal. 2020;31(9):1755-1761. doi:10.1007/s00192-019-04210-6.
15. Serious Complications and Recurrences After Pelvic Organ Prolapse Surgery for 2309 Women in the VIGI-MESH Registry. Fritel X, de Tayrac R, de Keizer J, et al. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2022;129(4):656-663. doi:10.1111/1471-0528.16892.
16. Management of Mesh Complications After SUI and POP Repair: Review and Analysis of the Current Literature. Barski D, Deng DY. BioMed Research International. 2015;2015:831285. doi:10.1155/2015/831285.
17. Reoperations for Mesh-Related Complications After Pelvic Organ Prolapse Repair: 8-Year Experience at a Tertiary Referral Center. Warembourg S, Labaki M, de Tayrac R, Costa P, Fatton B. International Urogynecology Journal. 2017;28(8):1139-1151. doi:10.1007/s00192-016-3256-5.
18. How Common Are Complications Following Polypropylene Mesh, Biological Xenograft and Native Tissue Surgery for Pelvic Organ Prolapse? A Secondary Analysis From the PROSPECT Trial. Reid FM, Elders A, Breeman S, Freeman RM. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2021;128(13):2180-2189. doi:10.1111/1471-0528.16897.
19. Committee Opinion No. 694: Management of Mesh and Graft Complications in Gynecologic Surgery. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(4):e102-e108. doi:10.1097/AOG.0000000000002022.
20. Management of Mesh and Graft Complications in Gynecologic Surgery. American College of Obstetricians and Gynecologists (2025)
21. Surgical Management of Mesh-Related Complications After Prior Pelvic Floor Reconstructive Surgery With Mesh. Tijdink MM, Vierhout ME, Heesakkers JP, Withagen MI. International Urogynecology Journal. 2011;22(11):1395-404. doi:10.1007/s00192-011-1476-2.
22. Symptom Resolution After Operative Management of Complications From Transvaginal Mesh. Crosby EC, Abernethy M, Berger MB, et al. Obstetrics and Gynecology. 2014;123(1):134-139. doi:10.1097/AOG.0000000000000042.
23. Symptomatic Improvement After Mesh Removal: A Prospective Longitudinal Study of Women With Urogynaecological Mesh Complications. Pace N, Artsen A, Baranski L, et al. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2021;128(12):2034-2043. doi:10.1111/1471-0528.16778.
24. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. Diseases of the Colon and Rectum. 2022;65(8):964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473.
Als früher Schwangerschaftsverlust wird eine nicht lebensfähige Schwangerschaft mit einem leeren Fruchtsack oder einem Fruchtsack mit Embryo ohne Herzaktion in den ersten 12 Schwangerschaftswochen mit Lokalisation innerhalb oder ausserhalb des Uterus definiert. Dazu gehört auch die Extrauteringravidität. Die Inzidenz eines Abortes liegt bei 10–15% aller klinisch erkannten Schwangerschaften (1–4). Mit unserem Artikel wollen wir die wichtigsten Aspekte der aktuellen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise sowie die psychischen Folgen gemäss der neuen S2k-Leitlinie zum Schwangerschaftsverlust im 1. Trimenon beleuchten (1–4).
Early pregnancy loss is defined as a non-viable pregnancy with an empty gestational sac or a gestational sac containing an embryo without cardiac activity in the first 12 weeks of pregnancy, located inside or outside the uterus. This also includes ectopic pregnancy. The incidence is 10–15% of all clinically diagnosed pregnancies (1–4). With our article, we aim to highlight the most important aspects of current diagnostic and therapeutic procedures, as well as the psychological consequences, according to the new S2k guideline on pregnancy loss in the first trimester (1–4). Keywords: Früher Schwangerschaftsverlust, Abort, gestörte Frühgravidität, EUG
Einleitung
Ein Schwangerschaftsverlust ist häufig. Ungefähr 80% aller Aborte treten im ersten Trimenon auf. Der Abort tritt zumeist unerwartet auf und kann psychisch sehr belastend sein (1–4).
Abortformen und Epidemiologie
Es werden verschiedene Abortformen unterschieden (Frühstabort, Abortus imminens, Abortus incipiens, Abortus incompletus, septischer Abort, missed abortion), wobei auch die ektope Schwangerschaft zu den gestörten Frühschwangerschaften zählt. Risikofaktoren für Aborte sind mütterliches Alter sowie die Anzahl vorausgegangener Fehlgeburten (5). Zu den häufigsten Ursachen gehören Chromosomenanomalien, Uterusanomalien, ein tiefer Progesteronspiegel, mütterliche Erkrankungen sowie Infektionen oder Umwelt- und Lebensstilfaktoren (6, 7). Sexuell übertragbare Erkrankungen, die Anwendung assistierter Reproduktionstechnologien und das Rauchen werden mit einem erhöhten Risiko für eine Eileiterschwangerschaft gesehen (8, 9).
Diagnostik
Bei V.a. einer gestörten Frühschwangerschaft (Unterbauchschmerzen, vaginalen Blutungen) gilt es die Allgemein-Anamnese mit speziellem Augenmerk auf Zyklusunregelmässigkeiten, STD und Voroperationen zu erheben. Neben der gynäkologischen Spekulumuntersuchung kommt der Transvaginalsonographie eine überragende Bedeutung bei der Diagnostik und Therapiekontrolle zu. Eine intrauterine Schwangerschaft sollte ab einem b-HCG Wert von 1500 IU/l darstellbar sein. Eine Blutgruppenbestimmung, ein Hämatogramm und das Infektlabor sind bei starken Blutungen oder Infektzeichen indiziert. Bei unklarer Schwangerschaftslokalisation (Pregnancy of unknown location – PUL) ist eine serielle, quantitative ß-hCG-Kontrolle hilfreich. Ein Anstieg der ß-hCG-Konzentration um mindestens 53 % nach zwei Tagen wurde bei 99 % der Frauen festgestellt, die im Verlauf eine lebensfähige, intrauterine Schwangerschaft hatten (10). 21 % der ektopen Schwangerschaften wiesen ebenfalls einen adäquaten ß-hCG-Anstieg auf (11).
Zur Vorhersage des Schwangerschaftsverlaufs wurden verschiedene Modelle entwickelt, basierend auf der hCG-Ratio (M1), den mittleren (0/48h) Serum–Progesteronwerten (logProg) (M2) bzw. hCG-Ratio, logProg und Alter zusammen (M3). Den besten Vorhersagewert birgt das M6-Modell, entwickelt durch das Imperial College London und KU Leuven, das anhand von Progesteron- und b-hCG-Werten in ein bis zwei Schritten die Schwangerschaft in risikoarm und risikoreich einteilt (12, 13). Details zum Modell findet man unter: https://tinyurl.com/mw2awm43
Ebenfalls hilfreich sind die Entscheidungskriterien gemäss der ACOG (2, 14). Eine Scheitel-Steiss-Länge von ≥ 7 mm ohne Herzaktion oder ein Gestationssack von ≥ 25 mm ohne Embryo sind ebenfalls beweisend für eine gestörte Frühschwangerschaft (z.B. Windmole).
Therapieoptionen und Beratung
Nach der Diagnosestellung einer gestörten Frühgravidität werden die Therapieoptionen (abwartendes, medikamentöses und operatives Vorgehen), deren Vor- und Nachteile sowie die Risiken und Komplikationen im Sinne eines Shared decision making mit der Patientin besprochen (Tab. 1).
Abwartendes versus medikamentöses Vorgehen zeigen in randomisierten Studien vergleichbare Erfolge bis zu 80 % (15, 16). Das operative Vorgehen führt am schnellsten zur Uterusentleerung, bei 11 % der konservativ behandelten Frauen kann dies bis zu 6 Wochen dauern (1, 2).
Beim medikamentösen Vorgehen steigert die Kombination aus Mifepriston (200 mg) und Misoprostol (800 µg vaginal) die Erfolgsrate auf 83,8 % gegenüber 67,1 % mit Misoprostol allein. Zudem wird eine niedrigere Rate operativer Eingriffe benötigt (17). Dabei ist die vaginale Applikation wegen geringerer Nebenwirkungen zu bevorzugen (18). Eine sonographische Kontrolle nach 7–14 Tagen wird empfohlen. Liegt das Endometrium > 30 mm, kann Misoprostol erneut verabreicht werden; die Erfolgsrate liegt dann bei über 98 % (19).
Eine primär operative Therapie wird empfohlen bei Wunsch der Patientin, kreislaufrelevanter oder anämisierender Blutung, Gerinnungsstörungen, Kontraindikation gegenüber Mifepriston/Misoprostol, septischem Abort, Trophoblasterkrankung oder heterotoper Schwangerschaft. Nur 4 % benötigen einen Wiederholungseingriff (20). Die Saugcurettage ist dabei schonender als die Kürettage und reduziert das Perforationsrisiko (21, 22). Ein vorgängiges Zervixpriming mit Misoprostol reduziert Zervixverletzungen (23). Eine Antibiotikagabe ist nur bei septischem Abort indiziert und ist möglichst 12–24 Stunden präoperativ zu starten (24).
Komplikationen (uterine Perforation, intrauterine Adhäsionen, Verletzungen des Gebärmutterhalses, Infektionen, Asherman-Fritsch-Syndrom) oder anästhesiologische Risiken sind sehr selten (25, 26). Nachteile des exspektativen Vorgehens sind ein erhöhtes Blutungsrisiko (27, 28). Das Risiko für eine Infektion ist für alle Vorgehen vergleichbar, zwischen 1–3 % (27). Die Abort- und Frühgeburtsrate zukünftiger Schwangerschaften scheint unabhängig vom Therapieverfahren erhöht zu sein (29).
Für eine Ursachenklärung wird die histopathologische Untersuchung des Abortmaterials empfohlen. Dies kann für die Beratung bei offenem Kinderwunsch und zur psychologischen Aufarbeitung des Verlustes hilfreich sein.
Anti-D-Prophylaxe
Das Risiko einer Rhesus-Sensibilisierung vor der 10. Schwangerschaftswoche ist höchstwahrscheinlich äusserst gering, die Folgen für die Folgeschwangerschaft können jedoch erheblich sein (30). Gemäss den NICE-Richtlinien soll eine Anti-D-Prophylaxe nur im Falle eines Aborts nach der 9+0. Schwangerschaftswoche verabreicht werden (31). Unabhängig vom Schwangerschaftsalter sollen im Falle eines abwartenden Vorgehens, einer Abortcurettage oder einer ektopen Schwangerschaft eine Anti-D-Prophylaxe erfolgen.
Verhaltensempfehlungen für die Patientin
Patientinnen sollen über den variablen Verlauf von Blutungen und Schmerzen sowie über die Möglichkeit einer analgetischen und antiemetischen Therapie aufgeklärt werden. Eine Wiedervorstellung bei übelriechendem Ausfluss, Unterbauchschmerzen, Fieber > 38°C oder allgemeinem Krankheitsgefühl ist indiziert.
Hygieneartikel wie Binden, Menstruationstassen, Tampons u.a. können verwendet werden. Entgegen früheren Empfehlungen muss aufgrund fehlender Evidenz auf Geschlechtsverkehr, körperliche Anstrengung oder Sport nicht verzichtet werden.
Die Ovulation tritt in Einzelfällen schon 8 bis 10 Tage und bei 90 % der Frauen innerhalb eines Monats nach dem Abortgeschehen ein (32). Patientinnen ohne Kinderwunsch können nach dem bestätigten Abgang der Frühschwangerschaft mit der medikamentösen Antikonzeption beginnen. Entgegen früheren Empfehlungen kann die Patientin eine weitere Schwangerschaft unmittelbar anstreben (33, 34).
Psychische Aspekte
Ein früher Schwangerschaftsverlust kann für viele Patientinnen und deren Partner eine Belastung darstellen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Fehlgeburten und psychischen Symptomen wie Trauer, depressiven Symptomen, Angst und posttraumatischen Belastungsreaktionen (35, 36). Mit zunehmendem zeitlichem Abstand nehmen die Symptome in der Regel ab (35). Zusätzliche Risikofaktoren für schwere psychische Belastung sind rezidivierende Aborte, junges Alter, psychiatrische Vorerkrankungen, Beziehungsprobleme, belastende soziale Umstände oder niedriger sozioökonomischer Status (36–38).
Die Mitteilung der Diagnose kann als traumatisch erlebt werden. Das medizinische Personal sollte eine empathische, sensible und situationsangepasste Kommunikation wählen und die Partnerperson miteinbeziehen.
Auf die psychische Befindlichkeit sollte in jeder Kontrolle eingegangen werden und entsprechend auf die Möglichkeit einer psychologischen Unterstützung hingewiesen werden.
Die Autorinnen haben keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Frühe Schwangerschaftsverluste sind häufig. Die Inzidenz liegt bei 10–15%
Das M6-Modell zeigt die beste Vorhersage des Schwangerschaftsverlaufs bei PUL, Windei, Blasenmole, Termindiskrepanz und EUG.
Therapeutisch stehen konservative, medikamentöse und chirurgische Verfahren zur Verfügung.
Eine Rhesusprophylaxe wird ab der 10. Schwangerschaftswoche sowie im Falle eines abwartenden Vorgehens, einer Abortcurettage oder einer ektopen Schwangerschaft empfohlen.
Eine Folgeschwangerschaft kann nach einem Abort sogleich geplant werden und erhöht das Risiko von perinatalen Komplikationen nicht.
1. Early pregnancy loss in the 1st trimester. Guideline oft he DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWFM Registry No.015/075, August 2024).
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol 2018; 132(5):e197-e207.
3. Musik T, Grimm J, Juhasz-Böss I, Bäz E. Treatment Options After a Diagnosis of Early Miscarriage : Expectant, Medical, and Surgical. Dtsch Arztebl Int 2021 ; 118(46) :789-94.
4. Quenby S, et al. Miscarriage matters : the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet 2021 ; 397(10285) :1658-67.
5. Magnus MC, et al. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage : pospective register based study. BMJ 2019 ; 364 :1869.
6. Zhao Y, et al. Progestogens in women with threatened miscarriage: an updated meta-analysis of randomised trials. Arch Gynecol Obstet 2021; 303(1):27-36.
7. Alijotas-Reig J, et al. Current concepts and new trends in the diagnosis and management of recurrent miscarriage. Obstet Gynecol Surv 2013 ; 68(6) :445-66.
8. Condous G. Ectopic prenancy – risk factors and diagnosis. Aust Fam Physician 2006 ; 35(11) :854-7.
9. Marion LL, et al. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol 55(2): 376-386.
10. Barnhart KT, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy : HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004 ; 104(1) :50-5.
11. Barnhart KT, et al. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009 ;361(4) :379-87.
12. Van Calster B, et al. Managing pregnancy of unknown location based on initial serum progesterone and serial serum hCG levels : development and validation of a two-step triage protocol. Ultrasound Obstet Gynecol 2016 ; 48(5) :642-9.
13. Bobdiwala S, et al. Triaging women with pregnancy of unknown location using two-step protocol including M6 model : clinical implementation study. Ultrasound Obstet Gynecol 2020 ; 55(1) :105-14.
14. Doubilet PM, et al. Diagnosis criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel of Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl J Med 2013;369:1443-51.
15. Nielson S, et al. Randomised trial comparing expectant with medical management for first trimester miscarriage. Br J Obstet Gynaecol 1999 ; 106(8) :804-7.
16. Shelley JM, et al. A randomised trial of surgical, medical and expectant management of first trimester spontaneous miscarriage. Aust N Z J Obstet Gynecol 2005; 45(2) :122-7.
17. Schreiber CA, et al. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. N Engl J Med 2018; 378(23):2161-70.
18. Pang MW, et al. Incomplete miscarriage: a randomized controlled trial comparing oral with vaginal misoprostol for medical evacuation. Hum Reprod 2001; 16(11):2283-7.
19. Zhang J, et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane database Syst Rev 2022 ; 5(5) :CD002855.
20. Nanda K, et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 2012(3) :CD003518.
21. Tuncalp O, et al. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2010(9):CD001993.
22. Yonke N, et al. First-trimster surgical abortion technique. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40(4):647-70.
23. Kapp N, et al. Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2010 ; (2) :CD007207.
24. Sajadi-Ernazarova KR, et al. Statpearls: Abortion Complications. Treasure Island (FL), 2024.
25. Kim C, et al. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1(1):CD007223.
26. Gilman Barber AR, et al. Curettage and Asherman’s syndrome-lessons to (re-) learn? J Obstet Gyaecol Can 2014; 36(11):997-1001.
27. Luise C, et al. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage : observational study. BMJ 2002 ; 324(7342) :873-5.
28. Erez O, et al. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy: insights in pathophysiology, diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2015 ; 213(4) :452-63.
29. Brittain JJ, et al. Spontaneous or induced abortion is a risk factor for cervical dysfunction in pregnant women : a Systematic Review and Meta-analysis. Reprod Sci 2023 ; 30(7) :2025-39.
30. Chan MC, et al. Rhesus isoimmunisation in unsensitised RhD –negative individuals seeking abortion at less than 12 weeks‘ gestation: a systematic review. BMJ Sex Reprod Health 2022; 48(3):163–8. doi: 10.1136/bmjsrh-2021-201225.
31. Visser GHA, et al. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet 2021; 152(2):144–7. doi: 10.1002/ ijgo.13459
32. Kaunitz AM, et al. Abortions that fail. Obstet Gynecol 1985; 66(4):533–7.
33. Tessema GA, et al. Interpregnancy interval and adverse pregnancy outcomes among pregnancies following miscarriages or induced abortions in Norway (2008 -2016): A cohort study. PLoS Med 2022; 19(11):e1004129. doi: 10.1371/journal.pmed.1004129.
34. Schliep KC, et al. Trying to Conceive After an Early Pregnancy Loss: An Assessment on How Long Couples Should Wait. Obstet Gynecol 2016; 127(2):204–12. doi:10.1097/AOG.0000000000001159.
35. Quenby S, et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet 2021; 397(10285):1658–67. doi:10.1016/S0140-6736(21)00682-6.
36. Farren J, et al. The psychological impact of early pregnancy loss. Hum Reprod Update 2018; 24(6):731–49. doi: 10.1093/humupd/dmy025
37. Nynas J, et al. Depression and Anxiety Following Early Pregnancy Loss: Recommendations for Primary Care Providers. Prim Care Companion CNS Disord 2015; 17(1). doi: 10.4088/PCC.14r01721
38. Farren J, et al. Posttraumatic stress, anxiety and depression following miscarriage or ectopic pregnancy: a prospective cohort study. BMJ Open 2016; 6(11 ):e011864. doi:10.1136/bmjopen-2016-011864.
39. Victoria Timlin, et al. Miscarriage- Management of Miscarriage and Threatened Miscarriage: Trust ref: C30/2013; (4).
40. Gan C, Zou Y, et al. The influence of medical abortion compared with surgical abortion on subsequent pregnancy outcome. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101(3):231–8.
