Der traditionelle ZĆ¼rcher Herzkurs fand in diesem Jahr zum 25. Mal statt. Das von Prof. Franz Wolfgang Amann und Prof. Christian Schmied (HerzGefƤssMedizin Hirslanden, Klinik im Park) zusammengestellte Programm stiess auf grosses Interesse, was sich in einer Rekordbeteiligung widerspiegelte. Aus dem breit gefƤcherten Programm werden in diesem zweiten Teil drei Referate vorgestellt.
LDL-Cholesterin oder Lipoprotein(a) ā worauf kommt es in der Praxis an?
Prof. Stephen Gloekler vom Diagnostischen und Therapeutischen HerzĀzentrum ZĆ¼rich gab zunƤchst einen Ćberblick Ć¼ber die Lipoproteine, deren Metabolismus und GrƶssenverhƤltnisse. Anschliessend erlƤuterte er die Grundlagen der Atherosklerose als chronisch inflammatorischen Prozess, der wesentlich durch Lipide angetrieben wird. Anhand intrakoronarer Bildgebung verdeutlichte er die zentrale Rolle von LDL-Cholesterin als kausalen Faktor der Atherosklerose.
Risikostratifizierung in der klinischen Praxis
FĆ¼r die kardiovaskulƤre Risikostratifizierung stehen im klinischen Alltag verschiedene validierte Instrumente zur VerfĆ¼gung. Bei mutmasslich gesunden Personen im Alter von 20 bis 69 Jahren kann der AGLA-Score eingesetzt werden, wƤhrend fĆ¼r Ƥltere Personen SCORE2 beziehungsweise SCORE2-OP zur Anwendung kommen. FĆ¼r Patienten mit Diabetes ohne manifeste atherosklerotische kardiovaskulƤre Erkrankung und ohne EndorganschƤden steht ein spezifischer SCORE2-Diabetes-Rechner zur VerfĆ¼gung. Diese Instrumente sind allerdings nicht geeignet fĆ¼r Patienten mit bereits manifester koronarer Herzkrankheit, Diabetes mit Organschaden, Niereninsuffizienz oder anderen Hochrisikokonstellationen.
Wer gehƶrt zur Hochrisikogruppe?
Ein sehr hohes kardiovaskulƤres Risiko liegt insbesondere bei Patienten mit dokumentierter atherosklerotischer kardiovaskulƤrer Erkrankung vor, sei diese klinisch manifest oder bildgebend eindeutig nachgewiesen. Dazu zƤhlen unter anderem Patienten mit chronischem Koronarsyndrom, nach koronarer Revaskularisation oder mit signifikanten Plaques in der Koronarangiografie, im CT oder in der karotiden oder femoralen GefƤssbildgebung. Ebenfalls dieser Risikokategorie zuzuordnen sind Patienten mit Diabetes mellitus und Endorganschaden, mit schwerer chronischer Nierenerkrankung bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 mĀ² oder mit familiƤrer HypercholesterinƤmie in Kombination mit ASCVD oder einem weiteren Hauptrisikofaktor.
Von einem hohen Risiko spricht man zudem bei stark erhƶhten Einzelrisikofaktoren wie einem Gesamtcholesterin von mehr als 8 mmol/l, einem LDL-Cholesterin Ć¼ber 4,9 mmol/l oder einem Blutdruck von mindestens 180/110 mmHg. Auch Patienten mit Diabetes mellitus ohne Endorganschaden oder mit chronischer Nierenerkrankung bei einer eGFR zwischen 30 und 59 ml/min/1,73 mĀ² fallen hƤufig in diese Kategorie. Moderates Risiko besteht unter anderem bei jĆ¼ngeren Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes von kurzer Dauer ohne weitere Risikofaktoren sowie bei Personen mit intermediƤrem berechnetem 10-Jahresrisiko. Niedriges Risiko liegt schliesslich bei entsprechend niedrigen SCORE2- oder SCORE2-OP-Werten vor.
Verdacht auf familiƤre HypercholesterinƤmie
Bei Verdacht auf eine familiƤre HypercholesterinƤmie kƶnnen der AGLA-FH-Score oder die Dutch Lipid Clinic Network-Kriterien herangezogen werden. In diese Beurteilung fliessen unter anderem die Familienanamnese mit vorzeitiger koronarer Herzkrankheit oder Xanthomen, die persƶnliche Anamnese, klinische Zeichen wie Sehnenxanthome oder ein Arcus lipoides vor dem 45. Lebensjahr, die Hƶhe des LDL-Cholesterins sowie der genetische Nachweis einer pathogenen Mutation ein. Je nach erreichter Punktzahl gilt eine familiƤre HypercholesterinƤmie als unwahrscheinlich, mƶglich, wahrscheinlich oder definitiv.
Lebensstil als Grundlage jeder Therapie
Die Basis jeder lipidsenkenden Therapie bleibt ein konsequent gesundheitsfƶrdernder Lebensstil. Dazu gehƶren eine Gewichtsreduktion bei Ćbergewicht, eine Reduktion gesƤttigter FettsƤuren zugunsten ungesƤttigter FettsƤuren, eine ballaststoffreiche ErnƤhrung sowie die Reduktion von Zucker und Alkohol, insbesondere bei HypertriglyzeridƤmie. Hinzu kommen regelmƤssige kƶrperliche AktivitƤt, die Reduktion sitzender Zeiten und ein konsequenter Nikotinverzicht. Entscheidend ist dabei ein mƶglichst frĆ¼her Therapiebeginn mit nachhaltiger Umsetzung.
Die Bedeutung der kumulativen LDL-Exposition
Ein wichtiges Konzept ist die kumulative Expositionshypothese. Mit zunehmender Dauer und Hƶhe der LDL-Exposition wird mehr Cholesterin in der Arterienwand eingelagert. Dadurch nimmt die atherosklerotische Plaquelast kontinuierlich zu, was das Risiko akuter kardiovaskulƤrer Ereignisse erhƶht. Das ASCVD-Risiko hƤngt somit nicht nur von der Hƶhe des LDL-Cholesterins, sondern auch von der Dauer der Exposition ab.
Medikamentƶse Optionen zur LDL-Senkung
Zur Senkung des LDL-Cholesterins stehen heute verschiedene Substanzklassen zur VerfĆ¼gung. Statine hemmen die hepatische Cholesterinsynthese und fĆ¼hren Ć¼ber eine vermehrte Expression von LDL-Rezeptoren zu einer LDL-Senkung von etwa 30 bis 55 %. Ezetimib hemmt die enterale Cholesterinresorption im DĆ¼nndarm und senkt das LDL-Cholesterin um etwa 15 bis 25 %. PCSK9-Inhibitoren erhƶhen durch Hemmung von PCSK9 die VerfĆ¼gbarkeit von LDL-Rezeptoren und erreichen eine Reduktion um etwa 50 bis 60 %. Auch siRNA-basierte Therapien, welche die hepatische PCSK9-Synthese hemmen, zeigen Senkungen in der Grƶssenordnung von 45 bis 55 %.
Weitere Optionen sind BempedoinsƤure mit einer LDL-Senkung von etwa 15 bis 25 %, GallensƤurebinder mit einer Senkung von etwa 10 bis 25 %, Lomitapid mit einer Reduktion von 40 bis 50 % sowie Evinacumab, das Ć¼ber eine Hemmung von ANGPTL3 den Lipoproteinabbau fƶrdert und zu einer LDL-Senkung von etwa 45 bis 55 % fĆ¼hrt. In besonders schweren FƤllen kann eine Lipoproteinapherese eingesetzt werden, mit der LDL und Lipoprotein(a) physikalisch aus dem Blut entfernt werden.
Verlaufskontrollen und praktische Umsetzung
Bis zum Erreichen des Therapieziels werden erste Kontrollen nach vier Wochen und anschliessend weitere Kontrollen in vierwƶchigen AbstƤnden empfohlen. Nach stabiler Zielwerterreichung genĆ¼gen in der Regel jƤhrliche Verlaufskontrollen. Im Labor sollten Lipidprofil, ALAT, ASAT und CK bestimmt werden. Lipoprotein(a) sollte einmal im Leben gemessen werden.
Lipoprotein(a) als zusƤtzlicher Risikofaktor
Lipoprotein(a), kurz Lp(a), ist ein LDL-Ƥhnliches Partikel, das aus ApoB, Cholesterin und Apo(a) besteht. Apo(a) ist ein plasminogenƤhnliches Protein, das kovalent an ApoB gebunden ist. Lp(a) ist nicht nur atherogen wie LDL, sondern weist zusƤtzlich thrombogene und proinflammatorische Eigenschaften auf. Aufgrund der strukturellen Ćhnlichkeit zu Plasminogen kann es prothrombotisch wirken. Zudem ist ein erhƶhtes Lp(a) mit einem gesteigerten kardiovaskulƤren Risiko assoziiert, selbst bei normalen LDL-Werten. Insgesamt resultiert daraus eine besonders aggressive Form der GefƤssschƤdigung.
Klinische Konsequenzen
Die kardiovaskulƤre PrƤvention basiert auf einer strukturierten Risikostratifizierung und einer konsequenten Beeinflussung modifizierbarer Risikofaktoren. LDL-Cholesterin sollte bestimmt, behandelt und kontrolliert werden. Lipoprotein(a) sollte einmalig gemessen werden. Bei erhƶhtem Lp(a) ist eine besonders konsequente Kontrolle klassischer Risikofaktoren angezeigt, einschliesslich einer intensiven LDL-Senkung. In ausgewƤhlten FƤllen kommen PCSK9-Inhibitoren oder eine Lipoproteinapherese infrage.
Hot Topic Kardiomyopathie
Genetische Grundlagen der hypertrophen Kardiomyopathie
Dr. Judith Schwaiger von der Hirslanden Klinik im Park ging auf die hypertrophe Kardiomyopathie und insbesondere auf die hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie ein. Etwa 40 bis 60ā% der linksventrikulƤren Hypertrophien bei HCM sind auf Mutationen in Sarkomerprotein-Genen zurĆ¼ckzufĆ¼hren. Bei 25 bis 30 % bleibt die Ursache unklar, und bei 5 bis 10 % liegen andere Ursachen zugrunde.
Pathophysiologie und klinische Folgen
Die Sarkomerdysfunktion ist die Hauptursache der genetisch bedingten HCM. Mutationen in Proteinen des Sarkomers, des molekularen Motors des Herzens, fĆ¼hren zu einer abnormalen KontraktilitƤt, gestƶrter Relaxation, erhƶhter myokardialer Steifigkeit und Fibrose. Die Folgen sind HyperkontraktilitƤt, eine dynamische linksventrikulƤre Ausflusstraktobstruktion sowie eine diastolische Dysfunktion. Klinisch manifestiert sich dies unter anderem durch Palpitationen, Synkopen und ein erhƶhtes Risiko fĆ¼r plƶtzlichen Herztod.
Die Rolle der Stressechokardiographie
Die Stressechokardiographie dient bei HCM der Beurteilung einer Obstruktion im linksventrikulƤren Ausflusstrakt unter kƶrperlicher oder pharmakologischer Belastung. Sie hilft bei der EinschƤtzung des Obstruktionsgrades und der KrankheitsausprƤgung und ist damit fĆ¼r die Therapieplanung zentral.
HCM ist heute behandelbar
Die HCM ist keine einheitliche Erkrankung, sondern zeigt unterschiedliche klinische VerlƤufe. Ein Teil der Patienten bleibt lange stabil und hat eine nahezu normale Lebenserwartung. Andere entwickeln Komplikationen wie plƶtzlichen Herztod, progrediente Herzinsuffizienz bei obstruktiver Form, Endstadien einer nicht obstruktiven Verlaufsform oder Vorhofflimmern mit entsprechend erhƶhtem Schlaganfallrisiko. Je nach klinischem Bild kommen Medikamente, ICD-Therapie, Septummyektomie, Katheterablation, Antikoagulation oder in fortgeschrittenen FƤllen eine Herztransplantation infrage.
LVOT-Obstruktion als therapeutisch relevantes Merkmal
Eine Obstruktion des linksventrikulƤren Ausflusstrakts kann in Ruhe oder erst unter Provokation auftreten und ist ein zentrales Merkmal der HOCM. Ihre Identifikation ist entscheidend fĆ¼r die Symptomkontrolle, die PrognoseeinschƤtzung und die Wahl der Therapie.
Mavacamten als neue Therapieoption
Mavacamten ist ein oraler, reversibler, allosterischer Inhibitor der kardialen Myosin-Aktin-Interaktion und stellt einen first-in-class-Wirkstoff zur Behandlung der symptomatischen obstruktiven HCM dar. In der EXPLORER-HCM-Studie fĆ¼hrte eine 30-wƶchige Behandlung mit Mavacamten zu einer signifikanten Reduktion des linksventrikulƤren Ausflusstrakt-Gradienten, zu einer Verbesserung der Symptome, der LebensqualitƤt und der NYHA-Klasse. Auch in der VALOR-HCM-Studie zeigte Mavacamten eine anhaltende Wirksamkeit Ć¼ber 56 Wochen. Zudem konnte die Notwendigkeit einer Septumreduktion deutlich gesenkt werden.
Keynote Lecture: Medizinstudium heute ā Lernen, Google oder AI?
Prof. Jƶrg Goldhahn vom Institut fĆ¼r Translationale Medizin der ETH ZĆ¼rich und Studiendirektor Humanmedizin gab einen Einblick in die aktuellen Herausforderungen des Medizinstudiums und in die VerƤnderungen durch kĆ¼nstliche Intelligenz.
Wo kĆ¼nstliche Intelligenz bereits relevant ist
Zu den bereits relevanten oder absehbaren Einsatzbereichen zƤhlen die automatisierte Bild- und Datenanalyse einschliesslich EKG und EEG, die Mustererkennung in grossen DatensƤtzen, die KI-gestĆ¼tzte klinische EntscheidungsunterstĆ¼tzung, die Automatisierung administrativer und logistischer Prozesse, die Integration in klinische Software sowie die In-silico-Arzneimittelentwicklung.
Ersetzt KI den Arzt?
Maschinen, die lernen und sich selbst korrigieren kƶnnen, erzielen in einzelnen eng umrissenen Aufgabenbereichen bereits bessere Resultate als Menschen. Dennoch wurde betont, dass KI die Arzt-Patienten-Beziehung, klinische Kontextualisierung und zwischenmenschliche Interaktion nicht ersetzen kann. Realistisch ist daher keine Ablƶsung des Arztberufs, sondern eine schrittweise Integration von KI in klar definierten Anwendungsfeldern, etwa in der Bildanalyse oder Mustererkennung.
Begriffe und Einordnung
KĆ¼nstliche Intelligenz bezeichnet Technologien, die Maschinen befƤhigen, Aufgaben mit menschenƤhnlichen kognitiven Leistungen auszufĆ¼hren.
Machine Learning ist ein Teilgebiet der KI, bei dem Systeme auf Basis statistischer Verfahren aus Daten lernen. Deep Learning wiederum ist eine spezielle Form des maschinellen Lernens mit mehrschichtigen neuronalen Netzen zur Modellierung komplexer ZusammenhƤnge.
Auswirkungen auf das Gesundheitswesen
Als besonders einflussreiche Technologien fĆ¼r die digitale Transformation des Gesundheitswesens wurden unter anderem Telemedizin, Gesundheits-Apps, Sensoren und Wearables fĆ¼r Diagnostik und Remote Monitoring, Genomsequenzierung, Spracherkennung und natĆ¼rliche Sprachverarbeitung, virtuelle und erweiterte RealitƤt, KI-gestĆ¼tzte Bildinterpretation, interventionelle und rehabilitative Robotik sowie prƤdiktive Analytik genannt.
Konsequenzen fĆ¼r die medizinische Ausbildung
Die Integration von KI erfordert eine Anpassung des Medizinstudiums. Neben einem technologischen GrundverstƤndnis sind insbesondere interprofessionelle Zusammenarbeit, verantwortungsvolle EinfĆ¼hrung neuer Technologien, SensibilitƤt fĆ¼r soziale Gerechtigkeit, Informationskompetenz und kontinuierliche Weiterbildung relevant. Ebenso wichtig bleiben die realistische Einordnung der Mƶglichkeiten und Grenzen von KI sowie die kompetente Kommunikation gegenĆ¼ber Patienten. Gerade in den klassischen Ƥrztlichen Kernkompetenzen ā klinische Einordnung, Kommunikation, Verantwortung und ethische Reflexion ā bleibt die Ƥrztliche Expertise zentral.
riesen@medinfo-verlag.ch
