Welches Verfahren ist bei der Lungenembolie (LE) im Hinblick auf Überleben und Komplikationen überlegen, die Thrombektomie oder eine Thrombolyse?
Studienort
USA, Schweiz und Deutschland
Hintergrund
Lungenembolien stellen eine schwerwiegende Komplikation einer tiefen Venenthrombose und die dritthäufigste tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankung dar. Leitlinien empfehlen als Basis die Antikoagulation und bei Intermediär-Risiko-LE eine Reperfusionstherapie bei klinischer Verschlechterung. Der Einsatz der bei Hochrisiko-LE unter vitaler Bedrohung etablierten systemischen Thrombolyse ist hierbei angesichts der hohen Blutungsrate kritisch zu stellen. Interventionelle Reperfusionsstrategien sind eine weitere Option, wie die Katheter-gesteuerte Thrombolyse, bei der das lysierende Enzym über einen Katheter in die Nähe des Thrombus gebracht wird, oder die Thrombektomie mittels Katheter. Letzteres Verfahren hat sich beispielsweise bereits beim Apoplex etabliert. PEERLESS ist die erste randomisiert kontrollierte Studie mit direktem Vergleich der beiden Katheterverfahren.
Ein- und Ausschlusskriterien
Die PEERLESS-Studie schloss 550 Erwachsene mit einer hämodynamisch stabilen LE und Nachweis eines proximalen Füllungsverlusts in einer Haupt- oder lobären Lungenarterie ein, mit Symptombeginn innerhalb von 14 Tagen nach bestätigter LE-Diagnose. Zusätzlich mussten sie mindestens einen Risikopunkt im sPESI-Score, eine rechtsventrikuläre Dilatation in der Echo- oder CT-Lungenangiographie und ein erhöhtes Troponin haben, um die ESC-Klassifikation einer Intermediär-Risiko-LE zu erfüllen. Ausschlusskriterien waren u.a. Kontraindikation für Antikoagulation und Kontrastmittelunverträglichkeit.
Methode
Randomisierte Interventionsstudie im Verhältnis 1:1. Eine Gruppe erhielt eine Katheter-gestützte Thrombolyse, in der Vergleichsgruppe wurde versucht, den Thrombus mit einem Katheter zu bergen. Zum Vergleich der Methoden wurde die «Win Ratio» berechnet, dies ist das Verhältnis aus Profiteuren (winner) und Nichtprofiteuren (loser) und ermöglicht den Vergleich von kombinierten klinischen Endpunkten in Studien.
Outcome
Primärer Endpunkt war eine hierarchische Bewertung von Gesamttod, intrakranieller Blutung, anderen schweren Blutungen, klinischer Verschlechterung und/oder Therapieeskalierung sowie eine postprozedurale Aufnahme auf die Intensivstation und dortige Aufenthaltsdauer.
Ergebnisse
Im primären Endpunkt ergab sich eine «Win Ratio» für die Thrombektomie im Vergleich zur Katheter-gesteuerten Thrombolyse von 5.01, die mit einem 95 %-Konfidenzintervall von 3.68 bis 6.97 statistisch hochsignifikant war (p < 0.001). Dieser resultierte aus einer deutlich geringeren Rate an klinischen Verschlechterungen und/oder Therapieeskalationen (1.8 % vs. 5.4 %), seltenere Einweisungen auf die Intensivstation(41.6 % vs. 98.6 %) sowie die seltenere Notwendigkeit einer mehr als 24-stündigen Intensivbehandlung (46.5 % vs. 65.4 %).
Die Thrombektomiepatienten konnten die Klinik zudem früher verlassen (4.5 vs. 5.3 Nächte), und sie mussten seltener wegen Komplikationen rehospitalisiert werden (3.2 % vs. 7.9 %). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtmortalität (0.0 % vs. 0.4 %; p = 1.00) und schweren Blutungen (6.9 % vs 6.9 %; p = 1.00).
Prof. Dr. Dr. med.Thomas Rosemann
Institut für Hausarztmedizin
Universitätsspital Zürich
Pestalozzistrasse 24
8091 Zürich
thomas.rosemann@usz.ch
Die Autorin und der Autor haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
• Ähnlich dem Schlaganfall scheint die Thrombektomie der Katheter-basierten Lysetherapie auch bei der Lungenembolie überlegen zu sein.
• Als Limitation ist zu bewerten, dass dies eine vom Hersteller der Thrombektomiekatheter finanzierte Studie war.
• Weitere Studien sind erforderlich, um die Ergebnisse zu erhärten und gegebenenfalls eine Anpassung der Leitlinien zu veranlassen.
Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S, Horr S, Pappas O, Gandhi RT, Pereira K, Giri J, Khandhar SJ, Ammar KA, Lasorda DM, Stegman B, Busch L, Dexter Ii DJ, Azene EM, Daga N, Elmasri F, Kunavarapu CR, Rea ME, Rossi JS, Campbell J, Lindquist J, Raskin A, Smith JC, Tamlyn TM, Hernandez GA, Rali P, Schmidt TR, Bruckel JT, Camacho JC, Li J, Selim S, Toma C, Basra SS, Bergmark BA, Khalsa B, Zlotnick DM, Castle J, O‘Connor DJ, Gibson CM; PEERLESS Committees and Investigators. Large-bore Mechanical Thrombectomy Vs. Catheter-directed Thrombolysis in the Management of Intermediate-risk Pulmonary Embolism: Primary Results of the PEERLESS Randomized Controlled Trial. Circulation. 2024 Oct 29. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364. Epub ahead of print. PMID: 39470698.
Experiential learning (i.e. learning by experience) is a key component of medical professionals’ training in which acquiring professional knowledge is mainly driven by workplace experience (1). Palliative care (PC) is an interprofessional specialty that focuses on relationships and communication. It is intended to improve the quality of life of patients with incurable and often unpredictable diseases (2).
Workplace-based assessments (WBAs) emerged from the observation that the intent of an assessment should be learning. WBAs are, therefore, assessments with a primary formative intent that, according to Norci et al. (3), have the following key elements: alignment with a training program that has competence as an outcome, timely feedback on a real work-related situation, and guidance for a trainee’s learning toward a desired competency.
Typical examples of direct (single-time-point) WBAs include the mini-clinical evaluation exercise (Mini-CEX), direct observation of procedural skills (DOPS), and case-based discussions. Mini-CEX and DOPS are in-training assessments wherein a supervisor conducts an in-person assessment of a trainee’s performance. For example, a supervisor observes a trainee during the disclosure of “bad news” and then gives feedback on his or her performance. Case-based discussions: In a case-based discussion, performance in a clinical situation is assessed retrospectively. For example, a supervisor discusses the strategy to change an opioid treatment with a trainee and provides feedback on the approach the trainee uses for solving this clinical problem (3).
WBAs are well-researched educational tools with various desirable effects. Independent of the WBA type, they have shown positive effects on the quality and frequency of feedback (4). However, the acceptance of these types of assessments as standard learning practices by healthcare professionals is not universal. Key barriers to acceptance include a) lack of time, b) low feedback quality, c) an unclear setting (formative vs. summative) that leads to fear of being assessed, d) lack of supervisor training, and e) challenges in the professional relationship between a supervisor and a trainee (4, 5).
Increasingly so-called Entrustable Professional Activities (EPAs) are introduced to define tasks learners have to be capable to manage. Further, many observations of such activities can be used to “entrust” a learner to manage such activities either with direct/indirect or without supervision (6).
There are two basic medical training models: 1) the traditional time-based one in which a trainee is judged to be competent after a fixed training period, and 2) competency-based medical education (CBME), which is a learner-centered model in which a trainee’s preparedness for independent practice is evaluated after a defined level of competency is reached.
In Switzerland, PC training is strongly anchored in the traditional time-based education model. A Swiss postgraduate specialist PC training program follows this model and is governed by the Swiss Society of Palliative Care (palliative.ch) and the Swiss Institute of Medical Education (SIWF) (7). It involves three years of residency, with two years spent in a certified PC unit, an accredited theoretical course (a minimum of 140 hours), and the fulfillment of practical competencies. The Swiss Society of PC provides specific learning goals and competencies (8). Concerning WBAs, providing four WBAs per year is a mandatory requirement for accreditation as a PC training unit, but no guidance on which specific WBAs should be used is given.
Although WBAs are a main component of competency-based education, the use of WBAs in postgraduate specialist PC settings has not been summarized in the literature. To address this gap, this current review was guided by the following question: What is the current evidence regarding WBAs in PC postgraduate physician training?
Closing this gap is of interest because, on a practical level, summarizing existing evidence could provide a scientific groundwork for countries that want to shift postgraduate specialist PC training toward more competency-based education (9). The current situation in Switzerland is typical of this transition and can serve as a practical example in the discourse surrounding this topic.
Methods
This narrative review followed elements of the Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) (10). A detailed description can be found in Appendix 1, and the literature search is discussed in the following paragraph. To obtain an overview, an initial literature search was conducted in PubMed, Ovid, Scopus, ERIC, and PsychInfo. No limitations were set, and references up to November 2022 were included. The search focused on WBAs in postgraduate PC training using the following key search terms: PC, education, postgraduate, workplace-based assessment (as a general term), and specific types of WBAs.
After an initial search, the PubMed database was monitored for new publications on “education” in “palliative care” (search alert). Additionally, a Google Scholar search (“workplace-based assessment” AND “postgraduate training” AND “specialist PC”) was conducted in February 2024. After the initial search, emerging literature in the ongoing literature survey and specific references to underline emerging key statements were directly referenced in the text.
Information about the Swiss system is based on the official accreditation and quality requirements of the Swiss Society of Palliative Care (8). Details of the initial literature search and reference selection process can be found in Appendix 2 and a summary of the initial literature in Appendix 3.
Results
In total, 1121 papers were identified via an initial literature search conducted in November 2022. Twenty-nine papers were included after their abstracts were assessed for eligibility. An additional 24 references were found in the gray literature via crossreferencing. This resulted in 53 references, which served as the foundation for this review. Within these papers, specific evidence regarding postgraduate PC training in general was found in 31 records (11–41). The variety of papers was broad, ranging from reviews, reports, and surveys to policy papers (standards and requirements) on residency training programs. The evidence base for WBAs in specialist PC was enhanced by gray literature and personal communications; the search returned seven papers, documents, and internet websites (42–48). The literature survey and final Google Scholar search in 2024 identified three additional papers.(49–51)
Workplace-based Assessment in Specialist PC
We mainly found descriptions of the implementation of WBAs in specialist PC programs. Most of these programs followed a CBME model of training. In these programs, WBAs are the key elements of training and are, therefore, comprehensively implemented and described. In time-based systems (e.g., Switzerland), WBAs are usually considered a choice for supporting training, among others.
This review chose three CBME-pioneer countries as a comparison to the Swiss situation. Licensing bodies in Canada, the United States, and the United Kingdom provide detailed frameworks for WBAs included in their CBME programs. In Canada, the Royal College of Physicians, in cooperation with the Canadian Society of Palliative Care Physicians, provides clear frameworks for specialist PC education (24, 42, 45, 46). In the United States, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) provides clear guidance for PC postgraduate training (33), including recommendations for typical WBAs in a supplementary index (52). Similarly, the UK Royal College of Physicians provides a comprehensive curriculum (47).
In a Swiss postgraduate specialist PC training program, an in-training assessment of competencies can be done using a broad variety of methods. WBAs are an option, among others (43). In Swiss practice, Mini-CEX and DOPS are the most frequently used. For the accreditation of a training site, a minimum of four WBAs per year are required (8).
Tab. 1 and Tab. 2 provide an overview of specialist PC training WBAs in the United States, Canada, and the United Kingdom compared to Switzerland.
Discussion
We found that WBAs in postgraduate specialist PC training are described mainly in countries where the change to competency-based postgraduate education has been implemented systemically (e.g., Canada). An evaluation of these types of assessments in these settings is lacking, and the literature primarily describes implementation or normative needs (accreditation rules/guidelines). The use of structured WBAs (3) in specialist PC training seems understudied; the only publicly available evidence found in this review is the frameworks or requirements for a curriculum.
Training using WBAs appears to be a good modality in a PC setting for the following reasons: First, healthcare professionals working in PC are often confronted with highly dynamic and unpredictable settings, emphasizing the importance of assessments that take place in real-world environments. The second important aspect of continuity of care offers a natural opportunity for prolonged (multiple-time-point) formative assessments.
The primary intent of WBAs is to increase trainees’ levels of competency in their clinical work environments. Using the experiences of other specialties (53,54), postgraduate specialist training in PC can likely benefit from the introduction of WBAs. Through their communicative, high-feedback, and learner-centered nature, WBAs have the potential to improve postgraduate specialist PC training (especially if used with formative intent).
Countries that pioneered CBME (e.g., the U.S., the UK, and Canada) have a comprehensive program that includes WBAs as the primary assessment modality (see Tab. 1 and Tab. 2), proving their feasibility in these systems. The feasibility of WBAs does not imply universal acceptability, nor is there direct evidence of a training effect or usefulness in increasing the quality of care. Therefore, the lack of specific evaluations of training curricula leaves these questions open.
Swiss specialist PC training, although recently revised, remains close to a time-based model. In the current Swiss setting, only direct (single-time-point) Mini-CEX and DOPS are required; no EPAs are used in Swiss postgraduate specialist PC training (8).
Potential Roles and Impacts of WBAs as a Key Step in Shifting Specialist PC Training from Being Time-based to Competency-based:
The Swiss Example
PC is a relatively young discipline in Switzerland. The Swiss PC system, like other PC systems in Central Europe, has transitioned from a pioneering to a sustainable phase with a time-based training model of training. The reason for this could be that, over the last decade, stakeholders and policymakers have focused on introducing, positioning, and rendering the specialty sustainable at the system level. Presumably, because this achievement necessitates considerable resources, teaching and assessment modalities are left to the discretion of training facilities.
Because WBAs are central to competency-based training (55), we propose a two-step strategy for transitioning to a competency-based model. First, WBAs should be strengthened as standards in existing curricula. Second, existing curricula should evolve further with the introduction of EPAs. A detailed description of the second step is hypothetical and beyond the scope of this review. Fig. 1 summarizes this proposed two-step strategy.
Although the current revision of the specialist training program in Switzerland requires only four WBAs per year, these assessments are still one possibility among many. Therefore, an increase in their role should be considered whenever faculty members’ time resources allow it.
We anticipate several challenges during this transition at the trainee, supervisor, interprofessional team, and patient levels. Trainees and supervisors share the key challenge of additional time requirements. Recent qualitative research on residents’ experiences in CBME-based systems shows that these time requirements, particularly for administrative efforts, are a real issue (56). Together with the universal problem of staff shortages, both at the resident and supervisor levels, this might create tension between clinical responsibilities and education.
This review has several limitations. First, because of its narrative structure, it has inherent limitations regarding structure and rigor; however, we believe that, via the stringent application of SANRA quality items, this review provides a good overview from a practical perspective. Second, the contexts are confined to the United States, the United Kingdom, and Canada as examples of CBME-based systems. Switzerland can be considered an example of a transition to CBME, and many of its elements are derived from Anglo-Saxon education systems (e.g., Canada).
Conclusion
WBAs are feasible, accepted, and evaluated as formative training modalities in postgraduate training of specialties besides PC. However, although WBAs are seemingly well tailored to PC, the evaluation of WBAs in specialist PC training is lacking.
In Switzerland, postgraduate specialist PC training follows a primarily time-based model, and WBAs play only a marginal role in assessing trainees’ competencies. The transition to a CBME-based training model is ongoing. It is critical that WBAs be incorporated into Swiss (time-based) PC specialist physician training as a next step toward competency-based training.
History
Manuscript received: 24.06.2024
Accepted after revision: 22.01.2025
Abbreviations WBAs Workplace-based assessments PC Palliative Care CBME Competency-based medical education Mini-CEX Mini-clinical evaluation exercise DOPS Direct observation of procedural skills
Appendix 1:
Scale for the Assessment of narrative Review Articles (SANRA), Detailed description according to Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—a scale for the quality assessment of narrative review articles. Peer Rev [Internet]. 2019 Dec [cited 2022 Dec 15];4(1):5. Available at: https://researchintegrityjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41073-019-0064-8
Appendix 2
Details of the literature search
Search terms for the initial literature search:
Pubmed
– “workplace-based assessment”[Title/Abstract] AND “postgraduate”[All Fields]
– (“palliative care”) AND (“medical education”) Filters: Review, Systematic Review
– (“palliative care”[All Fields] AND “medical education”[All Fields]) AND ((y_10[Filter]) AND (review[Filter] OR systematicreview[Filter]))
– (“Terminal Care”(mh) OR caregiver*(tw) OR bereave* OR inpatient(tiab) OR “attitude to death”(tw) OR “end of life” OR hospice* OR “terminally ill”(tw) OR palliative*(tw) OR “Advance Care” OR palliat OR advanced OR (morphine AND cancer) OR “cancer pain”)AND “Workplace based assessment”. OR “Mini-cex, Clinical Encounter Cards, Clinical Work Sampling, Blinded Patient Encounters Direct observation of procedural skills , Case-based Discussion, MultiSource Feedback”
ERIC
“Postgraduate palliative care education”
Psychinfo
– Palliative and Education
Scopus
(Title-ABS-KEY (palliative) AND education AND postgraduate)
Ongoing Literature Surveillance
PubMed search alert (11/2022 –10/2023)
“Education” AND “Palliative Care”
Specific Google Scholar search (February 2024)
Search terms (014–2024):
– “Workplace-based Assessment in Palliative Care Physicians Training”
– “Postgraduate Training in Specialist Palliative Care”
Dr. med. Andreas Samuel Ebneter
Universitäres Zentrum für Palliative Care
Inselspital Bern
Freiburgstrasse
3010 Bern, Schweiz
HFR Tafers
Abteilung Innere Medizin
1712 Tafers
andreas.ebneter@h-fr.ch
The authors have not declared any conflicts of interest in connection with this article.
• Arbeitsplatzbassierte Assessments (AbAs) sind gut validierte Instrumente, um die Kompetenzen von Weiterzubildenden zu verbessern.
• AbAs sind ein essenzieller Bestandteil der kompetenzbasierten medizinischen Weiterbildung und werden in der Palliative Care vor allem in angelsächsischen Ländern eingesetzt.
• Im Schweizer Weiterbildungssystem, welches größtenteils zeitbasiert ist, besteht ein Potential, mit den AbAs den Anteil an kompetenzbasierter Weiterbildung in der spezialisierten palliativmedizinischen Weiterbildung zu erhöhen.
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Das Norovirus (Noro) ist ein enterisches Virus der Caliciviridae-Familie (1), das zu hohen Virusmengen im Stuhl, Erbrochenen und in der Umgebung führt und sehr leicht übertragen wird. Es kann zu teils grossen Ausbrüchen in «geschlossenen Umgebungen» wie Pflegeheimen, Spitälern und Kreuzfahrtschiffen kommen (Tab. 1). Hier möchten wir die für Spital und Praxis relevanten Konzepte zusammenfassen. Zu Noro gibt es empfehlenswerte Übersichtsartikel (2, 4–9), Guidelines (10–12) und gutes behördliches Infomaterial (13, 14). Für allgemeine Durchfall-Guidelines siehe 15, 16, 11.
Epidemiologie
Wie häufig ist Noro?
Die Angaben in Tab. 2 sind Schätzungen, denn die Dunkelziffer ist hoch, und in der Schweiz gibt es eine Meldepflicht nur bei «Häufungen». Noro ist offenbar häufiger als alle Fälle von Campylobacter, Salmonellen und Shigellen zusammengerechnet (17–19)!
Wie stecke ich mich an?
Noroviren infizieren nur Menschen und nicht Tiere oder Haustiere. Die Übertragung erfolgt meist (geschätzt 80 %) «direkt» von Mensch zu Mensch, über Erbrochenes oder Durchfall – sog. Schmierinfektion. Weniger häufig (geschätzt 20 %) ist die Ansteckung «indirekt», via kontaminierte Gegenstände/Oberflächen (13). Gemäss BAG sind Norobetroffene teils schon kurz vor Symptombeginn ansteckend (13).
Gibt es saisonale Häufungen?
Ja, teils mehr Übertragungen in der kalten Jahreszeit (14), entsprechend hiess Noro anfangs «winter vomiting disease» (3). Dies am ehesten wegen verminderter UV-Strahlung (antivirale Wirkung) (20, 21), tieferer Temperaturen, häufigeren Aufenthalts in Innenräumen und engeren Zusammenlebens als im Sommer. Interessant: Die Saisonalität ist in Gesundheitseinrichtungen besonders ausgeprägt (13, 9, 7).
Eine Norovirus-Infektion ist mühsam. Bin ich danach wenigstens immun?
Leider nein – es gibt verschiedene Norotypen, sie können mutieren, und man wird nur auf den Typ immun, den man gerade hatte. Die Immunität ist nicht lange anhaltend (13, 2, 7). Nach einem Noro-reichen Winter steigt die Bevölkerungsimmunität vorübergehend: Im Frühling gibt es oft weniger Fälle; aber selbst wer Noro hatte, kann leider schon im nächsten Sommer/Herbst wieder erkranken (2).
Wo kann ich mit dem Norovirus in Kontakt kommen?
Insbesondere dort, wo Menschen auf engem Raum zusammenkommen: Schulen, Schullager, Kasernen, aber auch Kreuzfahrtschiffe, Musikfestivals und in der Familie (22). In der Schweiz treten etwa 1/3 der Noroausbrüche in Alters- und Pflegeheimen und 1/4 in Spitälern auf (13).
Wer ist häufig betroffen?
Kinder unter 5 (5, 14), zudem Menschen über 70 und Immunsupprimierte.
Wie lange ist die Inkubationszeit?
Im Median 1.2 Tage (Bandbreite: 6–60 Stunden (13, 23, 5, 14), ähnlich wie bei Campylobacter und Salmonellen.
Ist Noro ein relevanter Keim bei Brechdurchfall auf Reisen?
Ja, 5–65 % der Reisedurchfälle (und > 90 % der Gastroenteritis-Ausbrüche auf Reisen [24]) sind auf Noro zurückzuführen (25). Wegen der kurzen Symptomdauer kommt es beim Reisen allerdings selten zur Labordiagnose (26). Ist Noro die Ursache, sind Reisende tendenziell kränker als bei einer Nicht-Noro-Ursache: Mehr als die Hälfte bleibt im Bett oder muss auf Aktivitäten verzichten (bei anderen Reisedurchfallerregern: < 20 %) (27).
Was ist mit Kreuzfahrten?
In den Medien gut bekannt sind teils grosse, hartnäckige Ausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen (28, 29, 26). Person-zu-Person-Ansteckungen (v. a. Zimmernachbar!) scheinen deutlich wichtiger als Ansteckungen via Essen oder Umgebung (30). Kreuzfahrten > 7 Tage sind riskanter als kürzere Reisen. Im Fall eines Norofalls auf einem Schiff wurde das individuelle Nororisiko auf ca. 7 % für Passagiere und 2 % für die Crew geschätzt (30).
Und bei Durchfall nach Restaurantbesuch?
Bei Ausbrüchen mit bekannter Ursache ist Noro die häufigste Ursache (knapp die Hälfte). Falls Abklärungen gemacht werden, fördern diese bei ca. 40 % einen kranken Restaurantmitarbeiter zutage (31). Gelegenheiten für Norokontamination gibt es leider viele, in der Produktion der rohen Zutaten, bei der Zubereitung oder via das servierbereite Essen (meist über kontaminierte Hände). Als besonders risikoreich gelten rohe Früchte, Gemüse, Austern und Fisch (32, 5, 33, 4).
Kann ich Noro im Schwimmbad kriegen?
Ja, am ehesten wegen Missachtung der Desinfektionsregeln (zu wenig Chlor, nicht optimaler pH-Wert, Personal hat zu viele andere Aufgaben). Hot Tubs bergen offenbar die grösste Gefahr. Chlor zersetzt sich in heissem, aufgewirbeltem Wasser besonders schnell und wird unwirksam. Und die Hot-Tub-Düsen können Aerosole verursachen, welche den Benutzer/-innen die Noroviren in Nase und Mund treiben (34). Daher liegt die empfohlene «freie» Chlorkonzentration bei 1 ppm in Pools, aber bei mind. 3 ppm in Hot Tubs (35). Diese Mengen von Chlor schützen besser gegen Bakterien (wie E. coli), leider ist Noro aber auch gegen relativ hohe Chlorkonzentrationen (bis zu 10 ppm) «resistent» (36, 37). Und auch beim Baden in Seen kann es zu teils grossen Noroausbrüchen kommen (38, 39).
Klinik
Kann ich Noro anhand der Symptome diagnostizieren?
Die klinische Unterscheidung von Noro und bakterieller Durchfallursache ist oft schwierig (5), auch wenn gewisse Autoren die klare Unterscheidung von viraler und bakterieller Gastroenteritis postulieren (13). An Symptomen werden bei Noro stark variierende Häufigkeiten berichtet: Erbrechen (25–80 % der Erkrankten), Durchfall (66–88 %), Bauchkrämpfe oder -schmerzen (4–83 %), Gliederschmerzen/Abgeschlagenheit (50 %) (40, 2, 41). Fieber und Leukozytose kommen je nach Quelle bei 2–4 % (41), bei knapp 20 % (40) oder bei 37–45 % vor (6).
Ist das Erbrechen bei Noro meist schwall- oder explosionsartig?
Das wird teils so erwähnt (13, 14, 42–44). Wir raten von voreiligen Diagnosen aufgrund eines einzigen Symptoms ab.
Ist der Durchfall bei Noro meist wässrig?
Ja, so wird das oft beschrieben. Die Stuhlfrequenz kann auch nur «moderat» sein (4–8 Stuhlgänge/24 Stunden). Nochmals: keine voreiligen Diagnosen. Blutiger Durchfall spricht klar gegen Noro (15, 16).
Gibt es einen typischen Verlauf?
Ja, meist wird man «kurz und heftig», selten lebensbedrohlich krank: Noro fängt oft abrupt an, mit starkem Krankheitsgefühl (13, 4, 43, 44), und dauert bei Gesunden oft nur 12–48 h (41). Gut zu wissen: Durchfall kann länger persistieren (v. a. bei Leuten über 65 [2, 14]), das Erbrechen hingegen dauert selten länger als 1–2 Tage (45). Erbrechen ist häufiger bei Kindern, Durchfall häufiger bei Erwachsenen (6).
Gibt es asymptomatische Infektionen?
Ja, etwa 4 % haben keine Symptome (je nach Untersuchung sind es 1–49 %!), Kinder offenbar häufiger als Erwachsene (41, 46). Wieso, ist unklar. Erwähnt werden individuelle immunologische/genetische Veranlagungen (13, 46, 47).
Sind asymptomatische Patienten ansteckend?
Interessant: Symptomatische und asymptomatische Patienten scheinen vergleichbare Virusmengen im Stuhl auszuscheiden und ähnlich lang ansteckend zu sein (46). Asymptomatische Patienten spielen so vermutlich eine wichtige Rolle bei der Transmission: Wer sich nicht krank fühlt, kommt nicht auf die Idee, der Arbeit im Food Bereich fernzubleiben oder Hygienemassnahmen gut zu befolgen (46).
Für wen kann Noro gefährlich sein?
Prinzipiell ist Noro selbstlimitiert und meist ohne nennenswerte Komplikationen – mit oder ohne ärztliche Intervention. Probleme treten v. a. bei sehr jungen (Säuglinge) und sehr alten Leuten auf, weil sie weniger gut trinken und so schneller zu Dehydratation neigen, bis hin zu Hospitalisationen wegen akuter Niereninsuffizienz, Stürzen, Synkopen und Elektrolytentgleisungen, vor allem Hypokaliämie und Hyponatriämie (48, 4).
Welche Rolle spielen Begleiterkrankungen?
Sie können zu schwereren Verläufen, mehr Komplikationen und längerer Symptomdauer führen (5, 33). Diuretika sind heikel, weil sie die Noro-bedingte Dehydratation verstärken. Bei gewissen Medikamenten (wie Tacrolimus) kann es zu toxischen Effekten kommen, wenn sie nicht an die (Noro-geschwächte) Nierenfunktion angepasst werden. Diabetiker sollen an die Sick-Day-Rules denken (49): SGLT2-Hemmer und Metformin bei «mehrfachem Durchfall oder Erbrechen» pausieren (um Keto- und Lactatazidose zu vermeiden) – erst wieder beginnen, wenn die Nahrungseinnahme 2 Tage gegeben ist und sich der Patient besser fühlt.
Hört mit dem Symptomende auch die Infektiosität auf?
Ein komplexes Problem mit pragmatischer Lösung
(siehe Tab. 3).
Gibt es Menschen, die von Noro nicht krank werden können?
Möglicherweise, im Zusammenhang mit Blutgruppenantigenen oder dem FUT2-Gen (50, 5, 4). Die Noroimmunität wird bis heute nicht gut verstanden, und die Entwicklung einer wirksamen Impfung bleibt schwierig (51).
Diagnostik
Eine Patientin ruft an, weil sie die ganze Nacht erbrechen musste. Soll ich auf Noro testen?
Nein. Das Wichtigste ist, weitere Ansteckungen (Praxispersonal!) zu vermeiden. Die Patientin soll daher zu Hause bleiben und nicht in die Praxis kommen. Rehydrierung machen, allenfalls Antiemetika. Norotestung falls Symptompersistenz oder Komplikationen.
Soll ich auf dem Notfall oder im Spital auf Noro testen?
Wegen der hohen Kontagiosität: grundsätzlich niederschwellig testen. Allgemein gilt bei akutem Durchfall: Stuhluntersuchung, v. a. bei schwerem Verlauf (Niereninsuffizienz, Synkope), Hospitalisation, Blut/Schleim im Stuhl (bakterielle Erreger suchen), Immunsuppression, wenn die Symptome > 7 Tage andauern und bei V. a. einen Ausbruch (15, 16). Falls Antibiotika oder Spitalaufenthalt in den letzten 3 Monaten: C. difficile suchen.
Ich betreue als Hausarzt ein Alters- und Pflegeheim. Nun haben dort in den letzten 4 Tagen 7 Bewohnerinnen Durchfall entwickelt, fast alle davon erbrechen auch.
Ist das ein Noroausbruch?
Vermutlich ja. Bei einer Häufung von Durchfallerkrankungen können die sog. Kaplan-Kriterien ziemlich genau die Norowahrscheinlichkeit voraussagen (Tab. 4) (2).
Wie soll ich auf Noro testen?
Goldstandard ist die PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (4). Sie ist nicht ganz kostengünstig (119.7 Taxpunkte als Einzel-PCR und 47.7 TP als «zusätzlicher Keim» bei einer Multiplex-PCR) (52). Für die Durchführung der PCR ist es egal, wenn dem Stuhl noch Urin beigemischt wird (Pflege/MPA darauf hinweisen). Antigen-Schnelltests empfehlen wir nicht wegen beschränkter Sensitivität/Spezifität (14).
Wie viel Stuhl soll ich einschicken?
Nicht mehr, als das Labor verlangt: Häufig wird eine haselnussgrosse Stuhlprobe erwähnt (entspricht ca. 3–5 ml Stuhl), und geformte Stuhlproben werden verweigert (53). Falls keine Stuhlprobe möglich ist: Rektalabstrich abnehmen (daran sollte Stuhl sichtbar sein) (16).
Wann braucht es eine Blutentnahme (v. a. Natrium, Kalium und Kreatinin)?
Bei Fieber, blutigem Stuhl, schlechtem Allgemeinzustand inkl. Dehydratation (15, 16), vor allem bei Personen mit Risiko eines schweren Verlaufs, also vor allem Kinder, Schwangere, Senioren und Immunsupprimierte (14, 48, 4).
Behandlung
Gibt es eine Therapie?
Das Wichtigste ist Vorbeugung und Behandlung von Dehydratation: Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr (erst oral, nur im Notfall i.v.) (2). Antiemetika dürfen flankierend eingesetzt werden, sie ersetzen die Flüssigkeitszufuhr nicht (13, 4). Als Rehydrierung z. B. Elotrans Pulver (SL-Liste) oder Normolytoral Pulver rezeptieren. Einfacher: Die WHO-Trinklösung empfehlen: 4 Teelöffel Zucker, 3/4 Teelöffel Kochsalz, 1 Tasse Orangensaft in 1 Liter Wasser auflösen. Trinkziel: 40 ml Trinklösung pro Kilogramm Körpergewicht, d. h. bei 75 kg ca. 3 Liter pro Tag). Alternative zum Orangensaft: 2 Bananen essen (Kalium).
Schade ich meinem Patienten, wenn ich Loperamid verschreibe?
Anti-Motilitäts-Medikamente gelten als heikel bei Clostridium-difficile-Colitis (sehr seltene schwere Verläufe mit Darmatonie und toxischem Megakolon). Bei Noro ist Loperamid nicht eindeutig kontraindiziert (54, 55); gemäss Guidelines nicht > 8 mg/Tag und nicht > 48 h lang (15, 16).
Was ist mit Anti- und Probiotika?
Antibiotika sind nicht indiziert, weil wirkungslos – Antibiotika werden in den Guidelines bei akutem, wässrigem Durchfall ohne Reiseanamnese nicht empfohlen (15, 16). Probiotika (Bierhefe: Perenterol®, Enterokokken: Bioflorin®) dürfen aus Sicherheitsgründen nur bei immunkompetenten Personen eingesetzt werden. Die Guidelines empfehlen sie nicht oder weisen auf die schwachen Wirksamkeitsdaten hin (15, 16).
Präventionsmassnahmen in Haushalt, Praxis und Spital
Wie gehe ich in Praxis, Spital oder APH bei Verdacht auf Noro vor?
Die frühzeitige Erkennung ist entscheidend, um Ansteckungen zu verhindern: daran denken, niederschwellig testen und sofort präventiv isolieren, d. h. noch vor Resultaterhalt (Tab. 5) zum Schutz des Personals, bis klar ist, ob es Noro ist oder nicht. Zusätzlich wichtig: gute Informationen für Patienten und Angehörige.
Stecken Noropatienten den ganzen Haushalt an?
Nicht unbedingt. Ein erhöhtes Risiko einer Ansteckung besteht v. a. bei Kontakt mit Kleinkindern (def: Windeln) und bei Haushaltsgrösse > 3 Personen (grössere Haushalte = mehr Ansteckungen) (56). Wer Noro das allererste Mal hat, scheidet i. d. R. mehr Viren aus im Vergleich zur 2. oder 3. Ansteckung – diese Info ist allerdings meist nicht bekannt.
Wie schütze ich mich in Praxis und Spital vor Noro?
Die emfpohlene Vorgehensweise bei Verdacht auf Noro in Spital, Praxis, Alters- und Pflegeheim, Restaurant, Schule und Kita ist in Tab. 5 zusammengestellt.
Schützen mich chirurgische Masken gegen Noro?
Ja. Noro wird auch via virushaltige Tröpfchen übertragen, die beim Erbrechen in die Luft ausgestossen und am ehesten oral aufgenommen werden, oder gar über eingeatmete Aerosole (57–59, 14, 60, 61), v. a. in den ersten Stunden nach dem Erbrechen.
Welche Händedesinfektionsmittel schützen mich am effektivsten gegen eine Übertragung?
Eine der wichtigsten Massnahmen gegen Noro ist die Händedesinfektion (62, 63). Nicht alle Produkte inaktivieren Noroviren gleich gut: Das Mittel sollte mit dem Vermerk «begrenzt viruzid PLUS» oder «wirksam gegen Norovirus» bezeichnet sein (64, 65). Propanol-basierte Mittel (z. B. Sterillium®, Skinman Soft®) sind wirksam. Bei Ethanol-basierten Mitteln (z. B. desderman care®) steigt die Norowirksamkeit mit zunehmendem Ethanolgehalt: 95 % Ethanol ist Noro-wirksamer als 70 % (4). Zunehmender Alkoholgehalt kann aber auf verminderte Akzeptanz des Produkts beim Personal stossen.
Welche Flächendesinfektionsmittel sind bei Noro empfohlen?
Am besten eignen sich «sauerstoffaktive» Desinfektionsmittel, aldehydhaltige Mittel sowie Produkte auf Chlorbasis. Wichtig ist auch hier die Bezeichnung «begrenzt viruzid PLUS». Empfehlenswert sind mit Desinfektionsmittel vorgetränkte Tücher (z. B. Bacillol® 30 Sensitive Tissues, Bacillol® AF Tissues, Bacillol® Tissues, Bacillol® Wipes, Mikrobac® Virucidal Tissues, Kohrsolin® FF Tissues, mikrozid® universal wipes, mikrozid® universal wipes green line), Konzentrate (z. B. Dismozon® plus, Mikrobac® forte, Kohrsolin® FF) und andere Produkte (z. B. Meliseptol® New Formula, Meliseptol® rapid).
Danksagung
Die Autorenschaft bedankt sich bei PD Dr. Esther Künzli (Swiss Tropical and Public Health Institute, Basel) und Dr. Léna Dietrich (Inselspital Bern) für die kritische Durchsicht des Manuskripts.
Prof. Dr. med. Philip Tarr
Universitäres Zentrum für Innere Medizin
Kantonsspital Baselland
4101 Bruderholz
philip.tarr@unibas.ch
Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
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Die rheumatoide Arthritis (RA) ist mit einer Prävalenz von ca. 200 Fällen/100 000 Personen eine der häufigsten rheumatologischen Erkrankungen. In der Schweiz ist bis zu 1 % der Bevölkerung betroffen, Frauen dreimal häufiger als Männer. Die Prävalenz der RA nimmt mit steigendem Lebensalter zu, mit einem Erkrankungsgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahrzehnt (1, 2).
Die RA ist ein heterogener Erkrankungskomplex unklarer Ätiologie. Ausgelöst wird die für die Symptomatik verantwortliche synoviale Entzündungsreaktion durch eine Kombination von genetischer Prädisposition und Umweltfaktoren (3, 4, 5).
Symptome der RA treten häufig schleichend auf, initial vor allem Gelenkschwellungen und Schmerzen in wenigen Gelenken mit im Verlauf zunehmend polyartikulär symmetrischem Muster. Häufig sind die Handgelenke, Finger- oder Zehengrundgelenke und proximalen Fingergelenke involviert, aber auch grössere Gelenke können betroffen sein. Morgensteifigkeit kann auftreten. Im Frühstadium werden Schmerzen und Schwellungen durch die Entzündungsreaktion ausgelöst, in späteren Stadien kommt es zur irreversiblen Destruktion des Knochen- und Knorpelgewebes (5). Deshalb ist eine frühzeitige Diagnose und entsprechend rascher Therapiebeginn mit disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) notwendig (6).
Kurzübersicht über die Therapieoptionen und Therapiestrategie
Therapieziele sind
1. die Verbesserung der Lebensqualität,
2. die Verhinderung von Knochendestruktionen und
3. die Kontrolle der Entzündungsreaktion und damit Reduktion der kardiovaskulären Mortalität.
Aufgrund der irreversiblen Knochendestruktion bei aktiver RA ist ein früher Therapiebeginn innerhalb der ersten Wochen essenziell. Dadurch können Prognose und Langzeit-Outcome massgeblich verbessert werden (5, 7). Diagnosestellung, Wahl der Medikation und Überwachung der Therapie sollten durch einen Facharzt für Rheumatologie erfolgen. Ziel ist eine anhaltende Remission oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität (8).
Grundpfeiler der Therapie sind sogenannte DMARDs. DMARDs bezeichnen eine heterogene Gruppe von Medikamenten, die, zusätzlich zur Symptomkontrolle, die Krankheitsaktivität der RA positiv beeinflussen können. Unterschieden werden conventional synthetic disease-modifiying antirheumatic drugs (csDMARDs), targeted synthetic disease-modifiying antirheumatic drugs (tsDMARDs) und biological disease-modifiying antirheumatic drugs (bDMARDs) (5).
Zu den csDMARDs gehören eine heterogene Gruppe von Wirkstoffen, dazu zählen Methotrexat (MTX), Leflunomid, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin.
TsDMARDs umfassen die JAK-Inhibitoren, zu diesen gehören Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib und Filgotinib (letzteres ist in der Schweiz nicht zugelassen).
Zu den bDMARDs zählen TNF-α-Inhibitoren wie Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Certolizumab Pegol und Infliximab. Weitere Wirkstoffgruppen der bDMARDs sind CD20-Antikörper (Rituximab), aber auch Anti-T-Zell-Kostimulatoren (Abatacept) und IL-6-Inhibitoren (Tocilizumab, Sarilumab). Tab. 1 gibt einen Überblick über die verschiedenen DMARDs-Gruppen, die in der RA-Therapie relevant sind (5).
CsDMARDs, insbesondere MTX, sind die präferierte Erstlinientherapie der RA. Bei Kontraindikationen oder früher Intoleranz gegen MTX können Leflunomid und/oder Sulfasalazin als alternative Erstlinientherapien erwogen werden. Lässt sich die Krankheitsaktivität mit einem csDMARD nicht ausreichend kontrollieren, wird die Therapie um ein weiteres csDMARD erweitert. Bei weiterhin ungenügender Krankheitskontrolle ist eine zusätzliche Therapie mit einem bDMARD oder – abhängig vom Risikoprofil – mit einem tsDMARD (JAK-Inhibitor) zu evaluieren (6).
Glukokortikoide, seit den 1950er-Jahren eine tragende Säule in der RA-Therapie, sollten gemäss EULAR-Empfehlungen aufgrund des Risikoprofils nur initial beziehungsweise überbrückend bis zum Eintreten des Therapieerfolgs bei Behandlung mit einem DMARD zur Anwendung kommen (9). Die EULAR-Empfehlungen betonen explizit, die Therapiedauer mit Glukokortikoiden so kurz wie möglich und die Dosis so niedrig wie nötig zu halten. Ziel ist ein Sistieren der Glukokortikoidtherapie nach drei Monaten. Persistierender Bedarf von Glukokortikoiden über vier Monate nach Therapiebeginn mit einem csDMARD hinaus wird als Therapieversagen des csDMARD gewertet, und ein Wechsel soll evaluiert werden (6, 10).
Im Gegensatz zu den aktuellen Empfehlungen wird davon ausgegangen, dass bis zu 60 % der Patient/-innen eine Dauertherapie mit Glukokortikoiden erhalten (9).
Was ist vor Beginn einer Therapie mit einem DMARD oder einem hoch dosierten Glukokortikoid zu beachten?
Die Therapie mit DMARDs und/oder hoch dosierten Glukokortikoiden stellt ein erhöhtes Risiko für Infektionen dar. Gleichzeitig korreliert auch eine hohe Krankheitsaktivität ohne Therapie mit einer erhöhten Rate an Infektionen (11, 12, 13).
Prinzipiell sollten deshalb bei allen Patient/-innen Differenzialblutbild, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Nieren- und Leberwerte bestimmt werden. Relevant sind zudem das Screening und die Prophylaxe bestimmter Infektionskrankheiten sowie die Kontrolle und Komplettierung des Impfstatus (9, 14).
EULAR- und SGR-Empfehlungen zu Screening und Prophylaxe von Infektionen
Um Screening und Prävention von Infektionskrankheiten europaweit bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen zu vereinheitlichen, wurden die 2022 veröffentlichten EULAR-Empfehlungen zu Screening und Prävention von chronischen und akuten opportunistischen Infektionen bei Erwachsenen mit rheumatischen Autoimmunerkrankungen erstellt (9). Tab. 2 und Tab. 3 geben einen Überblick über die relevanten EULAR-Empfehlungen betreffend Screening und Prophylaxe.
Die SGR empfiehlt vor Therapiebeginn mit einem DMARD ein Screening auf Hepatitis B, C sowie HIV (15, 14). Die farbige Kennzeichnung der relevanten DMARDs in Tab. 1 bezeichnet jeweils die empfohlenen Basisscreenings vor Therapiebeginn gemäss den Behandlungsempfehlungen der SGR (14).
Dauer und Dosis einer Glukokortikoidtherapie sind in der Fachliteratur nicht einheitlich definiert. Wo genaue Angaben bestehen, werden diese in Klammern () erwähnt.
Latente Tuberkulose
Patient/-innen unter Therapie mit einem bDMARD oder tsDMARD haben ein erhöhtes Risiko für die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose, weshalb diese vor Therapiestart ausgeschlossen werden sollte. Unter csDMARDs und hoch dosierter Glukokortikoidtherapie (definiert als > 15mg/d über > 4 Wochen) ist ein Screening bei Vorhandensein zusätzlicher Risikofaktoren (z.B. Alkohol – oder Nikotinabusus, Herkunft aus bzw. Leben in Endemiegebieten) empfohlen. Das Screening auf latente Tuberkulose erfolgt mittels Interferon Gamma Release Assay (IGRA) und einem Röntgen-Thorax (9).
Hepatitis-B-Virus (HBV)
Das Risiko einer HBV-Reaktivierung ist abhängig von der geplanten Therapie sowie dem HBV-Status der Patient/-innen. HBV-Träger (HBs-Ag positiv) haben ein erhöhtes Risiko für eine Reaktivierung. Diese sollten betreffend einer antiviralen Prophylaxe hepatologisch mit beurteilt werden. Eine Therapie mit bDMARDs und eine Dauertherapie mit Glukokortikoiden (≥ 10mg/d über ≥ 4 Wochen gemäss ACR-Guideline) gelten als Hochrisikofaktoren für eine HBV-Reaktivierung. Die Datenlage für andere DMARDs ist weniger aussagekräftig. Patient/-innen mit durchgemachter HBV-Infektion (Anti-HBc positiv und HBs-Ag negativ) haben ein niedrigeres Risiko für eine Reaktivierung. Bei diesen Patient/-innen sollten alle drei bis sechs Monate Kontrollen von Leberwerten und HBV-DNA erfolgen. Eine Besonderheit besteht bei Patient/-innen unter Rituximab, diese haben ein sehr hohes Risiko für eine Reaktivierung, insbesondere wenn keine hohen Anti-HBs-AK-Titer vorhanden sind. Bei dieser Patient/-innen-Gruppe sollte daher eine antivirale Prophylaxe vor bzw. während der Behandlung der RA evaluiert werden. Bei Nachweis einer akuten HBV-Infektion und/oder Reaktivierung einer HBV-Infektion (Konversion von HBs-Ag negativ zu positiv oder Ansteigen/Auftreten der HBV-DNA) unter Therapie muss der Patient hepatologisch beurteilt werden (9).
Hepatitis-C-Virus (HCV)
Eine HCV-Serologie (Anti-HCV-AK) sollte bei allen Patient/-innen erwogen werden. Bei erhöhten Leberwerten oder bestehenden Risikofaktoren für eine HCV-Infektion ist ein Screening vor Beginn einer antirheumatischen Therapie zwingend. Bei Nachweis von HCV-Antikörpern sollte die HCV-RNA-Last bestimmt und eine antiretrovirale Therapie durch den Hepatologen evaluiert werden (9).
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Obwohl die Datenlage betreffend Screening auf HIV bisher ungenügend ist, wird ein Screening auf HIV vor Beginn einer Therapie mit bDMARDs empfohlen (9). In der Schweiz empfiehlt die SGR ein Screening auf HIV vor Beginn von DMARDs (14).
Varizella-Zoster-Virus (VZV)
Aufgrund der hohen Variabilität betreffend VZV-Immunität werden von der EULAR keine spezifischen Empfehlungen bezüglich Titerbestimmung vor Therapiebeginn abgegeben. Mindestens sollte die VZV-Immunität mittels detaillierter Anamnese ermittelt werden. Falls Unsicherheit über den Status besteht oder keine Immunität vorhanden ist, sollte mit den Patient/-innen bereits vor Beginn einer DMARD- oder hoch dosierten Glukokortikoidtherapie eine postvirale Prophylaxe im Falle einer Exposition besprochen werden (9).
Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PCP)
Eine PCP-Prophylaxe sollte bei Patient/-innen mit hoch dosierter Glukokortikoidtherapie oder bei Kombination mit Immunsuppressiva erwogen werden. Bei einer Therapie mit 15–30 mg Prednisolon/d oder Äquivalenzdosis über mehr als zwei bis vier Wochen erscheint eine PCP-Prophylaxe vorteilhaft (9).
Impfempfehlungen
Dieser Absatz gibt eine Übersicht über das 2019 Update der EULAR Impfempfehlungen und der 2024 SGR-Impfempfehlungen für Patient/-innen mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Diese Empfehlungen beziehen sich auf Patient/-innen mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen und nicht spezifisch auf Patient/-innen mit RA.
Grundsätzlich sollte der Impfstatus gemäss BAG-Impfplan vor Therapiebeginn und dann einmal jährlich kontrolliert und aufgefrischt werden. Impfungen sind bevorzugt in Phasen mit ruhender bzw. niedriger Krankheitsaktivität durchzuführen. Die Mehrheit der vorhandenen Studien wurde bei Patient/-innen mit ruhender Krankheitsaktivität durchgeführt, folglich ist die Studienlage betreffend Effektivität und Sicherheit von Impfungen während aktiver Erkrankung bisher ungenügend. Impfungen sind vor der Initiierung einer immunsuppressiven Therapie, insbesondere vor einer Anti-B-Zelltherapie (z.B. Rituximab), durchzuführen. Geplante Auslandsaufenthalte sollten erfragt werden, um auch die Reiseimpfungen vor Beginn einer Therapie zu komplettieren. Der Therapiestart sollte jedoch keinesfalls aufgrund noch ausstehender Impfungen verzögert werden (16, 17).
Totimpfstoffe
Totimpfstoffe können auch unter einer Glukokortikoid-oder einer DMARD-Therapie geimpft werden. Impfungen sind unter diesen Therapien sicher und ausreichend effektiv, eine Ausnahme stellen Anti-B-Zell-Therapien (z.B. Rituximab) dar. Die EULAR empfiehlt hier, benötigte Impfungen frühestens sechs Monate nach der letzten Gabe und vier Wochen vor der nächsten Gabe durchzuführen. Falls ein solches Zeitfenster nicht eingehalten werden kann, ist es auch möglich, unter Therapie zu impfen. Allerdings besteht dann wahrscheinlich eine suboptimale Immunantwort (16). Studien zu Impfungen unter Therapie mit anderen bDMARDs zeigten generell eine ausreichende immunologische Antwort.
Lebendimpfstoffe
Lebendimpfstoffe sind unter immunsuppressiver Therapie aufgrund des Risikos einer Infektion generell kontraindiziert. Lebendimpfungen sollten daher mindestens vier Wochen vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie verabreicht werden. Die Gelbfieber-Impfung ist aufgrund des Infektionsrisikos zu vermeiden oder nur unter Pausierung der immunsuppressiven Therapie durchzuführen (16).
Das Vorliegen einer immunsuppressiven Therapie wird in den EULAR-Empfehlungen analog zur CDC-Definition festgelegt, siehe hierzu Tab. 4. Unklarheit besteht, inwieweit ein Patient unter niedrig dosierter Langzeit-Glukokortikoidtherapie als immunsupprimiert zu betrachten ist (16).
Die SGR empfiehlt:
– Falls Lebendimpfstoffe notwendig sind, sollte die Basistherapie frühestens einen Monat nach der letzten Lebendimpfung begonnen werden.
– Eine bestehende DMARD-Therapie sollte mindestens 3 Monate vor einer Lebendimpfung abgesetzt werden, bei Glukokortikoiden (≥ 20mg/d) reicht ein Zeitraum von einem Monat vor der geplanten Impfung.
– Nach Leflunomid-Therapie sollte erst nach zwei Jahren eine Lebendimpfung erfolgen.
– Unter Rituximab ist der Impferfolg während B-Zell-Depletion reduziert. Daher sollten Impfungen wenn möglich vier Wochen vor Therapiebeginn erfolgen (17).
Tetanus-Impfung
Vor Therapiebeginn sollte eine Auffrischimpfung für Diphtherie und Tetanus erfolgen (16, 17). Eine adäquate Effektivität kann auch unter immunsuppressiver Therapie angenommen werden. Eine Ausnahme stellt die Therapie mit Rituximab dar, hier sollte wegen der geringeren Immunantwort in Hochrisikosituationen die zusätzliche Gabe von Tetanus-Immunglobulinen erwogen werden (16).
Influenza-Impfung
Die saisonale Influenza-Impfung ist prinzipiell empfohlen. Unter Therapie (ausser Rituximab) ist eine ausreichende Effektivität gegeben (16).
SARS-CoV-2-Impfung
Betreffend SARS-CoV-2 sollten alle Patient/-innen eine Grundimmunisierung mit zwei Impfdosen (drei Impfdosen bei immunsupprimierten Patient/-innen) desselben RNA-Impfstoffes im Abstand von einem Monat erhalten. Auffrischimpfungen sollten vier oder mehr Monate nach der letzten COVID-19-Erkrankung oder Impfung erfolgen (17).
Pneumokokken-Impfung
RA Patient/-innen haben grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für pulmonale Infekte und insbesondere auch für eine Pneumokokken-Infektion (18). Eine Pneumokokken-Impfung ist in dieser Patient/-innen-Gruppe daher empfohlen (16). Die SGR empfiehlt gemäss BAG-Empfehlungen eine einmalige Impfung mit Prevenar 13®. Patient/-innen, die vorgängig mit Pneumovax® geimpft wurden, wird frühestens 12 Monate nach der letzten Pneumovax®-Impfung eine einmalige Prevenar-13®-Impfung empfohlen. Prinzipiell sollte zur Influenza-Impfung ein Monat Abstand gehalten werden (17).
Hepatitis-A-Impfung
Gemäss 2019 EULAR-Empfehlungen sollten Patient/-innen mit einem Risiko für eine Hepatitis A (z.B. seronegative Patient/-innen bei Reisen in Endemiegebiete) eine Hepatitis-A- Impfung erhalten. Aufgrund der eingeschränkten Immunität nach einmaliger Impfung ist eine zweite HAV-Impfung nach sechs Monaten mit Titerbestimmung empfohlen (16).
Hepatitis-B-Impfung
Patient/-innen mit Risikofaktoren sollten eine Hepatitis- B-Impfung erhalten. Hierzu zählen immunsupprimierte Patienten, aber auch HBV-seronegative Patient/-innen, die in Endemiegebiete reisen, medizinisches Personal, Haushaltsmitglieder mit chronischer HBV-Infektion und Men who have sex with men (16). Die Impfung besteht aus drei Dosen, wobei der monovalente Impfstoff oder der bivalente Impfstoff mit Hepatitis A verwendet werden kann. Eine Titerbestimmung vier Wochen nach der letzten Impfung sollte erwogen werden (17).
Herpes Zoster-Impfung
Die SGR empfiehlt generell allen Patient/-innen ≥ 65 Jahre eine Herpes-Zoster-Impfung mit dem Totimpfstoff Shingrix®. Die vollständige Impfung beinhaltet zwei Dosen im Abstand von zwei bis sechs Monaten. Zostavax®, der attenuierte Lebendimpfstoff, ist bei immunsupprimierten Patient/-innen kontraindiziert (17).
Die Herpes-Zoster-Impfung ist für alle Patient/-innen mit Monotherapie eines csDMARD, bDMARD oder unter niedrig dosierter Glukokortikoidtherapie (< 20mg/d) ≥ 50 Jahre empfohlen.
Patient/-innen unter Therapie mit JAK-Inhibitoren oder einer Kombinationstherapie aus DMARDs und/oder hoch dosierten Glukokortikoiden (≥ 20mg/d) wird die Herpes-Zoster-Impfung bereits ab ≥ 18 Jahren empfohlen (17).
Varizella-Zoster-Virus (VZV)-Impfung
Für bisher nicht an Windpocken erkrankte und nicht geimpfte Personen (13 Monate bis 39 Jahre) besteht die BAG-Empfehlung für eine Impfung. Dieser Lebendimpfstoff darf nicht unter Immunsuppression verabreicht werden (17).
Weitere Punkte
Haushaltsmitglieder von immunsupprimierten Patient/-innen sollten dazu angehalten werden, alle Impfungen gemäss offiziellem Impfplan durchzuführen. Eine Ausnahme ist die orale Polio-Impfung, diese sollten Haushaltskontakte aufgrund des Risikos einer Übertragung nicht durchführen. Zusätzlich sollten stark immunsupprimierte Patient/-innen das Windelwechseln bei Säuglingen vermeiden, die innerhalb der letzten vier Wochen die Rotaviren-Impfung erhalten haben. Weiter sollte der Kontakt zu Personen, die nach Varizellen- oder Herpes-Zoster-Impfung Hautläsionen entwickeln, vermieden werden (16). Gemäss SRG besteht bei jeder Lebendimpfung von Kontaktpersonen das Risiko einer Übertragung, ausser bei MMR- und Varizellen-Impfung (17).
Randomisierte Studien haben eine höhere Effektivität unter Pausierung von MTX um den Impfzeitpunkt für die Sars-CoV-2-Impfung und die saisonale Influenza-Impfung gezeigt. Jedoch war das Risiko für einen Krankheitsschub erhöht. Die EULAR empfiehlt daher aktuell keine Pausierung von MTX (16, 17, 19, 20).
Abkürzungen ACPA Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies bDMARDs Biological disease-modifiying antirheumatic drugs BSR Blutsenkungsreaktion CCP-AK Antikörper gegen cyclisch-citrullinierte Peptide CRP C-reaktives Protein csDMARDs Conventionel synthetic disease-modifiying antirheumatic drugs EULAR European Alliance of Associations for Rheumatology IL-6 Interleukin 6 MTX Methotrexat PCP Pneumocystis jirovecii Pneumonie RA Rheumatoide Arthritis RF Rheumafaktor TNF-a Tumornekrosefaktor-a tsDMARDs Targeted synthetic disease-modifiying antirheumatic drugs
Historie
Manuskript eingegangen: 29.10.2024
Angenommen nach Revision: 06.01.2025
Dr. med. univ. (AT)Melanie Kraus
Tellerweg 30
4102 Binningen
melanie.kraus@hin.ch
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Die notfallmässige Zuweisung des 68-jährigen Patienten erfolgte aus der urologischen Sprechstunde bei Auftreten einer akuten Nierenkrankheit mit dialysepflichtiger Hyperkaliämie. Der Patient berichtete über eine abnehmende Urinmenge während der letzten zwei bis drei Tage, wobei er am Vorstellungstag gar keinen Urin mehr habe lösen können. Zudem bemerkte er eine zunehmende Müdigkeit seit ca. einer Woche. Seit ca. acht Wochen litt er an beidseitigen, intermittierenden Flankenschmerzen sowie einer Drangproblematik mit Pollakisurie, was zu einer externen urologischen Vorstellung und seither regelmässigen Einnahme nicht steroidaler Antirheumatika (NSAR) geführt hatte.
Zehn Tage vor Hospitalisation war extern mittels TUR-B die Diagnose eines muskelinvasiven und ungünstig differenzierten Urothelkarzinoms der Harnblase gestellt worden, wobei die Ureterostien als nicht darstellbar dokumentiert wurden.
An weiteren Diagnosen waren eine arterielle Hypertonie sowie eine nicht behandelte Schlafapnoe bekannt, zudem bestand ein Status nach Ablation einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie. Die Dauermedikation bestand aus Hydrochlorothiazid 25 mg/Tag sowie neu seit acht Wochen aus Diclofenac bis 3 x täglich 50 mg, Pantoprazol 20 mg, Solifenacin und Mirabegron 25 mg.
Status
Die klinische Untersuchung des euvolämen Patienten war, bis auf hypertensive Blutdruckwerte von 180/106 mmHg, unauffällig. Es bestand insbesondere keine abdominale Druckdolenz und keine Klopfdolenz über den Nierenlogen.
Labordiagnostik
Vier Wochen vor Hospitalisation war zuletzt ein Kreatinin von 95 µmol/l gemessen worden. Nun zeigte sich im Eintrittslabor eine akute Nierenkrankheit mit einem Kreatinin von 1376 µmol/l (94–97 µmol/l) mit folgenden Komplikationen: Hyperkaliämie von 7.0 mmol/l (3.6–4.8 mmol/l), Hyperphosphatämie von 2.96 mmol/l (0.8–1.50 mmol/l), metabolische Azidose mit pH venös 7.26 (7.38–7.43), Bikarbonat 15.2 mmol/l (21–28 mmol/l) und pCO₂ 4.47 kPa (4.90–6.70 kPa). Im grossen Blutbild zeigten sich keine relevanten Veränderungen. Das Urinsediment war pathologisch mit einer Leukozyturie sowie einer nicht glomerulären Mikrohämaturie (45 Erythrozyten/Gesichtsfeld, normal 0–5). Die geringe Proteinurie von ca. 140 mg/Tag (davon 80 mg/Tag Albuminurie) beurteilten wir als nicht relevant. Die Urinindizes sprachen für ein renales Nierenversagen (Fe-Natrium 3.4 % , Fe-Harnstoff 54 %).
Differenzialdiagnostische Überlegungen
Aufgrund der Anamnese mit rezentem urologischem Eingriff (TUR-B, dabei nicht einsehbare Ureterostien) und postinterventionell einsetzender Oligurie stand eine postrenale Ätiologie differenzialdiagnostisch im Vordergrund. Ebenso möglich waren eine akute interstitielle Nephritis auf die seit mehreren Wochen eingenommenen NSAR und/oder das Pantoprazol. Eine prärenale Ätiologie sahen wir bei anamnestisch fehlendem Volumenverlust, klinischer Euvolämie sowie Hypertonie und Normokardie als unwahrscheinlich an, zudem sprachen die Urinindizes dagegen (Tab. 1). Allerdings hätte die achtwöchige NSAR-Einnahme, über den Effekt einer Vasokonstriktion am glomerulären Vas afferens, ein Nierenversagen anderweitiger Ätiologie zusätzlich verschärfen können.
Weiteres diagnostisches Vorgehen und Therapie
Zur Korrektur der schweren Hyperkaliämie mit spitzen T-Wellen im EKG erfolgte eine notfallmässige Hämodialyse über einen jugulären Dialysekatheter. Eine Bedside-Sonografie auf der Notfallstation zeigte normal grosse Nieren ohne Nierenbeckenkelchektasie und eine nahezu leere Blase. Trotz sonografisch fehlender Nierenstauung wurde, aufgrund der suggestiven Anamnese für ein postrenales Nierenversagen, für den Folgetag eine CT-gesteuerte, perkutane Nephrostomie-Einlage rechts mit gleichzeitiger Nierenbiopsie geplant. Für den Fall, dass danach eine relevante Diurese einsetzen sollte, war zusätzlich die Einlage auf der Gegenseite angedacht. Die Nephrostomie-Einlage erwies sich jedoch als technisch schwierig – bei fehlender Erweiterung des Nierenbeckens gelang die korrekte Platzierung der Nadel im ersten Versuch nicht. Bei deutlicher Blutung durch die Interventionsnadel während des zweiten Versuchs musste die Einlage abgebrochen werden. Die periinterventionell gewonnene Nierenbiopsie zeigte einen geringen und potenziell reversiblen Tubulusschaden, der ätiologisch nicht weiter zugeordnet werden konnte. Es bestanden wenig chronische Schäden und keine Hinweise für eine interstitielle Nephritis oder Glomerulonephritis, wobei die Aussagekraft bzgl. Letzterem bei nur drei getroffenen Glomeruli eingeschränkt war.
Wenige Tage nach der frustranen Nephrostomie-Einlage und nach einer weiteren Hämodialyse setzte die Diurese spontan wieder ein, sodass wir von einer Erholung des unklaren Tubulusschadens ausgingen. Parallel zeigten sich die Nierenretentionswerte deutlich rückläufig. Innert zweier Tage sank das Kreatinin bis auf 278 µmol/l, so- dass eine postrenale Ätiologie unwahrscheinlich schien (Abb. 1). Nur zwei Tage später kam es jedoch erneut zum Einbruch der Diurese (320 ml/Tag) mit täglichem Anstieg des Kreatinins bis auf maximal 1133 µmol/l – der Patient musste ein drittes Mal dialysiert werden. Wir wiederholten die Sonografie, die weiterhin keine Nierenstauung zeigte, und schlossen eine Makroperfusionsstörung duplexsonografisch aus. Im Urinsediment zeigte sich unverändert eine nicht glomeruläre Mikrohämaturie und in der Urin-Protein-Differenzierung neu eine ausgeprägte glomeruläre Proteinurie im nephrotischen Bereich mit total 4 g/Tag (Protein-/Kreatinin-Quotient im Spoturin 413 mg/mmol), wovon Albumin, IgG und Transferrin 90 % der Gesamtproteinurie ausmachten. Proteine tubulären oder postrenalen Ursprungs (α1-Mikroglobulin und retinolbindendes Protein bzw. α2-Makroglobulin) fanden sich nicht. Die Urinindizes sprachen, analog zur ersten Episode, für eine renale Problematik.
Bei unklarer Ätiologie des erneut dialysepflichtigen Nierenversagens und Entwicklung einer Proteinurie im nephrotischen Bereich erfolgte eine Rebiopsie der Nieren. Diese brachte jedoch keinen Erkenntnisgewinn. Wieder zeigte sich ein Tubulusschaden unbekannter Ätiologie bei glomerulärem Normalbefund und somit ohne Korrelat für die ausgeprägte Proteinurie. Eine prärenale und renale Ätiologie des Nierenversagens war nun klinisch, (duplex-)sonografisch und bioptisch nahezu ausgeschlossen worden, sodass wir die Diagnostik eines postrenalen Nierenversagens forcierten, auch aufgrund des raschen Wechsels oligurischer und polyurischer Phasen. Zehn Tage nach Hospitalisation gelang schliesslich die Nephrostomie-Einlage rechts und bei sofort einsetzender Diurese bzw. Polyurie (Diurese von 3.6 Liter innert zwölf Stunden) am Folgetag auch links. Dabei waren beide Nierenbecken während der CT-gesteuerten Punktion weiterhin nicht erweitert (Abb. 2).
Diagnose
Obstruktives Nierenversagen ohne Hydronephrose
Weiterer Verlauf
Nach beidseitiger perkutaner Nephrostomie-Anlage kam es zu einer raschen und andauernden Verbesserung der Nierenfunktion. Drei Tage postinterventionell hatten sich die Kreatininwerte bereits auf 87 µmol/l erholt und entsprachen damit den Ausgangswerten. Die Nephrostomien wurden belassen und das Harnblasenkarzinom mit neoadjuvanter Chemotherapie und im Verlauf Zystoprostatektomie behandelt.
Kommentar
Postrenale Nierenfunktionsverschlechterungen gehen in aller Regel mit einer bildgebend sichtbaren Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems und/oder Ureters einher. In ca. 5 % kommt es jedoch zum Auftreten einer «non-dilated obstructive nephropathy». Die Ursachen sind vielfältig, am häufigsten ist aber eine Assoziation mit Tumoren des kleinen Beckens. Weniger häufig sind retroperitoneale Raumforderungen (Lymphome, Retroperitonealfibrose), die die Ureteren ummauern und eine Ureterdilatation damit verhindern. Die fehlende Entwicklung einer Hydronephrose kann auch durch eine Abnahme der glomerulären Filtration anderweitiger Ursache (z. B. schwere Hypovolämie) mit bedingt sein (2, 3). Das Auftreten einer unselektiven, glomerulären Proteinurie ist bei postrenalem Nierenversagen sicherlich ungewöhnlich. Bei histologisch unauffälligen Glomeruli muss die Ursache in einer Veränderung der intraglomerulären Druckverhältnisse liegen. In Anbetracht der stark schwankenden Diurese mit oligo- und polyurischen Phasen halten wir eine undulierende ein- oder beidseitige Hyperfiltration für die wahrscheinlichste Ätiologie der glomerulären Proteinurie (4). Das Ausmass der Proteinurie muss bei Bestimmung mittels Protein-/Kreatinin-Quotient im Spoturin kritisch beurteilt werden. Bei zum Zeitpunkt des Auftretens schwankender Nierenfunktion und Diurese sowie einem eher tiefen Urinkreatinin um 3.5 mmol/l kann eine Überschätzung der Proteinurie nicht ausgeschlossen werden.
Historie
Manuskript eingereicht: 19.09.2024
Angenommen nach Revision: 18.12.2024
Susanne Winkler
Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
4031 Basel
susanneandrea.winkler@usb.ch
Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Ein postrenales Nierenversagen lässt sich bildgebend nie gänzlich ausschliessen. Bei klinisch hochgradigem Verdacht sollte diese Verdachtsdiagnose, ungeachtet einer unauffälligen Bildgebung, interventionell mittels ante- oder retrograder Pyelografie weiter abgeklärt werden. Der typische Patient für eine «non-dilated obstructive nephropathy» ist 50–70 Jahre alt, männlich, hat eine akut einsetzende Oligo-/Anurie mit rapidem Kreatininanstieg und einen abdominopelvinen Tumor in der Vorgeschichte. Eine rasche Diagnosestellung und Intervention sind entscheidend, um eine vollständige Erholung der Nierenfunktion nach Dekompression zu ermöglichen.
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Ein 75-jähriger Patient stürzte auf der Treppe. Nach Ausschluss schwerer Verletzungen wurde der Patient zur geriatrischen Akutrehabilitation und Sturzabklärung aufgenommen. Auf der Notfallstation wurden ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma, diverse Kontusionen sowie Elektrolytstörungen (Hyponatriämie 132 mmol/l, Hypokaliämie 2.8 mmol/l) diagnostiziert. Zudem zeigten sich erhöhte Creatin-Kinase- (509 U/l, Referenz < 200 U/l) und erhöhte Myoglobinwerte (189 µg/l, Referenz < 140 µg/l). Bekannte Vorerkrankungen waren eine Hepatitis-B-bedingte, kompensierte Leberzirrhose Child Pugh A, eine chronische Bronchitis, eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus Typ 2 und rezidivierende Lumbago. Bei Übertritt in die Geriatrie fanden wir keine weiteren Verletzungen. Fremdanamnese und kognitive und psychiatrische Tests ergaben eine leichte Beeinträchtigung (MMS 25/30, UT 2/7), jedoch keine affektive Störung (Geriatric Depression Scale [GDS]). Der Medikationsplan zeigte eine Polypharmazie mit Tiotropium, Budesonid Nasenspray, Acetylcystein, Losartan, Hydrochlorothiazid, Torasemid, Metoprolol, Amlodipin, Gliclazid, Tenofovir, Zolpidem und Lorazepam.
Aufgrund der Anamnese, klinischer Untersuchung, repetitiv normwertiger Blutzuckerwerte, unauffälliger Schädel-CT und unauffälligem EKG erschien uns ein zentraler oder peripher Schwindel sowie kardiale, metabolische oder neurologische Ursachen trotz leichter orthostatischer Dysregulation in der Schellong-Untersuchung unwahrscheinlich. Die erhöhten Creatin-Kinase- und Myoglobinwerte schrieben wir den Kontusionen und der Nierenfunktionsstörung und den Elektrolytstörungen der diuretischen Therapie zu.
Die erste Woche des Krankenhausaufenthalts verlief ereignislos. In der Nacht zum 8. Tag war der Patient motorisch unruhig mit gesteigertem Antrieb und nestelndem Verhalten. Er war rasch reizbar, abschweifend, sprunghaft, zeitlich desorientiert und litt unter Schlaflosigkeit. Am folgenden Tag klagte er über Rückenschmerzen und stromschlagartigen Missempfindungen in den Oberschenkeln ohne Dermatombezug. Die Symptome blieben über den Tag stabil.
Erste differenzialdiagnostische Überlegungen
Wir stellten die Verdachtsdiagnose eines hyperaktiven Delirs, wofür die einzige Therapie die Ursachenbehebung darstellt. Daher sollten rasch eine strukturierte Ursachensuche mit Anamnese und Fremdanamnese, insbesondere zu Alkohol, Suchtmitteln und Medikamenten, sowie eine fokussierte neurologisch-psychiatrische körperliche Untersuchung erfolgen. Vervollständigt wird diese mit den notwendigsten apparativen Tests. Ziel ist das rasche Erkennen behebbarer Ursachen wie Entzugssyndrome, Fehlmedikationen, Harnverhalt, Obstipation oder metabolischen, kardialen und zentralnervösen Störungen. Eine Überdiagnostik ist häufig und sollte vermieden werden (1). Wir konnten keine erklärende Ursache finden. Aufgrund der starken Agitation verschrieben wir niedrig dosiert Quetiapin.
Weiterer Verlauf
Am folgenden Abend traten tonisch-klonische Krampfanfälle auf, die wir mit Midazolam durchbrachen. Ein EEG zeigte keine epilepsietypischen Potenziale. Zur Prophylaxe weiterer Krampfanfälle verordneten wir Clobazam. Die geplante Schädel-MRT mussten wir wegen des Verdachts auf Aspiration kleiner Magneten von der Magnettafel im Patientenzimmer absagen. Die Magnete waren in Thorax- und Abdomen-Röntgen nicht nachweisbar.
Die nun erst geführte Fremdanamnese ergab eine bisher unbekannte Einnahme von Amitriptylin (Saroten retard®, mindestens 150 mg täglich). Die Indikation und der Bezugsweg blieben trotz Nachfragen beim Gastroenterologen (gleichzeitig Hausarzt), Chiropraktiker und lange nicht konsultierten Psychiater unklar. Der behandelnde Psychologe war nicht erreichbar. Fremdanamnestisch wurde eine unipolare Depression vermutet.
Diagnose
Wir revidierten die Diagnose eines hyperaktiven Delirs. Retrospektiv war das Diagnosekriterium der Fluktuation der Symptome nicht erfüllt. Die anderen Kriterien, nämlich plötzlicher Beginn, Aufmerksamkeits-, Bewusstseins- und kognitiv-emotionale Störungen, waren vorhanden (1).
Wir diagnostizierten ein Antidepressiva-Entzugssyndrom (ADS) nach abruptem Absetzen von Amitriptylin. Die Krampfanfälle interpretierten wir als akute symptomatische Anfälle durch die hohe Amitriptylin-Dosis, den plötzlichen Stopp und das neu eingeführte Quetiapin. Zu diskutieren bleibt eine unzureichende Lorazepam-Dosierung und Abgabe. Aufgrund der Anfallsfreiheit, fehlender fokal-neurologischer Defizite, normalisierter Laborwerte und unauffälligem cCT am Eintrittstag verzichteten wir auf eine Schädel-MRT. Im weiteren Verlauf normalisierte sich das Verhalten, und es trat keine affektive Störung auf, sodass Amitriptylin nicht erneut verabreicht wurde. Wir konnten den Patienten nach Hause entlassen. Der zeitliche Ablauf ist in Abb. 1 dargestellt.
Kommentar
Ein ADS kann nach Absetzen der meisten Antidepressiva (AD) auftreten (2), mit dem grössten Risiko bei MAO-Hemmern, trizyklischen Antidepressiva (TZA), Paroxetin und Venlaflaxin (3, 4). Die Inzidenz liegt etwa bei 15 %, davon entwickeln ca. 3 % schwerwiegende Symptome (5). Häufigkeit, Schwere und Dauer eines ADS könnten allerdings unterschätzt werden (6). Begünstigende Faktoren sind in Tab. 1 zusammengefasst. Symptome treten meist innert der ersten 7 Tage nach Absetzen auf (3, 4).
Das Akronym «FINISH» (flu-like symptoms, insomina [with vivid dreams and nightmares], nausea, imbalance, sensory disturbances, hyperarousal) fasst die häufigsten Symptome zusammen (4). Der Patient beschrieb stromschlagartige Missempfindungen in den Beinen («body zaps»/»brain zaps»), die typischerweise mit dem Absetzen von SSRI assoziiert sind (3, 4). Eine Nennung im Zusammenhang mit dem Absetzen eines TZA konnten wir in der Literatur nicht finden. Das ADS ist meistens selbstlimitierend und dauert typischerweise ca. 2 Wochen (3, 6), kann jedoch auch Monate bis Jahre andauern (2, 6, 7).
Krampfanfälle werden in der Literatur nicht direkt mit einem ADS in Verbindung gebracht. Depression (8) und die Einnahme von Antidepressiva (AD) erhöhen jedoch das Risiko für Krampfanfälle, wobei unklar bleibt, welche AD das höchste Risiko bergen (9, 10). Ein erhöhtes Risiko besteht besonders kurz nach Beginn oder Absetzen der Medikation (10).
Ein ADS wird oft als Rezidiv der psychiatrischen Grunderkrankung oder als Therapieversagen fehlinterpretiert. Bei unipolaren Störungen kann dies fälschlicherweise zur Diagnose einer bipolaren Störung führen, wenn das ADS hypomanische oder manische Symptome zeigt (3). Diagnosekriterien des ADS nach DSM-5 sind in Tab. 2 zusammengefasst. Zur Unterscheidung zwischen ADS und Grunderkrankung ist die Beurteilung der Symptomverläufe nach Absetzen und Wiederaufnahme der Medikation hilfreich. Ein ADS tritt meist innerhalb von zwei Wochen auf, während eine depressive Episode eher nach 4–8 Wochen einsetzt (11). Zusätzlich zu den psychischen Symptomen sind körperliche Beschwerden (7) oder exzessives Träumen oder Albträume (4) häufig. Die Symptome zeigen typischerweise einen wellenförmigen Verlauf (7). Bei einem Rezidiv ähneln die Symptome der Grunderkrankung und gehen meist mit weniger körperlichen Beschwerden einher. Nach erneuter Einnahme der abgesetzten Medikamente klingt ein ADS typischerweise innerhalb weniger Tage ab (2, 3, 7).
Ein langsames Ausschleichen des AD über mindestens 4 Wochen oder über Monate kann das Risiko eines ADS möglicherweise reduzieren (4, 7, 11). Die Geschwindigkeit sollte individuell angepasst werden, basierend auf Wirkstoffklasse, Dosierung, Erfahrung des Patienten und Risikofaktoren (Tab. 1) (3). Fluoxetin birgt, aufgrund seiner langen Halbwertszeit, das geringste ADS-Risiko. Bei hohem ADS-Risiko können ein Wechsel zu Fluoxetin vor dem Absetzen eines SSRI oder Venlafaxin und anschliessendes Ausschleichen sinnvoll sein (4, 7). Ein ADS kann jedoch nach dem Ausschleichen von Fluoxetin auch verzögert auftreten (6, 7).
Eine Therapie ist aufgrund der häufig milden und selbstlimitierenden Symptome selten notwendig. Kurzfristig können symptomatisch Benzodiazepine oder nach TZA-Stopp Anticholinergika eingesetzt werden. Bei starken ADS-Symptomen kann das AD wieder gestartet werden (3, 4). Zur Vermeidung von Fehldiagnosen und Übertherapie sollten das ADS frühzeitig thematisiert und ein Therapieplan erstellt werden (2, 4).
Beim Absetzen eines AD in der Behandlung einer unipolaren Depression sollten ein Rezidiv als auch ein ADS frühzeitig erfasst und entsprechende Massnahmen ergriffen werden (12–14). Eine Idee, wie das Absetzen durchgeführt werden könnte, findet sich in Tab. 3.
Dieser Fallbericht betont die Wichtigkeit einer vollständigen Anamnese und Fremdanamnese für die Differenzialdiagnose sowie die Herausforderungen bei Multimorbidität und Polypharmazie. Durch eine frühzeitige und umfassende Anamnese hätten wir das ADS bei unserem Patienten möglicherweise verhindern können.
Eine korrekte Medikamentenanamnese und ein vollständiger Medikationsplan sind essenziell für die Patientensicherheit. Die Stiftung Patientensicherheit schätzt, dass jährlich 20 000 Spitalaufenthalte auf medikamentenbedingte Probleme zurückzuführen sind (15). Insbesondere an Schnittstellen (z. B. Wechsel von ambulant zu stationär) kommt es zu Medikamentenfehlern (15). Ein vollständiger Medikationsplan umfasst verschriebene, alternativmedizinische und nicht verschreibungspflichtige Medikamente sowie unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Allergien. Handschriftliche Pläne erhöhen das Risiko für Medikamentenfehler (16). Die Medikamentenanamnese ist am sichersten, wenn der Plan mit Patienten, Angehörigen und dem Behandlungsteam besprochen und mit der Patientengeschichte abgeglichen wird. Nach Schnittstellenereignissen ist eine zeitnahe Überprüfung sinnvoll. Medikationspläne sollten aktuell gehalten und den Patienten mitgegeben werden. Veraltete Versionen sollten vernichtet werden (17).
Die Polypharmazie, definiert als die Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten, steigert das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von potenziell inadäquater Medikation (PIM). Es sollte regelmässig geprüft werden, ob Medikamente indiziert sind, ihr Nutzen den Schaden überwiegt (18) und ein Deprescribing möglich ist. Deprescribing beschreibt einen systematischen Vorgang zur Medikamentenreduktion. Es erfordert regelmäßige Planbewertung und Identifikation von PIM gemeinsam mit dem Patienten (17). Entscheidungshilfen wie Beers-, Priscus- oder START-/STOP-Listen sowie Online-tools wie acbcalc.com oder medstopper.com unterstützen den Prozess.
Ob Polypharmazie ein eigenständiger Risikofaktor für ein ADS ist, bleibt unklar. Sie könnte jedoch durch vermehrte Medikamenteninteraktionen das Risiko erhöhen. Weitere gezielte Forschung ist erforderlich, um den Einfluss der Polypharmazie auf das Auftreten eines ADS eindeutig zu bestimmen (14).
Abkürzungen MMS Mini-Mental-Status UT Uhrentest GDS Geriatrische Depressionsskala EKG Elektrokardiogramm EEG Elektroenzephalographie MRT Magnetresonanztomographie ADS antidepressant discontinuation syndrome cCT Craniale Computertomographie AD Antidepressivum TZA Trizyklisches Antidepressivum DSM-V diagnostic and statistical manual of mental disorders UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung PIM potenziell inadäquate Medikation DIA-S Depression-im-Alter-Skala HAMD Hamilton Depressionsskala BDI II Beck-Depressions-Inventar II CSDD Cornell-Skala für Depression bei Demenz
Wann und wo sich der Fall zugetragen hat
2019, Kantonsspital Winterthur, Klinik für Akutgeriatrie
Historie
Manuskript eingegangen: 02.09.2024
Angenommen nach Revision: 23.12.2024
Benjamin Hutter
Medbase Wil
Friedtalweg 18
9500 Wil
benjamin.hutter@medbase.ch
Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
– Ein Antidepressiva-Absetzsyndrom tritt in ca. 15 % der Fälle unabhängig des verwendeten Antidepressivums auf.
– Die Symptome, die Symptomdauer und die Symptomintensität sind äusserst variabel, häufig aber meist mild und selbstlimitierend.
– Zur Prophylaxe eines Antidepressiva-Absetzsyndroms ist die Aufklärung der Patienten sowie ein vorsichtiges Ausschleichen sinnvoll.
– Die Indikation von Medikamenten ist stets kritisch zu prüfen. Die Möglichkeit eines Deprescribing sollte regelmässig geprüft werden.
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