Der Fuss des Menschen stellt ein hochkomplexes, biomechanisches System dar, das im Alltag – etwa beim Gehen oder Stehen – erheblichen Belastungen ausgesetzt ist und häufig ursächlich für Beschwerden im Fuss- und Sprunggelenksbereich ist. Orthopädische Schuheinlagen gelten als bedeutendes konservatives Therapieverfahren zur Korrektur von Fehlstellungen, Schmerzlinderung sowie zur gleichmässigeren Verteilung von Belastungskräften. Sie wirken primär über drei Mechanismen: Unterstützung des Fussgewölbes, Dämpfung von Stossbelastungen und Korrektur der Fussmechanik. Indikationen hierfür finden sich u.a. bei Erkrankungen wie Metatarsalgie, Plantarfasziitis, Knick-Senk-Fuss, Hohlfuss, Arthrose oder Stressfrakturen sowie Sehnenbeschwerden. Massgefertigte Einlagen bieten die individuell beste Anpassung, sind aber mit höheren Kosten verbunden. Demgegenüber ist die Anwendung von Einlagen weniger sinnvoll bei kleinen Kindern mit wachsendem Skelett oder bei strukturellen Fehlstellungen, die primär horizontal oder komplex verlaufen (z. B. Hallux valgus), da hier eine dauerhafte Korrektur meist nicht realistisch ist. Orthopädische Einlagen stellen ein wirksames Werkzeug zur Korrektur, Entlastung und Prävention, v.a. bei flexiblen Fussfehlstellungen, dar. Ihre Anwendung sollte jedoch gezielt, individuell und in den Kontext des gesamten Bewegungsapparates eingebettet erfolgen.

The human foot is a highly complex biomechanical system that is exposed to considerable stress in everyday life – for example, when walking or standing – and is often the cause of discomfort in the foot and ankle area. Orthopedic shoe inserts are considered an important conservative therapy method for correcting misalignments, relieving pain, and distributing stress forces more evenly.They work primarily through three mechanisms: supporting the arch of the foot, cushioning impact loads, and correcting foot mechanics. Indications for this include conditions such as metatarsalgia, plantar fasciitis, flat feet, high arches, osteoarthritis, stress fractures, and tendon problems. Custom-made insoles offer the best individual fit, but are associated with higher costs. In contrast, the use of insoles is less useful for small children with growing skeletons or for structural malpositions that are primarily horizontal or complex (e.g., hallux valgus), as permanent correction is usually not realistic in these cases. Orthopedic insoles are an effective tool for correction, relief, and prevention, especially in cases of flexible foot deformities. However, their use should be targeted, individualized, and embedded in the context of the entire musculoskeletal system.
Keywords: Orthopädische Schuheinlagen, Fussgewölbe-Fehlstellungen (Hohlfuss, Knick-Senk-Fuss), Indikationen und Wirkmechanismen

Einleitung

Der menschliche Fuss wird häufig als ein Meisterwerk natürlicher Ingenieurskunst betrachtet – ein Bild, das bereits von Leonardo da Vinci aufgegriffen wurde.

Die komplexe Architektur aus Knochen, Bändern, Gelenken, Sehnen und Muskeln bildet ein Netzwerk, das geradezu präzise koordiniert wird: Es gewährleistet sowohl Flexibilität als auch Stabilität für Stand und Gang. Dennoch bleibt dieses System empfindlich gegenüber einer Vielzahl von Störungen. Lokal oder global auftretende Beschwerden im Bereich des Fuss- und Sprunggelenks sind in der haus- und fachärztlichen Praxis häufig. In vielen Fällen ist initial keine Operation indiziert – konservative Ansätze führen nicht selten zum Erfolg. In diese Behandlungskategorie fällt auch die Versorgung mit Schuheinlagen, deren Einsatz und Wirkungsweise im Verlauf dieses kurzen Artikels näher beleuchtet werden sollen – mit besonderem Augenmerk auf Indikationen, Wirkmechanismen und Grenzen.

Schuheinlagen und das Fussgewölbe

Der gesunde Fuss besitzt ein longitudinales (Längs-) sowie ein transversales (Quer-)Gewölbe. Diese Strukturen sind nicht nur für die Formgebung des Fusses verantwortlich, sondern übernehmen wesentliche Funktionen: Körpergewichtsverteilung, Stossdämpfung sowie Gleichgewichtssicherung. Veränderungen dieser Gewölbe treten z. B. beim Hohlfuss oder Knick-Senk-Fuss deutlich hervor.

Hohlfuss

Beim Hohlfuss ist das Längsgewölbe markant überhöht, die Ossa metatarsalia stehen steil. Dies führt zu einem hohen Rist und einer vermehrten Druckbelastung unter den Mittelfussköpfchen – oft initial mit Beschwerden in Form von Metatarsalgien. Zudem liegt häufig eine Varusfehlstellung des Rückfusses vor («O-Stellung»), was zusätzliche Probleme wie laterale Instabilität oder eine Überbelastung der Peronealsehnen nach sich ziehen kann.

Knick-Senk-Fuss

Im Gegensatz dazu fällt beim Knick-Senk-Fuss das Längsgewölbe ab, in ausgeprägteren Fällen ist auch das Quergewölbe reduziert oder aufgehoben. Folglich erfolgt eine breite Belastung der Mittelfussköpfchen – auch hier kann eine Metatarsalgie entstehen. Der Rückfuss zeigt typischerweise eine Valgusstellung («X-Stellung»), wodurch auf Dauer die medialen Strukturen geschädigt werden können und sich degenerative Veränderungen bis hin zur Arthrose entwickeln können.

Grundlegende Effekte orthopädischer ­Einlagen

Orthopädische Schuheinlagen gibt es in zwei Grundvarianten: handelsübliche (Over-the-Counter) und massgefertigte (custom) Einlagen. Massgefertigte Einlagen ­werden meist auf ärztliche Verordnung und in Zusammenarbeit mit orthopädischen Schuhmachermeister/-innen hergestellt. Dabei werden diese exakt auf die zu behandelnde Pathologie abgestimmt.

Die Wirkung von Einlagen auf Fuss- und Sprunggelenk ist vielseitig:
1. Mechanische Unterstützung und Korrektur
Fehlstellungen können durch Einlagen unterstützt oder teilweise korrigiert werden. Eine solche Anpassung beeinflusst die Fussfunktion gezielt und kann bestimmte Regionen entlasten.
2. Materialabhängige Wirkungen – Stabilität vs. Komfort
Das eingesetzte Material bestimmt den Fokus der Einlage: Carbon z. B. bewirkt Stabilisierung, während Materialien wie Schaumstoff, Gel oder Gummi eine weichere Bettung und besseren Komfort bieten. Häufig werden Materialkombinationen eingesetzt, um eine Balance zwischen geforderter, fokaler Härte und Weichheit zu erreichen.
3. Dämpfung und Komfort
Weiche Materialien steigern die Stossabsorption («Shock Absorption»), erhöhen den Gehkomfort und können potenziell das Verletzungsrisiko im Fuss- und Sprunggelenksbereich reduzieren. Zudem lassen sich biomechanische Fehlstellungen wie Hyperpronation oder -supination beeinflussen, was das Gangbild verbessern kann.
In der Summe führen diese Effekte zu einer Entlastung von Fuss- und Sprunggelenk, einer Schmerzreduktion, einer Verbesserung des Gangbildes und einer Prävention von Überlastungsverletzungen. Die Einlage dient somit nicht nur der Korrektur, sondern erfüllt ein multifunktionales therapeutisches Profil.

Indikationen – Wann und bei welchen ­Problemen sind Schuheinlagen sinnvoll?

Nach Darstellung der Wirkmechanismen stellt sich die Frage, wann der Einsatz von Einlagen adäquat ist – insbesondere mit Blick auf die anfallenden Kosten (ein massgefertigtes Paar kostet typischerweise CHF 400–600) und auf mögliche Auswirkungen auf den gesamten Bewegungsapparat (Knie, Hüfte, Wirbelsäule). Entscheidend ist, dass Einlagen vor allem dort Wirkung entfalten, wo ein mechanischer Eingriff auch mechanisch eine Verbesserung ermöglichen kann.
Im Folgenden typische Indikationen (bei relevanter Symptomatik) im Überblick:

Metatarsalgie
Belastungsabhängige Vorfussschmerzen, meist unter den Mittelfussköpfchen. Eine individuell angepasste Einlage mit retrokapitaler Abstützung hebt die Köpfchen geringfügig an und entlastet die schmerzhaften Areale.

Plantarfasziitis (Fersensporn)
Entzündung am Ansatz der Plantarfaszie, begünstigt z. B. durch eine verkürzte Wadenmuskulatur. Klassisch ist der morgendliche Anlaufschmerz. Neben Dehnübungen kann eine weich gepolsterte Ferseneinlage die Beschwerden deutlich lindern. Daten zeigen: Konturierte Ganz-Längen-Inlays sind wirksamer als reine Fersenkissen – etwa bei 12-Wochen-Follow-up eine signifikante Reduktion des «First-Step-Pain» (1).

Flexibler Knick-Senk-Fuss
Absenkung des Längsgewölbes mit valgischer Fersenstellung. Eine Einlage mit medialer Längsgewölbeunterstützung kann die Fehlstellung korrektiv beeinflussen und den Rückfuss teilweise in eine neutralere Stellung bringen (2).

Hohlfuss
Der hohe Rist führt häufig zu rigiden Fehlstellungen, die nur begrenzt korrigierbar sind. Eine angepasste Einlage kann allerdings Komfort schaffen und Druckstellen lindern. Bei flexiblen Ausprägungen kann z. B. eine laterale Fussranderhöhung eine Teilkorrektur ermöglichen.

Angeborene Fehlstellungen / Missbildungen
Bei strukturellen Pathologien – z. B. bei Koalitionen oder dem Müller-Weiss-Syndrom – dienen Einlagen primär der Schmerzlinderung und Steigerung des Komforts.

Arthrosen
Degenerative Gelenkveränderungen verursachen mechanische Schmerzen. Einlagen mit Carbonverstärkung können die Belastung gezielt verringern. Die Carbonanteile werden dabei entsprechend komponentiert.

Stressfrakturen
Ermüdungsbrüche im Vorfussbereich können mit Carboneinlagen für 4–6 Wochen stabilisiert werden – dies fördert die Ausheilung.

Sehnenerkrankungen
Bei Peronealsehnenbeschwerden etwa kann eine Einlage mit lateraler Randerhöhung (Heben des Aussenfussrandes) hilfreich sein.
Studien zur Wirksamkeit orthopädischer Einlagen ­zeigen ein differenziertes Bild: So konnten Einlagen zur ­Prävention von Stressfrakturen bei Sportlern eine signifikante Risikoreduktion aufzeigen (RR 0.59 für Stressfrakturen) – hingegen war der Nachweis bei Weichteilverletzungen weniger überzeugend (3). Bei flexiblen Knick-Senk-Füssen sowie Hohlfussformen ist die Evidenz hingegen begrenzter: Eine systematische Übersichtsarbeit fand insbesondere bei Erwachsenen mit Plattfuss keine klare Empfehlung. Zwar ist eine Schmerzlinderung und Korrektur möglich, aber eine klare Aussage über die längerfristige, generelle Wirksamkeit bleibt offen (4). Dies hat wahrscheinlich mit der progressiven Tendenz einer Knick-Senkfuss-Fehlstellung zu tun, deren Ursachen multifaktoriell sind (z.B. im Rahmen der peritalare Instabilität).

Wann sind Schuheinlagen weniger sinnvoll?

Gleichsam wichtig ist, die Grenzen und Kontraindikationen für Einlagen zu kennen:
• Over-the-Counter («von-der-Stange») Einlagen, die ohne individuelle Anpassung bei Fehlstellungen mit Korrekturbedarf eingesetzt werden, führen häufig zu unzureichender Wirkung und mitunter zu ungünstigen Effekten.
• Kinder mit wachsendem Skelett
Bei Kindern ohne angeborene Fehlbildung (z. B. ohne Koalition oder schwere Dysplasie) ist der Nutzen von Einlagen meist gering: Das rasche Wachstum modifiziert die Fussstellung fortlaufend und fordert häufige Neuanfertigungen – ohne entsprechenden therapeutischen Gewinn. Eine systematische Übersichtsarbeit kam hier zu dem Schluss, dass sich Einlagen bei flexiblen Plattfüssen im Kindes- und Erwachsenenalter nicht zuverlässig bewähren (4). Der Rat lautet daher: Verlaufskontrolle und symptomorientiertes Vorgehen, insbesondere bis zum Wachstumsabschluss.
• Horizontale oder primär nicht in vertikaler Richtung verlaufende Fehlstellungen, z. B. bei strukturellen Veränderungen wie Hallux valgus: Da Einlagen primär vertikale Kräfte beeinflussen, ist ihre Wirkung auf horizontale Deformitäten begrenzt. Zwar kann subjektiver Komfort entstehen, die tatsächliche Deformität oder ihr Fortschreiten werden jedoch kaum beeinflusst.
• Schwere Fussprobleme (z. B. bei Diabetes, Durchblutungsstörungen)
In solchen Fällen ist erhöhte Vorsicht geboten: Hier sollten Einlagen immer durch Fachleute abgestimmt und zuvor eine umfassende ärztliche Abklärung erfolgen.
Zusammengefasst: Die Auswahl der Einlage-Therapie sollte kritisch erfolgen – ein pauschaler Einsatz ist nicht indiziert. Vielmehr gilt es, für jede Patientin bzw. jeden Patienten die individuelle Situation sorgfältig zu prüfen.

Wesentliche Punkte bei der Einlagen­versorgung

In der Praxis sollten bei der Versorgung mit Einlagen folgende Fragen berücksichtigt werden:
1. Ist eine individuell angepasste Einlage notwendig?
Oder reicht eine handelsübliche Lösung? Die Entscheidung hängt ab von Ausmass der Fehlstellung, symptomatischer Belastung und Kosten-Nutzen-Abwägung.
2. Passt die Einlage zum Schuh bzw. zur Alltagssituation?
Eine Einlage muss in die gewählte Schuh- und Nutzungsumgebung (Beruf, Freizeit, Sport) integriert werden.
3. Behandelt die Einlage die ursächliche Problematik? Die Einlage sollte Teil eines umfassenden Konzeptes sein – nicht isoliert ohne Betrachtung von Muskulatur, Gelenken und Statik.
4. Treten neue oder verstärkte Beschwerden auf? Eine engmaschige Kontrolle ist unerlässlich: Einlagen werden eingeführt, dann langsam eingetragen und beobachtet. Erfolgt keine Besserung oder treten neue Beschwerden auf, sind Überprüfung und ggf. Änderung notwendig.

Weitere Hinweise:

• Eingewöhnung: Neue Einlagen sollten schrittweise eingeführt werden – z. B. zu Beginn nur wenige Stunden pro Tag.
• Therapeutischer Kontext: Einlagen ersetzen nicht andere Massnahmen wie Physiotherapie, aktive Übungsprogramme, Medikation oder gegebenenfalls Schienung.

Fazit

Orthopädische Schuheinlagen dienen primär der dynamischen Korrektur variabler Fussfehlstellungen und entlasten dabei nicht nur Fuss und Sprunggelenk, sondern können auch Knie, Hüfte und Wirbelsäule beeinflussen. Flexible Fehlstellungen bieten deutlich bessere Voraussetzungen für eine erfolgreiche Einlagenversorgung als rigide, da das Korrekturpotenzial hier grösser ist. Bei wachsenden Skeletten empfiehlt sich Zurückhaltung – statt sofortiger Versorgung steht zunächst die Kontrolle des Verlaufs und ein symptomorientiertes Vorgehen im Vordergrund.

Die Evidenzlage zeigt, dass Einlagen durchaus Wirkung erzielen können – insbesondere kurzfristig bei z. B. Plantarfasziitis oder Stressfrakturen – jedoch nicht bei allen Indikationen. Die langfristige Wirkung bei bestimmten Fehlstellungen kann limitiert bleiben. Massgefertigte Einlagen bieten potenziell Vorteile gegenüber Standardlösungen, doch auch hier ist der Effektumfang moderat (5).

In der hausärztlichen Praxis empfiehlt sich daher ein differenziertes Vorgehen: Eine sorgfältige Diagnostik, klare Indikationsstellung, engmaschige Überprüfung und Integration in ein multimodales Therapiekonzept stellen die Voraussetzung dar, um den Einsatz von Einlagen sinnvoll und wirksam zu gestalten.

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Immunkontrollpunkt-Inhibitoren haben die Behandlung vieler Krebsarten revolutioniert. Diese Immuntherapie ermöglicht bei bestimmten Patienten mit fortgeschrittenem Krebs eine potenzielle langfristige Kontrolle oder sogar Heilung. Trotz der bemerkenswerten Fortschritte profitieren jedoch nur etwa 20 % der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung davon, und langfristig sind es sogar noch weniger. Die manchmal spät auftretenden und potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen erfordern Wachsamkeit und eine schnelle Behandlung in einem Fachzentrum. Eine der grössten Herausforderungen besteht darin, resistente Tumore für die Immuntherapie empfindlicher zu machen. Die Optimierung der Anwendung – in Bezug auf Dosierung, Dauer usw. – ist ein weiteres wichtiges Ziel.

Immune checkpoint inhibitors have transformed the management of many cancers. Immunotherapy can lead to prolonged disease control, and even cure, in some patients with advanced cancer. However, despite these notable advances, only about 20 % benefit from immunotherapy in the advanced setting, and even fewer in the long term. Adverse events, sometimes occurring late and potentially severe, require close monitoring and rapid management in expert centers. Among future challenges is the need to make resistant tumors more sensitive to immunotherapy. Optimizing its use – in terms of dose, duration, etc. – is another important goal.
Keywords: Immune checkpoint inhibitors; anti-tumoral immunity; oncology; PD1; CTLA-4

Einleitung

Obwohl der Begriff Immuntherapie verschiedene Ansätze umfasst, bezieht er sich meist auf Immun-Checkpoint-Inhibitoren, die wir hier beschreiben werden. Diese Immun-Checkpoint-Inhibitoren sind sicherlich der wichtigste Fortschritt in der Onkologie der letzten zwei Jahrzehnte. Bei bestimmten Patienten – beispielsweise bei Lungenkrebs oder Melanomen – hat sie dazu beigetragen, dass ehemals unheilbare metastasierende Erkrankungen langfristig kontrolliert werden können und manchmal sogar von einer Heilung gesprochen werden kann, selbst in ursprünglich extrem fortgeschrittenen Stadien. Diese günstigen Situationen gehören zwar mittlerweile zur täglichen Praxis, sind jedoch auf eine begrenzte Anzahl von Tumorarten beschränkt. Bei fortgeschrittener Erkrankung profitiert nur eine Minderheit der Patienten tatsächlich von der Immuntherapie. Darüber hinaus dürfen die Nebenwirkungen, die durch immunvermittelte Mechanismen praktisch jedes Organ betreffen können, nicht unterschätzt werden. Es ist für den Arzt von entscheidender Bedeutung, diese zu erkennen und zu behandeln. In dieser Arbeit gehen wir auf die biologischen Grundlagen, die klinischen Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit der Immuntherapie sowie die für die Zukunft der Immuntherapie in Betracht gezogenen Richtungen ein.

Biologische Grundlagen

Jeder Mensch verfügt über eine natürliche Anti-Tumor-Immunität, deren Ziel es ist, abnormale Zellen zu eliminieren. Diese Immunität wird fein reguliert, damit sie weder übermässig noch unzureichend ist, insbesondere dank sogenannter Immun-Checkpoints. Es hat sich gezeigt, dass diese Kontrollpunkte von Krebszellen umgangen werden können, um sich der Immunüberwachung zu entziehen (1).

Unter diesen Kontrollpunkten haben vor allem die Interaktion zwischen PD-1 und PD-L1 sowie die zwischen CTLA-4 und Antigen-präsentierenden Zellen die Onkologie revolutioniert (2). Andere Kontrollpunkte wie LAG-3, TIGIT oder TIM-3 sind Gegenstand jüngster Entwicklungen, werden jedoch in diesem Manuskript nicht behandelt (3). Tab. 1 beschreibt die Namen der Moleküle und ihre Zielstrukturen, die in der Schweiz verfügbar sind.

Nehmen wir das Beispiel der Interaktion zwischen PD-1, das auf der Oberfläche von T-Lymphozyten exprimiert wird, und PD-L1, das von Tumorzellen exprimiert wird: Diese Interaktion hemmt die Lymphozyten und verhindert, dass sie ihre zytotoxische Anti-Tumor-Wirkung entfalten. Der Krebs kann sich so, insbesondere durch eine Überexpression von PD-L1, der Immunantwort entziehen und weiter wachsen. Dieser Mechanismus ist in Abb. 1 dargestellt.

Genau an dieser Stelle setzt die Immuntherapie an: Monoklonale Antikörper (monoclonal antibodies – «mab») blockieren diese Interaktion und stellen so die Fähigkeit der T-Lymphozyten wieder her, Krebszellen zu erkennen und zu zerstören. Die Immuntherapie wirkt also nicht direkt gegen den Tumor, sondern indirekt, indem sie die Hemmnisse für die Immunantwort aufhebt (Immun-Checkpoint-Inhibitoren).

Daten zu metastasierten Erkrankungen

Eine umfassende Übersicht über die Daten zur Immuntherapie der letzten zwanzig Jahre würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Es gibt jedoch eindrucksvolle Beispiele, die das Potenzial dieses neuen Therapieansatzes veranschaulichen.

Das Melanom war früher mit einer sehr schlechten Prognose verbunden, mit einer Lebenserwartung von nur wenigen Monaten in vielen metastasierten Fällen. In diesem Zusammenhang war die Immuntherapie am revolutionärsten. Mittlerweile liegen die 10-Jahres-Ergebnisse der CheckMate 067-Studie vor, in der eine Kombination aus Immuntherapie (Anti-CTLA-4 und Anti-PD-1), Anti-PD-1 allein und Anti-CTLA-4 allein als Erstlinientherapie bei Patienten mit fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung verglichen wurde (4). Bei den Strategien mit Anti-PD-1 (allein oder in Kombination) sind etwa 40 % der Patienten nach 10 Jahren noch am Leben. Bei diesen Patienten kann man wirklich von einer Heilung sprechen.

Auch bei anderen Krebsarten hat die Immuntherapie zu einer radikalen Veränderung der Behandlung geführt.

Beispielsweise wird Lungenkrebs, abgesehen von Sonderfällen, heute bei Metastasen bereits in der Erstlinienbehandlung mit Immuntherapie behandelt, wobei auch hier bei einem Ansprechen des Tumors ein sehr langfristiger Nutzen zu erwarten ist (5, 6, 7).

Das Beispiel des Melanoms verdeutlicht aber auch die Grenzen der Immuntherapie: Es handelt sich um eine im Vergleich zu anderen Krebsarten relativ seltene Krebsart im fortgeschrittenen Stadium. Dies erklärt, warum bis heute unter Berücksichtigung der Häufigkeit der einzelnen Krebsarten nur etwa 20 % der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung von einem Ansprechen des Tumors auf die Immuntherapie profitieren (8). Darüber hinaus wird nur ein Bruchteil dieser Patienten einen dauerhaften Nutzen daraus ziehen. Die Entwicklung der Anzahl der Patienten mit fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung, die für die Therapie in Frage kommen, d. h. bei denen eine Indikation für die Therapie vorliegt, und derjenigen, die auf die Therapie ansprechen, ist in Abb. 2 dargestellt. Mit anderen Worten: Obwohl die Immuntherapie für bestimmte Patienten eine Revolution darstellt, kommt sie bisher nur einer Minderheit der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung zugute.

In neoadjuvanter und adjuvanter Situation

Nach den beeindruckenden Ergebnissen, die in bestimmten Situationen bei fortgeschrittener Erkrankung beobachtet wurden, war es logisch, die Auswirkungen der Immuntherapie in früheren Stadien zu untersuchen, insbesondere in neoadjuvanter (vor der Operation) und/oder adjuvanter (nach der Operation) Situation (9, 10).

Bei Lungenkrebs beispielsweise hat eine beträchtliche Anzahl von Phase-3-Studien einen Vorteil hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens gezeigt, und mehrere davon haben auch einen Vorteil hinsichtlich des Gesamtüberlebens aufgezeigt, der mit der Ergänzung der konventionellen perioperativen Chemotherapie durch eine Immuntherapie zusammenhängt (11, 12, 13). Heute kann die Immuntherapie bei vielen Tumorarten perioperativ angeboten werden.

Allerdings sind gewisse Nuancen zu berücksichtigen: Tatsächlich wurden mehrere Studien durchgeführt, die den frühzeitigen Einsatz der Immuntherapie unterstützen, darunter auch in einigen Ländern mit begrenzten Ressourcen. In diesen Ländern hatten die Patienten der Kontrollgruppe, bei denen ein Rezidiv auftrat, nach der klinischen Studie keinen optimalen Zugang zu Behandlungen (10). In diesen Fällen ist es schwierig zu sagen, ob der beobachtete Überlebensvorteil tatsächlich auf die frühzeitige Verabreichung der Immuntherapie zurückzuführen ist oder ob er das Ergebnis einer suboptimalen Behandlung in der Kontrollgruppe zum Zeitpunkt des Rückfalls ist. Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Toxizität, die in einer Situation, in der die Patienten möglicherweise bereits von ihrer Krankheit geheilt sind, im Rahmen einer echten gemeinsamen medizinischen Entscheidung noch sorgfältiger bewertet werden muss.

Toxizität und Lebensqualität: Erkennen und nicht herunterspielen

Die potenziellen Toxizitäten der Immuntherapie dürfen nicht unterschätzt werden. Obwohl sie nur in wenigen Fällen schwerwiegend sind und oft medizinisch kontrolliert werden können, können bestimmte Toxizitäten zu langfristigen Schäden (14) mit potenziellen Auswirkungen auf die Lebensqualität (15) oder sogar zu tödlichen Nebenwirkungen (16) führen.

Für den Arzt lauten die wichtigsten Botschaften wie folgt:

1. Immuninduzierte Toxizitäten sind Organschäden, die andere Erkrankungen imitieren können, was ihre Diagnose manchmal schwierig macht. Beispielsweise kann eine immunvermittelte Pneumonitis wie eine infektiöse Lungenentzündung erscheinen. Am häufigsten sind die endokrinen Drüsen (Thyreoiditis), die Lunge (Pneumonitis), der Dickdarm (Colitis), die Leber (Hepatitis), die Haut sowie eine ausgeprägte Asthenie betroffen.Seltenere, aber schwerwiegendere Beeinträchtigungen wie Herzmuskelentzündungen oder neurologische Beeinträchtigungen können ebenfalls auftreten (17).
2. Im Gegensatz zur Chemotherapie können die Nebenwirkungen der Immuntherapie erst spät auftreten, mehrere Wochen oder sogar Monate nach Beginn oder sogar nach Beendigung der Behandlung (18).
3. Eine schnell eingeleitete hochdosierte Kortikosteroidtherapie bildet die Grundlage der Erstbehandlung und zielt darauf ab, eine übermässige Immunreaktion zu bremsen. Bei Resistenz können andere Immunsuppressiva erforderlich sein, wie Anti-IL6, Anti-TNF-alpha oder andere Moleküle (19) (20).
4. Die optimale Behandlung dieser Toxizitäten erfordert spezielle Fachkenntnisse. Die frühzeitige Einbeziehung des behandelnden Onkologen ist unerlässlich, um Verzögerungen bei der Diagnose oder Behandlung zu vermeiden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Immuntherapie zwar im Allgemeinen gut verträglich ist, aber schwerwiegende Nebenwirkungen hervorrufen kann. Ihre schnelle Erkennung, ihre Behandlung in einem Fachzentrum und eine klare Information des Patienten und seines Umfelds sind Schlüsselelemente, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten.

Herausforderungen für die Zukunft

In Bezug auf die Wirksamkeit bleibt eine zentrale Frage offen: Ist es möglich, dass die Immuntherapie nicht mehr nur einer Minderheit, sondern einer Mehrheit der Patienten zugute kommt? Derzeit werden verschiedene Strategien untersucht, um dieses Ziel zu erreichen, insbesondere durch die gezielte Beeinflussung anderer Immun-Kontrollpunkte oder durch den Versuch, sogenannte «kalte» Krebsarten (die gegen die Immuntherapie resistent sind) in «heisse», d. h. empfindlichere Krebsarten umzuwandeln.

Gleichzeitig besteht eine weitere grosse Herausforderung darin, bereits zugelassene Behandlungen mit einem patientenzentrierten Ansatz zu optimieren (21). Zum Beispiel:
– Sind die derzeit verwendeten Dosierungen wirklich optimal? Einige Studien deuten darauf hin, dass mit deutlich niedrigeren Dosierungen eine vergleichbare Wirksamkeit erzielt werden könnte (22).
– Spielt der Zeitpunkt der Verabreichung eine Rolle? Mehrere vorläufige Daten deuten darauf hin, dass die Verabreichung am Morgen wirksamer sein könnte als am Nachmittag, aber diese Hypothese muss durch strenge randomisierte Studien validiert werden (23).
– Ist die Behandlungsdauer gerechtfertigt? Viele Protokolle sehen eine Immuntherapie über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren vor. Eine Bewertung, ob kürzere Behandlungsdauern eine gleichwertige Wirksamkeit bieten können, würde es ermöglichen, die Toxizität zu begrenzen und gleichzeitig die Kosten für die Gesellschaft erheblich zu senken (24).

Fazit

Immun-Checkpoint-Inhibitoren haben eine echte Revolution in der Onkologie ausgelöst und ermöglichen einigen Patienten eine dauerhafte Kontrolle der Krankheit oder sogar eine Heilung, während ihre Prognose ohne diese Behandlung schnell tödlich gewesen wäre. Dennoch betrifft dies immer noch nur eine Minderheit der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. Es bleibt eine grosse Herausforderung, zu verstehen, wie der Nutzen der Immuntherapie auf eine grössere Anzahl von Patienten ausgeweitet werden kann. Toxizitäten, also immunvermittelte Organschäden, die mehrere Wochen oder sogar Monate nach Beginn der Behandlung auftreten können, müssen frühzeitig erkannt und unverzüglich behandelt werden (die Kortikosteroidtherapie ist die Behandlung der ersten Wahl), wobei der Onkologe schnell hinzugezogen werden muss. In neoadjuvanten oder adjuvanten Situationen müssen diese Toxizitäten sowie bestimmte methodische Verzerrungen, die manchmal in klinischen Studien auftreten, im Rahmen einer optimalen gemeinsamen medizinischen Entscheidung umfassend berücksichtigt werden.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG