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Kardiologie Review Kurs Zürich

Vom 20. bis 22. März 2025 fand der traditionelle Review Kurs Kardiologie Zürich organisiert von der Klinik im Park und der Agentur And Frank am Flughafen Zürich statt. Die Organisatoren hatten in Zusammenarbeit mit der Mayo Clinic Rochester wiederum ein reichhaltiges und spannendes Programm zusammengestellt. Der folgende Bericht fasst einige der zahlreichen Vorträge zusammen.

Herzfrequenz – up and down

Tachykardiopathie

Arrhythmie induzierte oder vermittelte Kardiopathie

Bei einer induzierten Arrhythmie (klassische Definition) ist die Arrhythmie die alleinige Ursache der ventrikulären Dysfunktion. Bei der vermittelten Arrhythmie verstärkt die Arrhythmie die ventrikuläre Dysfunktion und/oder verschlechtert die vorbestehende Herzinsuffizienz, stellte Dr. med. Eva Bühlmann, Cardiopark AG Zürich, einleitend fest. Die Inzidenz für Vorhofflattern (HF > 100/min, 10–20 %), Vorhofflimmern (HF > 100/min, 15–30 %), ventrikuläre Extrasystolen (VES) ist insgesamt gering, ca. 5.4 % in 5–6 Jahren, Kardiomyopathien können bereits ab 10 % VES-Häufigkeit auftreten.

Das Management dieser Erkrankungen erfordert eine frühzeitige Diagnosestellung, da sie bei adäquater Therapie potenziell reversibel sind. Insbesondere VES sollten bei neu aufgetretener linksventrikulärer Dysfunktion als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Die klassische Klinik umfasst Symptome und Zeichen einer progredienten Herzinsuffizienz. Eine über mehr als 10–15 % des Tages anhaltende Tachykardie mit einer Herzfrequenz über 100/min gilt als bedrohlich. Allerdings existiert keine klar definierte Schwelle der Herzfrequenz, die per se zur Entwicklung einer Kardiopathie führt. Auch die Ruhefrequenz ist diagnostisch oft wenig aussagekräftig.

Eine proaktive Behandlung wird empfohlen, wobei die Wahl der Strategie von der zugrunde liegenden Arrhythmie abhängt – im Vordergrund stehen dabei Frequenzkontrolle versus Rhythmuskontrolle. Die potenziell kurative Ablation ist in vielen Fällen die Therapie der Wahl, insbesondere bei supraventrikulären Tachykardien (SVT), aber auch bei Vorhofflimmern, ventrikulären Tachykardien und VES. Persistierendes Vorhofflimmern ist vermutlich die am besten untersuchte Form, da es chronisch verläuft und eine hohe Prävalenz aufweist. Es ist mit einem erhöhten Risiko für Herzinsuffizienz assoziiert. Die diagnostische Herausforderung besteht darin, zu klären, ob die linksventrikuläre Schädigung primär durch eine zugrunde liegende Herzerkrankung oder durch die fehlende atriale Kontraktion in Verbindung mit einer schnellen, unregelmässigen ventrikulären Frequenz verursacht wird.

Unabhängig von der Ätiologie zeigt sich eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion unter praktisch jeder Form der Therapie. Dies umfasst die medikamentöse Frequenzkontrolle ebenso wie die Rhythmuskontrolle mittels elektrischer Kardioversion, Antiarrhythmika oder Katheterablation. Auch Pacing in Kombination mit einer AV-Knoten-Ablation – nach vorheriger Implantation eines Schrittmachers (VVI) oder eines kardialen Resynchronisationssystems (CRT) – stellt eine wirksame therapeutische Option dar.

Conduction system pacing (LBBAP)
Dies könnte künftig eine Alternative zur «Pace and Ablate»-Strategie darstellen. Zunächst sollte jedoch eine grössere randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zur Sicherheit und Wirksamkeit abgewartet werden. Bei CRT-Patientinnen und -Patienten mit Vorhofflimmern (VHFli) ist dieses häufig der Hauptgrund für eine suboptimale biventrikuläre Stimulation. Eine hohe BV-Stimulation ist oft nur durch eine Intensivierung der antiarrhythmischen Medikation oder durch eine gezielte Frequenzkontrolle erreichbar. Rhythmuskontrolle: Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist ein wichtiger Faktor für die Erholung der linksventrikulären Funktion – vorausgesetzt, der Sinusrhythmus kann langfristig stabil gehalten werden. Der Erfolg einer Ablation ist am grössten, wenn die Patientinnen und Patienten strukturell herzgesund sind und das EKG weder einen Schenkelblock noch Repolarisationsstörungen zeigt.

Nach einem Vorhofremodelling sinkt die Chance auf einen langfristigen Ablationserfolg deutlich. Auch bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz führt die Rhythmuskontrolle zu einer Reduktion der Mortalität – dies wurde unter anderem in den Studien CASTLE-AF und AATAC-AF gezeigt.

Take Home Message
Die Störung ist potenziell reversibel. Das Krankheitsbild sollte erkannt und adäquat behandelt werden, da es prognostisch bedeutsam ist.

Tachykardien (> 100/Min.), Arrhythmien und Dyssynchronie sollten vermieden werden.

Schrittmacherindikation bei Bradykardie: Wieviel ist zu wenig?

Die Frage, wann eine Herzfrequenz «zu langsam» ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab, insbesondere von Symptomen und der individuellen Situation, erläuterte PD Dr. med. David Hürlimann, Klinik Hirslanden Zürich.

Allgemeine Richtwerte für eine zu niedrige Herzfrequenz (Bradykardie)
Ein normaler Ruhepuls liegt bei 60–100 Schlägen pro Minute (BPM), eine Bradykardie wird bei einer Frequenz unter 60 BPM definiert. Eine zu niedrige Herzfrequenz kann insbesondere bei Sportlern oder im Schlaf gefährlich werden. Eine Bradykardie unter 30 BPM ist behandlungsbedürftig, da sie zu Ohnmacht oder Herzstillstand führen kann.

Gemäss den ESC-Leitlinien ist Pacing indiziert bei Patienten im Sinusrhythmus mit permanentem oder paroxysmalem Drittgrad- oder Zweitgrad-AV-Block Typ II, infranodalem 2:1-Block oder hochgradigem AV-Block – unabhängig von Symptomen (Empfehlung I/C).

Pacing sollte in Betracht gezogen werden bei Patienten mit symptomatischem Zweitgrad-AV-Block Typ I oder wenn in der elektrophysiologischen Untersuchung ein intra- oder infra-His-Block festgestellt wird (Empfehlung IIa/C).

Die Empfehlungen der ACC/AHA sind in folgender Abbildung zusammengefasst:
Abb.: Empfehlungen für permanentes Pacing bei chronischer Therapie/Management der Bradykardie wegen Sinusknotendysfunktion (SND)

Stimulation bei Sinusknotenerkrankung
Für die Herzschrittmachertherapie bei asymptomatischem Sick-Sinus-Syndrom (SSS) wurde, im Gegensatz zur Stimulation bei AV-Block, nie ein prognostischer Nutzen belegt. Daher kann das SSS nur dann als geeignete Indikation für permanente Stimulation angesehen werden, wenn die durch das SSS verursachte Bradykardie symptomatisch ist. Die Etablierung eines Zusammenhangs zwischen Symptomen und einer Bradyarrhythmie ist ein wesentlicher Schritt bei der Entscheidungsfindung. Bei Patienten mit Synkope und asymptomatischen Pausen > 6S aufgrund eines Sinusarrests, kann Stimulation indiziert sein.

Zusammenfassung
– Die Frage, was zu langsam ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten.
– Die Guidelines helfen uns nur beschränkt weiter.
– Eine Symptomkorrelation ist zentral (insbesondere beim Sick Sinus).
– Die Entscheidung muss individuell getroffen werden (Alter, Komorbiditäten, Patientenpräferenz etc.).

Was ist LBBA-Pacing? Was gibt es für Entwicklungen bei den Schrittmachern?

Left Bundle Branch Area Pacing (LBBA-Pacing) ist eine Stimulationstechnik, die das Erregungsleitungssystem des Herzens im Bereich des linken Schenkelblocks stimuliert, um eine physiologische Stimulation mit einem engen QRS-Komplex und einer verbesserten linksventrikulären Aktivierungszeit zu erreichen. Es wird verwendet um möglichst ohne Nebenwirkungen auszukommen. Dabei werden die Kabel aus der rechten Herzkammer durch die Herzgefässwand mit der linken Kammer verbunden, was für einen synchronen Herzschlag sorgt. Diese neue Methode kann einer möglichen Herzinsuffizienz entgegenwirken.

PD Dr. med. Alexander Breitenstein, USZ, präsentierte zudem elektrodenlose Schrittmacher für die Vorhofstimulation, ventrikuläre Stimulation (AVEIR®VR leadless Pacemaker) und die Zweikammerstimulation (AVEIR® DR Dual Chamber Pacemaker System).

Koronarien

Koronare Herzkrankheit (KHK) durch Stress und Sport – ein Paradox?

Das Sportparadox: Sport als Auslöser von Herzerkrankungen und plötzlichem Herztod. Prof. Dr. med. Christian Schmied, HerzGefässZentrum im Park, Zürich, stellte den Fall eines 31-jährigen professionellen Athleten vor, der sich präsentierte, um seine Herz-CT-Ergebnisse zu diskutieren. Der Patient fühlt sich gesund, ist aber gestresst, hat atypische Brustschmerzen, nimmt regulär «Snus», keine anderen Drogen oder reguläre Medikation, NSAR selten, Familienanamnese unverdächtig. Der Referent zeigte die Beziehung zwischen dem Trainingsumfang und dem Gesundheitsrisiko, welches eine U-Form darstellt mit der «optimalen» Bewegungsdosis zwischen keiner Bewegung (höchstes Risiko) und extremer Bewegungshypothese (hohes Risiko). Der grösste Nutzen der Bewegung liegt bei 75 Min/d (9 h/Woche), 4000–5000 kcal/Woche.

Koronare Atherosklerose bei Spitzensportlern
Die Vermutung, dass langfristiges Ausdauertraining zu einer paradoxen Zunahme von Atherosklerose der Herzkranzgefässe führen kann, wurde mit der Master@Heart-Studie bestätigt. Ausdauersportler mit lebenslangem intensivem Training hatten mehr koronare Plaques als fitte und gesunde Personen mit einem ähnlich niedrigen kardiovaskulären Risikoprofil. Emotionaler Stress verstärkte dieses Problem zusätzlich.

Zusammenfassung
Der Referent fasste seine Ausführungen wie folgt zusammen: Regelmässige intensive körperliche Betätigung kann in Verbindung mit anderen Faktoren (insbesondere emotionalem Stress) zu einer chronischen Entzündung führen, die ihrerseits zu koronarer Atherosklerose führt.
Die Unterscheidung zwischen gesundem und belastendem Sport ist schwierig (Selbstreflexion ist entscheidend).

Ist die Koronarsklerose erst einmal etabliert, ist eine Modifizierung /Stabilisierung der Plaque zwingend erforderlich.

Ob regelmässige körperliche Betätigung (und in welcher Intensität) als «natürlicher» Plaque-Stabilisator dient, bleibt umstritten. Eine generelle Bewegungseinschränkung bei KHK wäre jedoch fatal. Verlässliche Ergebnisdaten in diesem Bereich werden dringend benötigt, stellte der Referent abschliessend fest.

Ballon – Stent – beschichtete Stents- beschichtete Ballons – wie weiter?

«Die perkutane koronare Intervention geht zurück auf Prof. Andreas Grüntzig 1977, der die erste perkutane transluminale Koronarangioplastie in Zürich durchführte», sagte Prof. Dr. med. Raban Jeger, Stadtspital Triemli, Zürich. Jacques Puel und Ulrich Sigwart führten 1986 die Bare-Metal Stents ein. Das Problem dieser Intervention ist die In-Stent-Restenose. In der RAVEL-Studie war das Myokardinfarkt-freie Überleben und die Zielgefäss-Vaskularisierung mit einem Sirolimus beschichteten Stent 94.1 % vs. 70.9 % mit einem Standard Stent. In einer gross angelegten, auf individuellen Patientendaten basierenden Studie von Madhavan MV et al (JACC 2020) traten zwischen 1 und 5 Jahren nach der PCI bei allen Stenttypen sehr späte Stent-bezogene Ereignisse mit einer Rate von ~ 2 %/Jahr auf, ohne dass ein Plateau erkennbar war. Die Studienautoren folgern, dass neue Ansätze erforderlich sind, um die langfristigen Ergebnisse nach der PCI zu verbessern.

Die Geschichte der PCI ist durch mehrere technologische Meilensteine geprägt:
1977: Erste Ballonangioplastie (PTCA) durch Andreas Grüntzig
1986: Einführung des ersten metallischen Stents (BMS) durch Ulrich Sigwart
1999: Einführung medikamentenbeschichteter Stents (DES)
2000: Entwicklung bioresorbierbarer Stents (BRS)
2006: Einführung medikamentenbeschichteter Ballons (DCB)

In der AIDA-Studie wurde ein bioresorbierbares Gerüst (Scaffold), das Everolimus freisetzt, mit einem ebenfalls Everolimus-freisetzenden, metallischen Stent verglichen – bei Patienten, die sich einer PCI unterzogen. Das Ergebnis:
→ Kein signifikanter Unterschied bei der Rate des Zielgefässversagens.
→ Allerdings: Das bioresorbierbare Gerüst war mit einer höheren Rate an Gerätethrombosen innerhalb von zwei Jahren verbunden.

Folgen des Misserfolgs von «Absorb»
Der Absorb-Stent war das bisher am besten untersuchte BRS. Die enttäuschenden Ergebnisse aus den ABSORB-Studien führten zu einem erheblichen Rückschlag. Dennoch sind aktuell rund 34 bioresorbierbare Gerüste von 22 Firmen in der Entwicklung.

Gründe für das Scheitern von Absorb waren 1) Schwache mechanische Eigenschaften, 2) Dicke und breite Streben: Dadurch schlechtere Verankerung und grösserer «Fussabdruck», was zu Unterexpansion und Vorsprüngen führen kann, was schliesslich zu einer erhöhten Thrombogenität führt, 3) eine längere Bioresorptionszeit in Kombination mit einem Versagen der Verkapselung der Streben, bevor der Demontage-Prozess beginnt.

Angesichts der Vielfalt der bioresorbierbaren Materialien (auch unter den PLLA) und der unterschiedlichen mechanischen Eigenschaften und Bioresorptionsprofile jedes neuen BRS könnte man einen erheblichen Unterschied in den frühen und späten klinischen Ergebnissen erwarten. Tatsächlich haben Daten aus First-in-Man (FIM) und Zulassungsstudien unterschiedliche klinische Ergebnisse gezeigt. In der Tat stützen frühe klinische Beweise aus FIM-Studien keinen Klasseneffekt. Das Fehlen eines Vergleichskriteriums hindert uns jedoch daran, endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen. Weitere klinische Nachweise sollten das Fehlen (oder Vorhandensein) eines Klasseneffekts bestätigen.

Das Freesolve Scaffold stammt aus der BIOMAG-I-FIH-Studie. Es basiert auf dem geprüften Osiro Mission Liefersystem, hat dünne Streben, eine Biolute®-resorbierbare Beschichtung sowie die Biomag®-proprietäre Magnesiumlegierung. Ein neues Tantalum-­Marker-Konzept sorgt für bessere Visibilität. Nach 12 Monaten zeigten sich keine definitiven oder wahrscheinlichen Scaffold-Thrombosen, keine kardialen Todesfälle, keine Zielgefäss-Myokardinfarkte und eine 2.6 % Ziel-Läsionsversagensrate.

Medikamentenbeschichtete Ballons bei koronarer Herzkrankheit: Der dritte Bericht der internationalen DCB Consensus Group (Jeger R et al) hebt hervor: DES haben immer noch einige Einschränkungen bei bestimmten klinischen und anatomischen Bedingungen. DCBs sind eine neuartige therapeutische Strategie für die koronare Herzkrankheit. Neben der ISR zeigen neue Daten mögliche Indikationen für die native koronare Herzkrankheit. Zukünftige Forschungen werden sich auf alternative Wirkstoffbeschichtungen und andere mögliche Indikationen konzentrieren.

Zweit-Generations-DES sind heute der Goldstandard in der interventionellen Kardiologie, weisen aber eine kontinuierliche jährliche Eventrate von 2 % auf. Während PLLA-basierte BRS zuvor gescheitert sind, sind neue Mg-basierte BRS in klinischer Erprobung. DCB zeigen bei richtiger Anwendung mindestens ähnlich gute Ergebnisse wie Zweit-Generations-DES. DCB in Kombination mit DES scheinen besser als DES allein zu sein («blended therapy»). Eine Kombination von DCB und BRS wäre eine ideale Kombination («leaving nothing behind»).

«Leaving nothing behind» «No Stents»

Ein Patient wünschte ausdrücklich einen Stent. Doch wie Dr. med. Daniel Weilenmann, St. Gallen, erläuterte, war auch POBA – die «plain old balloon angioplasty», also die klassische Aufdehnung einer Koronararterie ohne Stent – sicher und dauerhaft. Bei einem Stent kann es hingegen zu einer durchflussbegrenzenden Dissektion, einem TIMI-Flow < 3 oder einer akuten Rekoalition kommen. Prädiktoren einer Restenose bei neueren Generationen von DES sind: patientenbezogene Faktoren wie die optimale medikamentöse Therapie, die Wahl eines neuen Generationen-DES, läsionsbezogene Risikofaktoren sowie implantationsbezogene Risikofaktoren, die auch vom Operateur beeinflusst werden können. Für kleine Gefässe gilt: DCB ist DES überlegen. Auch in der SYNTAX-II-Studie bei Patienten mit Multivessel-Erkrankung (MVD) zeigte sich, dass weniger eingesetzte DES mit einem besseren klinischen Outcome assoziiert waren.

Schlussfolgerungen
Eine Behandlung ohne DES ist sinnvoll, wenn das angiographische Resultat zufriedenstellend ist. Die Evidenzlage für DCBs bei In-Stent-Thrombose und bei kleinen Gefässen ist eindeutig. Zudem gibt es eine zunehmende Evidenz für den Einsatz von DCBs in allen PCI-Bereichen, einschliesslich chronisch totaler Okklusion (CTO) und beim akuten Koronarsyndrom (ACS). DCBs gelten als effizient und sicher. Weitere Studiendaten sind in Vorbereitung. Adaptieren Sie frühzeitig, um Ihre Patienten bestmöglich zu behandeln – und nicht bald als altmodisch zu gelten.

Neues bei GLP-1 und GLP-1/GIP-Rezeptoragonisten

Komorbiditäten bei Typ-2-Diabetes

In der Schweiz leiden 6.4 % der Bevölkerung an Typ-2-Diabetes (T2D). Davon sind 60–90 % adipös (11 % in der Allgemeinbevölkerung). Weitere Komorbitäten sind: 20–50 % der T2D-Patienten haben eine kardiovaskuläre Erkrankung, 25 % einen Insulinmangel, 25 % Herzinsuffizienz, 25 % eine chronische Niereninsuffizienz, 50–70 % haben eine mit metabolischer Dysfunktion assoziierte Fettleber, 30–40% eine mit metabolischer Dysfunktion assoziierte Steato-Hepatitis.

Prof. Dr. med. Roger Lehmann vom Universitätsspital Zürich erläuterte, dass makrovaskuläre Erkrankungen bei T2D mit steigendem HbA1c-Wert assoziiert sind: Bereits ab einem HbA1c von > 5.5 % steigt das Risiko für koronare Herzkrankheit oder Schlaganfall um 50–55 %.
GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1 RA) führen zu einer deutlichen Senkung des HbA1c. Die grösste Reduktion wird durch GLP-1RA/GIP-RA-Kombinationen erzielt, wie im SURPASS-2-Studienvergleich (Tirzepatid [Mounjaro®] vs. Semaglutid) gezeigt wurde: Alle drei Dosierungen von Mounjaro® waren wirksamer als Semaglutid 1 mg (Tab. 1).

Komorbidität bei Adipositas
Adipositas ist eng mit einer Vielzahl schwerwiegender Erkrankungen verknüpft. Dazu zählen Typ-2-Diabetes (20–25 %), Schlafapnoe (40–45 %), Hypertonie (50–55 %), metabolisch-assoziierte Fettlebererkrankung (MAFLD) (50–70 %), Metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis (MASH) (30–35 %) und Dyslipidämien (65–70 %).

Gewicht- und Glukosemanagement
GLP-1 RA
Wirksamkeit: Höhere Dosen verbessern den Gewichtsverlust, steigern aber auch Nebenwirkungen. Dies gilt nicht für die Glukosesenkung. Die beste Wirksamkeit und kardiorenaler Schutz wird mit einer hohen Dosis Semaglutid erzielt.

GLP-1/GIP RA
Tirzetrapid ist eine neue Substanz mit hoher Wirksamkeit. Die kardiovaskuläre Endpunktstudie läuft. Tirzetrapid ist ein dualer Agonist und hat womöglich weniger Nebenwirkungen als hoch dosierte GLP-1RA. 2,4 mg Semaglutid (Wegovy®) haben das Gewicht von 107.2 kg auf 89.2 kg gesenkt. Der Gewichtsverlust durch Semaglutid betrug 18 kg, durch den Wechsel zu Placebo 6 kg und durch Tirzetrapid 5–15 mg 24 kg. Die Lücke zwischen bariatrischer Chirurgie und medikamentöser Therapie schliesst sich (Abb. 1).

Aktuelle Studien
Die aktuelle Studienlage bestätigt den breiten Nutzen von  GLP-1- und GLP-1/GIP-Agonisten über die glykämische Kontrolle hinaus.

Im FLOW-Trial (Perkovic V et al., NEJM 2024) konnte Semaglutid 1.0 mg subkutan eine signifikante Reduktion des primären Nierenendpunktes um 24 % erreichen. Zusätzlich zeigte sich in einer Subgruppenanalyse eine 27 %ige Senkung der zusammengesetzten Herzinsuffizienz-Ereignisse, einschliesslich kardiovaskulärem Tod. Diese Effekte traten unabhängig von einer bestehenden Herzinsuffizienz auf.

Auch bei metabolisch-assoziierten Lebererkrankungen gibt es Fortschritte: Die ESSENCE-Trial (Mitteilung Novo Nordisk) untersuchte 1200 Patienten mit MAFLD und/oder MASH. Nach 72 Wochen zeigten 37.0 % der Patienten unter Semaglutid 2.4 mg eine Verbesserung der Leberfibrose ohne Verschlechterung der Entzündung, im Vergleich zu 22.5 % unter Placebo. Zudem verschwand bei 62.9 % der Patienten unter Semaglutid MASH, ohne dass sich die Fibrose verschlechterte – ein klarer Vorteil gegenüber 34.1 % unter Placebo.

Tirzepatid überzeugte ebenfalls durch seine Wirksamkeit: In Studien führte der duale Agonist bei einer beachtlichen Anzahl von Patienten zum Verschwinden von MASH. Auch der neuere Wirkstoff Retatrutid zeigte vielversprechende Resultate, indem der hepatische Fettgehalt bei behandelten Patienten auf unter fünf Prozent gesenkt werden konnte (Synergy-MASH Trial und Phase-2-Obesity Trial).

Die SELECT-Studie (Linkoff AM et al., NEJM 2023) untersuchte 17 604 Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, einem BMI ≥ 27 und ohne bekannten Diabetes mellitus. Über einen Zeitraum von 40 Monaten führte die Therapie mit Semaglutid zu einer 20 %igen Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (MACE), mit einer absoluten Risikoreduktion von 1.5 % und einer Number Needed to Treat (NNT) von 67.

Zusätzlich unterstützt die Real-World-Evidenz den Einsatz von Kombinationstherapien. Die Kombination von GLP-1 RA mit einem SGLT2-Hemmer senkte das Risiko für 3-Punkte-MACE um etwa 30 % im Vergleich zu einer GLP-1-Monotherapie (NNT 30). Im Vergleich zur SGLT2-Hemmer-Monotherapie zeigte sich unter der Kombinationstherapie ebenfalls eine 29 %ige Risikoreduktion (NNT 32).

Dauer und Strategien der Therapie
Die Anwendung von GLP-1- und GLP-1/GIP-Agonisten sollte grundsätzlich kontinuierlich erfolgen, wobei eine individuelle Dosisanpassung wichtig ist, um den erreichten Gewichtsverlust langfristig zu stabilisieren. Alternativ sind auch intermittierende Ansätze – etwa nach dem Prinzip «Start–Stopp–erneuter Start» – möglich. In bestimmten Fällen kann auch eine einmalige Therapie über ein bis zwei Jahre erwogen werden, vorausgesetzt, sie wird von konsequenten Lebensstilmassnahmen begleitet.

Nutzen-Risiko-Abwägung
Die Vorteile der Therapie sind überzeugend: Ein umfassender kardiorenaler und hepatischer Schutz, eine Reduktion der Mortalität sowie Verbesserungen bei Apoplexierisiko, Blutdruck und Lipidprofil wurden nachgewiesen. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind zwar häufig, bleiben aber in der Regel mild und ungefährlich. In Bezug auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis sind SGLT2-Hemmer aktuell klar positiv bewertet. Bei GLP-1-Rezeptoragonisten ist die Einschätzung derzeit neutral, könnte sich jedoch mit sinkenden Kosten eindeutig ins Positive verschieben.

Lipide /Hormone/Aging

Primärprophylaxe Dyslipidämie

Zu Beginn präsentierte Prof. Dr. med. Jean-Paul Schmid, Gais, den Checkup eines gesunden, beschwerdefreien 35-jährigen Probanden ohne Medikation, dessen Cholesterinwert 6.3 mmol/l, Triglyceride 1.4mmol/l, HDL-Cholesterin 1.0mmol/l, LDL-Cholesterin 3.8 mmol/ö und Chol/HDL-Quotient 5.1 betrugen.

Sein BMI war 24.5kg/m2. Er wies eine positive Familienanamnese auf (Vater mit MI im Alter von 58 Jahren).

Risikoabschätzung mit dem AGLA-Rechner
Der AGLA-Rechner ist nur anwendbar bei scheinbar gesunden Personen im Alter von 20–69 Jahren, die nicht an einem Diabetes leiden.

Mit diesem Rechner ergab sich für den oben beschriebenen Patienten ein niedriges bis moderates Risiko von 0.9 %. Gemäss den ESC Guidelines zur kardiovaskulären Risikoprävention von 2021 wird ein Rauchstopp, Lebensstil-Empfehlungen und bei Alter 50–69 Jahre ein systolischer Blutdruck < 140 bis 130 mmHg, sofern toleriert, empfohlen (Klasse I) und ein LDL-Cholesterinwert < 2.6 mmol/l (Klasse IIa). Bei Alter ≥ 70 Jahre ebenfalls SBP < 140 bis 130mmHg und LDL-C < 2.6 mmol/l (Klasse IIb).

Der AGLA-Rechner ermittelt das Risiko, innert der nächsten 10 Jahre ein kardiovaskuläres Ereignis zu erfahren. Dieses Risiko wird bei jungen Probanden konsistent unterschätzt. Es wird deshalb die Ermittlung des lebenslangen Risikos empfohlen. Dieses wird beispielsweise mit dem LIFE-CVD2 Modell ermittelt, welches den Behandlungsnutzen abschätzt. Im vorliegenden Fall wurde keine Therapie empfohlen. Das lebenslange Risiko beträgt 18.9 %, keine Therapie, 0.0 % Risikoreduktion. Bei einer Therapie mit 2mg Rosuvastatin ergibt sich eine Riskoreduktion um 6.4 % und eine lebenslange NNT von 16, mit zusätzlich mediterraner Diät Risikoreduktion 9.6 % und lebenslange NNT von 10. Die gewonnen Lebensjahre bei einer Lebensewartung von 87 Jahren beträgt 2.8 Jahre.

Ein weiteres Patientenbeispiel betrifft eine 78-jährige Frau, TAVI, nachgewiesene Koronarsklerose Total Cholesterin 8.8 mmol/l, Triglyceride 1.3 mmol/l, HDL-C 0.9mol/l, LDL-C 4.4 mmol/l, Chol/HDL-C 6.6. Kardiovaskuläre Risikofaktoren, BMI23.8kg/m2 , behandelte Hypertonie (BD 135/85mmHg). Für die Berechnung des Risikos wurde der ESC SCORE2 OP-Algorithmus verwendet (anwendbar ab 70 Jahren). Das errechnetes Risiko betrug 14.8 %. Der Blutdruck sollte < 140 bis 130 mmHg (Klasse I) und das LDL-Cholesterin < 2.6 mmol/l betragen (Klasse IIb).

Präventionsziele gelten für alle
Sie betreffen sowohl gesunde Personen, bei denen eine Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen vorgenommen werden sollte, als auch Patienten mit einem bereits etablierten kardiovaskulären Risiko, bei denen das residuelle Risiko im Vordergrund steht.

Besonderes Augenmerk gilt Personen mit spezifischen Risikokonditionen wie Diabetes mellitus, chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder familiärer Hypercholesterinämie.

Die kardiovaskuläre Risikoschätzung sollte Grundlage einer informierten Diskussion sein – über das lebenslange Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie über die individuellen Behandlungsvorteile. Dabei müssen persönliche Bedürfnisse und Präferenzen berücksichtigt werden, ebenso wie Faktoren wie Alter, Begleiterkrankungen, Gebrechlichkeit und Polypharmazie.

Lipidprobleme aus dem Alltag – ein Quiz

Frau Prof. Dr. med. Isabella Sudano, Kardiologie USZ präsentierte die Fallvignette einer 1986 geborenen Frau mit positiver Familienanamnese (Mutter (68) mit progredienter koronarer Herzkrankheit (ED mit ca. 54 Jahren), RF Hypertonie und Hypercholesterinämie. Der Vater (78) leidet an generalisierter Arteriosklerose, Aorta-Aneurisma infrarenal, koronarer Herzkrankheit (ED mit 57 Jahren). Seine Risikofaktoren waren Hypertonie und Hypercholesterinämie, Tabakkonsum, Diabetes und Hypercholesterinämie. Persönliche Anamnese Grösse 158, Gewicht 54, BMI 19 kg/m2, Blutdruck 116/73 mmHg, HF 81/Min.

Geschätztes kv Risiko. Alter 39, LDL-C 4.5 mmol/l, HDL-C 2.15 mmol/l, TG 1.06 mmol/lSBD 116 mmHg, Raucher ja. Für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ohne ASCVD und ohne Zielorganschäden wird der SCORE2 Diabetes-Rechner empfohlen. HDL 2.15 liegt ausserhalb der für die Berechnung zulässigen Werte , es wurde auf das Maximum 1.9 gesetzt. Das geschätzte Risiko betrug 0.6 %. (niedriges bis moderates Risiko). LIFE-CVD2 model: kein Interventionsziel, kein Statin, kein Zielblutdruck derzeitiges Risiko 9.5 %, Reduktion mit Behandlung 0 %. Steigerung der Schrittzahl pro Tag um 2000 Schritte, kein Statin, kein Blutdruck-Behandlungsziel. Derzeitiges Risiko 9.5 %, Reduktion durch Behandlung 1.6 %, Lebenslange NNT 61 Behandlung +2000 Schritte, 20 mg Atorvastatin.

Risikoreduktion 3.5 %, lebenslange NNT 28. Die Referentin zeigte eindrücklich, welchen Einfluss eine frühzeitig begonnene Statintherapie bereits im Kindesalter auf das ereignisfreie Überleben bei Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie hat. Im Vergleich dazu war das ereignisfreie Überleben der Elterngeneration, die noch keinen Zugang zu dieser Therapie hatte, um mehr als 40 % kürzer.

Testosteron und DHEA: Welche Substitution macht Sinn bei Männern und Frauen?

Der alternde Mann: Erwartungen und Realität der Testosterontherapie

Lange Zeit galt Testosteron als Hoffnungsträger, um den alternden Mann zu «verjüngen» und seine Gesundheit zu verbessern. Doch wie Prof. Dr. med. Bernd Schultes (St. Gallen) feststellte, haben neue Studien diese Hoffnungen weitgehend entkräftet.

Für die Labordiagnostik werden heute folgende Empfehlungen gegeben: Eine Mehrfachbestimmung des Gesamttestosterons, mindestens zweimalig, sollte erfolgen. Die Blutentnahme sollte morgens zwischen 7 und 10 Uhr stattfinden, da zu dieser Zeit die höchsten Werte gemessen werden können. Zusätzlich wird die Messung des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) sowie die Berechnung des freien Testosterons empfohlen. Bei Verdacht auf sekundären Hypogonadismus sollte eine Differenzialdiagnostik unter Einschluss von LH, Prolaktin und Ferritin erfolgen, ergänzt durch eine weiterführende endokrine Abklärung. Die Indikation für eine MRI sollte dabei eher zurückhaltend gestellt werden.

Testosteronspiegel sind alters- und BMI-abhängig: Mit zunehmendem Alter und steigendem Körpergewicht sinkt das freie Testosteron, während es nach einem Magenbypass wieder ansteigt. Studien zeigten, dass bei adipösen Männern die Gabe von Aromatasehemmern den LH- und Testosteronspiegel steigen lässt, Estradiol hingegen abfällt. Jedoch hatte diese Intervention keinen nachweisbaren Effekt auf metabolische Parameter, körperliche Leistungsfähigkeit oder Stimmung.

Wirkung einer Testosteronbehandlung bei älteren ­Männern
Eine Zusammenfassung von sieben Placebo-kontrollierten Studien bei Männern über 65 Jahre mit Symptomen und einem Gesamttestosteronwert unter 9 nmol/l zeigte, dass die sexuelle Funktion durch eine Testosteronsubstitution deutlich verbessert werden konnte. Die körperliche Leistungsfähigkeit wurde subjektiv ebenfalls als besser empfunden, jedoch zeigte sich keine signifikante Verbesserung der Vitalität.

Metabolische Effekte
In zahlreichen kontrollierten Studien in verschiedenen Populationen mit niedrigen Testosteronwerten und Symptomen konnte eine eindeutige Verbesserung der Körperzusammensetzung festgestellt werden: Der Fettanteil nahm ab, während die Muskelmasse zunahm. Das Körpergewicht reduzierte sich moderat. Ergebnisse zum Glukosestoffwechsel waren gemischt, reichten von neutralen Effekten bis hin zu leichten Verbesserungen, auch bei Typ-2-Diabetes-Patienten. Die Lipidprofile zeigten tendenziell leichte Verbesserungen. Weniger erfreulich sind Hinweise aus einer kleinen Studie (n = 209) im New England Journal of Medicine (Basaria et al., 2010), die bei Männern über 65 Jahre mit eingeschränkter Mobilität eine Häufung kardiovaskulärer Ereignisse unter Testosteronsubstitution zeigte, was zum vorzeitigen Studienabbruch führte. Eine neuere Untersuchung zur kardiovaskulären Sicherheit ergab eine nicht signifikante Hazard Ratio von 0.96, wobei die Nichtunterlegenheit (p < 0,001) nachgewiesen wurde.

Indikation zur Testosteronsubstitution
Ein allgemeiner Konsens besteht darin, dass eine Testosterontherapie bei einem Gesamttestosteronwert unter 8 nmol/l (230 ng/dl) und entsprechender Symptomatik indiziert ist. Liegt der Wert über 12 nmol/l, besteht keine Indikation zur Therapie. Bei Werten zwischen 8 und 12 nmol/l sollte das freie Testosteron berechnet werden. Liegt dieser Wert unter 225 pmol/l (65 pg/ml), kann eine Therapie erwogen werden.

Risiken und Kontraindikationen der Testosterontherapie
Die Inzidenz von Prostatakarzinomen wird unter Testosteronsubstitution nicht erhöht. Allerdings kann der Hämatokrit ansteigen, ebenso können sich eine benigne Prostatahyperplasie (BPH) oder eine Schlafapnoe verschlechtern.

Absolute Kontraindikationen für eine Testosterontherapie sind ein bestehendes Prostatakarzinom, ein PSA-Wert über 4 ng/ml, Mammakarzinom, bestehender Kinderwunsch, ein Hämatokrit über 50 % sowie schwere Symptome einer BPH oder einer unbehandelten Schlafapnoe (letztere gelten als relative Kontraindikationen).

Testosteronbehandlung und Frakturrisiko
Eine aktuelle Publikation im New England Journal of Medicine (Snyder PJ et al., 2024) untersuchte den Zusammenhang zwischen Testosterontherapie und Frakturrisiko bei Männern mit Hypogonadismus. Entgegen der Erwartungen führte die Testosteronsubstitution nicht zu einer Reduktion des Frakturrisikos, sondern war mit einem signifikant erhöhten Risiko verbunden.

Dehydroepiandrosteron (DHEA) bei Frauen
Die Anwendung von DHEA bei Frauen mit primärer oder sekundärer Nebenniereninsuffizienz oder Anorexia nervosa zeigte in Studien nur geringe Vorteile hinsichtlich Lebensqualität und Stimmung. Positive Effekte auf Angstzustände oder sexuelle Funktionen konnten nicht eindeutig belegt werden. Bei gesunden Frauen wurden keine konsistent positiven Effekte auf Wechseljahrsbeschwerden, sexuelle Funktionen, kognitive Leistungen oder das allgemeine Wohlbefinden nachgewiesen.

Eine Ausnahme bildet die lokale Anwendung von DHEA, die bei vulvovaginaler Atrophie signifikante Vorteile zeigte. Die systemische Verabreichung von DHEA zur Verbesserung der Ovulationsinduktion bei Frauen mit reduzierter Ovarialreserve wird hingegen nicht empfohlen. Zu den Risiken einer hochdosierten oder langfristigen DHEA-Verabreichung zählen androgene und östrogene Nebenwirkungen, die insbesondere bei längerer Anwendung relevant werden.

Testosterontherapie bei Frauen
Ein globaler Konsensus (Davis SR et al., JCEM 2019) stellte fest, dass es keine einheitliche Definition für einen Androgenmangel bei Frauen gibt, da spezifische Cutoff-Werte für DHEAS oder Testosteron fehlen.

In der Praxis wird bei Frauen eher die Gabe von Testosteron als von DHEA bevorzugt. Positive Effekte wurden insbesondere hinsichtlich der sexuellen Funktion, vor allem der Libido, sowie bei urogenitalen Symptomen beobachtet. Selbst bei Patientinnen mit primärer oder sekundärer Nebenniereninsuffizienz wird eine Testosterontherapie jedoch nicht generell empfohlen. Zu beachten sind mögliche Nebenwirkungen wie Hirsutismus und Akne. Langfristige Sicherheitsdaten zur Testosterontherapie bei Frauen liegen derzeit nicht vor.

Prof. em. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Semaglutid bei T2DM und CKD: FLOW-Studie und zwei Subanalysen

Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) und die chronische Nierenerkrankung (CKD) nehmen weltweit stark zu. Diabetes und Hypertonie sind die Hauptursachen einer CKD. Das Mortalitätsrisiko ist bei Patienten mit einem T2DM und CKD über 10 Jahre 4 × höher als ohne diese beiden Erkrankungen; Die Lebenserwartung ist vor allem wegen den kardiovaskulären (cv) Folgeerkrankungen deutlich vermindert. Das Risiko für eine rasche Progression der CKD ist erhöht. Durch eine Adipositas können diese und die cv Folgeerkrankungen (Hypertonie, HI, KHK, VHFli) deutlich verschlimmert werden. Diese Krankheiten beeinflussen sich gegenseitig. Ab einer Urin-Albumin-Kreatinin Ratio (UACR) von 5mg/g steigt das Risiko bez. cv Mortalität kontinuierlich an und je schlechter die eGFR, desto höher sind die cv Komplikationen.

GLP-1 Rezeptor-Agonisten (GLP-1 RA) reduzieren das Gewicht, verbessern den Blutzucker, verringern cv Ereignisse bei T2DM und haben wie die SGLT2-H. kardio- und nephroprotektive Wirkungen. An der Niere wirken sie antientzündlich und antioxidativ, verstärken die Natriurese und hemmen die Fibrose. Auch haben sie eine pluripotente Wirkung auf verschiedene Organe.

In der 2024 publizierten RCT-Studie FLOW (1) reduzierte Semaglutid das Risiko für klinisch bedeutsame renale Endpunkte sowie den kardiovaskulären Tod und die Gesamtmortalität in der Hochrisikopopulation von 3533 Patientinnen und Patienten mit T2DM und CKD mit einer eGFR von ≥50 – ≤75ml/min/1,73m2 und einer UACR >300 – <5000mg/g oder einer eGFR von ≥25 – <50ml und einer UACR >100 – <5000mg/g; HbA1c ≤10%., in der Vorgeschichte 22,9% MI oder Apoplexie, 19,2% HI.

Diese Studie ist insofern relevant, da 79,6% eine eGFR von weniger als 60ml/min/1,73 m² und 11,3% eine eGFR von weniger als 30ml/min/1,73 m² aufwiesen (96,9% StadiumA2 oder höher, davon 68,5% Stadium A3). Im Durchschnitt (D) waren die Patienten 66,6 Jahre, die D-eGFR betrug 47, die D-UACR 567,6mg/g Kreatinin, 15,6% hatten einen SGLT2-H. Die Studie wurde infolge positiven Resultaten vorzeitig abgebrochen.

Mit einer s. c. Semaglutid-Dosis von 1mg/Woche (Diabetes-Dosis) über durchschnittlich 3,4 Jahre vs. Placebo u. einer Standardtherapie (RAS-H., potentes Statin, Diuretika, Insulin) im Verh. 1:1 konnte der primär kombinierte Endpunkt: Nieren-Outcome, bestehend aus ≥50% Abfall der geschätzten eGFR, eGFR <15 ml/min/1,73 m², Beginn einer Nierenersatztherapie, renaler und kardiovaskulärer Tod, um 24% (HR 0.76; p=0.0003) gesenkt werden. Dies entspricht in 3 Jahren einer sehr guten NNT von 20, zur Verhinderung von einem primären Ereignis. Die sekundären Endpunkte cv-Tod, MACE (cv-Tod, MI, Apo) und Gesamtmortalität wurden auch reduziert, die jährliche eGFR-Abnahme (Slope) war unter Semaglutid weniger stark als unter Placebo. Vorteile gab es auch in Bezug auf Albuminurie, Gewichtsreduktion (-4kg), verbesserten Stoffwechsel und die BD-Kontrolle.

In einer vordefinierten Analyse der Flow-Studie konnte gezeigt werden, dass das Risiko eines kombinierten Ergebnisses von HI-Ereignissen oder kardiovaskulärem Tod und HI-Ereignissen allein signifikant um 27 % reduziert wurde. Das Risiko, allein am Herz-Kreislauf-Tod zu versterben, wurde um 29 % gesenkt. Die positiven Wirkungen von Semaglutid waren bei Teilnehmern mit und ohne HI zu Studienbeginn und in einer Reihe klinisch relevanter Untergruppen ähnlich (2).

In einer weiteren vorab spezifizierten Analyse der FLOW-Studie wurden die Auswirkungen dieses GLP-1‑RA auf die cv‑Ereignisse und die Sterblichkeit durch den Schweregrad der CKD untersucht (3). Die Ergebnisse zeigen, dass Semaglutid das Risiko für den cv-Tod, nicht-tödlichen Herzinfarkt und nicht-tödlichen Schlaganfall um 18% sowie die Sterblichkeit jeglicher Ursache um 20% reduziert. Diese positiven Effekte waren unabhängig von der Schwere der CKD, gemessen durch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR: <60 oder ≥60 ml/min/1.73 m²), das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UACR-Werten von <300 oder ≥300 mg/g) und die KDIGO-Risikoklassifikation «heat map»: Albuminurie und eGFR, die in niedriges/moderates bei 6,8% der Patienten (HR: 0,67), hohes bei 24,9% (HR: 0,75) und sehr hohes Risiko bei 68,3% der Patienten (HR: 0,84) eingeteilt wurde. Dieses Risiko bezieht sich auf den cv-Tod, den nicht fatalen MI und den nicht fatalen Stroke (Tab. 1).

Fazit

Semaglutid reduziert deutlich das Risiko klinisch wichtiger Nierenergebnisse und des Todes durch kardiovaskuläre Ursachen bei Hochrisiko-Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung.
• Das Risiko eines kombinierten Ergebnisses von HI-Ereignissen oder kardiovaskulärem Tod und HI-Ereignissen allein wurde signifikant reduziert.
• Auch reduziert dieser GLP-1 RA das Risiko für kardiovaskulären Tod/MI/Schlaganfall unabhängig vom Schweregrad der CKD zu Studienbeginn.
Semaglutid sollte als Teil der therapeutischen Strategie zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos bei Menschen mit T2DM und CKD in Betracht gezogen werden. Grössere absolute Risikoreduktion mit zunehmender Schwere der CKD. Dies zusätzlich zur modernen «Hintergrundtherapie» mit RAS-H. und Statinen.

Kommentar zur kardio-renalen Protektion

Ein hohes Risiko für eine CKD besteht bei einer Hypertonie, einem T2DM und einer cv-Erkrankung.

Bei Vorliegen eines T2DM und einer atherosklerotischen cv-Erkrankung (ASCVD) oder hohem cv-Risiko besteht, unabhängig vom HbA1c oder der antidiabetischen Begleitmedikation, eine Empfehlung zum frü­hen Einsatz von SGLT2-Hemmer und/oder GLP-1 RA. Nach den aktuellen Leitlinien (4-6) führen folgende Massnahmen bei einem T2DM und einer CKD zu einer Progressionsverlangsamung der Niereninsuffizienz und zu einer kardiovaskulären Protektion: Konsequente Lifestylemassnahmen mit Vermeidung cv‑Risikofaktoren und als First-Line Medikamente: ACE-Hemmer/ARB in max. verträglicher Dosis – bei Hypertonie und/oder Albuminurie. Zur Blutzuckersenkung: Metformin (eGFR≥ 30), SGLT2-H. (eGFR ≥20) mit kardio-renaler Protektion, Statine: LDL-Ziel:  ≤1,4mmol/l mit üblichem Ausbau der modernen Lipidtherapie (Ezetimib/PCSK9-H.). Bei einer ASCVD Gabe eines Plättchenhemmers. Je nach BD (BD-Ziel systol. 120-129 mmHg) evtl. CCB (Dihydropyridine)/Diuretka.

Noch als Second-Line-Medikamente gewertet, zur weiteren Verhinderung von Komplikationen und Komorbiditäten: GLP-1 RA, Finerenon, der neue ns-MRA.

Finerenon reduziert ebenfalls cv- und renale Ereignisse; wird zusätzlich zu ACE-H./ARB bei Patienten mit T2DM und einer eGFR von >60ml/min/1,73m2 mit einer UACR von ≥300mg/g oder einer eGFR von 25–60 und UACR ≥30 empfohlen, um das Risiko für cv-Ereignisse und die Progression des Nierenversagens zu reduzieren (4-6).

Je nach Klinik und Patient mind. 1x jährliches CKD-Screening (eGFR EPI, mehrere UACR-Messungen im Spontanurin) bei T2DM, unabhängig von der Therapie. Neubeurteilung, auch der cv-Risikofaktoren, alle 3-6 Monate. Behandlung von Begleitkrankheiten.

«4-Säulen»-Therapie

Zusammen haben GLP-1 Agonisten und SGLT2-Inhibitoren neben einer stärkeren Bz-Senkung einen grösseren kardio-renalen Nutzen bei Patienten mit einem T2DM (7). Angesichts des signifikanten Nutzens von Semaglutid und SGLT2-H. und des akzeptablen Sicherheitsprofils ihrer Kombination kann diese Option für die Behandlung von Patienten mit T2D und CKD in Betracht gezogen werden (4,8).

Neue Daten deuten darauf hin, dass die kombinierte Anwendung eines SGLT2-H. und Finerenon einen zusätzlichen Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen bieten und bei Patienten mit HI, mit und ohne CKD, mit leicht reduzierter oder erhaltener LV-EF (≥ 40%) eine additive Rolle spielen (9,10). In einer Analyse von fast 90 000 Patienten mit T2DM und einer UACR ≥30mg/g wurde gezeigt, dass die «4-Säulen»-Therapie, bestehend aus RAS-H., SGLT2-H., ns-MRA, GLP-1 RA die CKD-Progression um 58% und die Gesamtmortalität um 33% senken konnte – kardio-renaler Schutz (HI, Arteriosklerose, Niere) (11,12).

Darüber hinaus wurde in einer kürzlich durchgeführten gepoolten Analyse aus den Studien SELCT, FLOW, STEP-HFpEF und STEP-HFpEF DM gezeigt, dass Semaglutid das Risiko eines kardiovaskulären Todes und einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz bei Personen mit HFpEF in der Vorgeschichte signifikant reduziert (13).

Eine Kombinationstherapie («4 Säulen») ist somit bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD bei hohem kardio-renalem Risiko sehr effektiv: mit relevanten Vorteilen im Hinblick auf das kardio-vaskuläre und renale ereignisfreie Überleben sowie das Gesamtüberleben.

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Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

1. Perkovic V et al., Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. Published May 24, 2024. In: NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa240334
2. Pratley R.E. et al., Effects of Semaglutide on Heart Failure Outcomes in Diabetes and Chronic Kidney Disease in the FLOW Trial, J Am Coll Cardiol 2024 Oct 22;84(17):1615-1628
3. Mahaffey K.W. et al., Cardiovascular outcomes with semaglutide by severity of chronic kidney disease in type 2 diabetes: the FLOW trial, Eur Heart J, Volume 46, Issue 12, 21 March 2025, Pages 1096–1108, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae613
4. Marx N. et al., 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 00, 1–98, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192
5. www.kdigo.org: KDIGO-2024-CKD-GUIDELINE.pdf
6. Marx-Schütt K. et al., Konsensuspapier zum Management kardiovasulärer Erkrankungen bei chronischer Nierenkrankheit, Konsensuspapier DGK u. DGfN, Die Kardiologie 2025, https://doi.org/10.1007/s12181-024-00716-6
7. Williams N.S. et al., GLP-1 Agonists and SGLT-2 Inhibitors Together Have Greater Cardiorenal Benefits, BMJ 2024;385: e078242 http://dx.doi.org/10.1136/ bmj-2023-078242
8. Mann, J.F.E. et al. Effects of semaglutide with and without concomitant SGLT2 inhibitor use in participants with type 2 diabetes and chronic kidney disease in the FLOW trial. Nat Med 30, 2849–2856 (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03133-0
9. Salomo S.D. et al., Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction, FINEARTS-HF, N Engl J Med 2024 September 1, 2024, 391:1475-1485, DOI: 10.1056/NEJMoa2407107
10. Vaduganathan M. et al., Effects of the Nonsteroidal MRA Finerenone With and Without Concomitant SGLT2 Inhibitor Use in Heart Failure, Circulation 2025;151:149–158. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072055
11. Neuen BL.et al., Estimated Lifetime Cardiovascular, Kidney, and Mortality Benefits of Combination Treatment With SGLT2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and Nonsteroidal MRA Compared With Conventional Care in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria, Circulation 2024;149:450-462, DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067584
12. Subodh V. et al., Pump, pipes, filter, sugar, weight and more: the pluripotent prowess of semaglutide, European Heart Journal (2025) 46, 1109–1111 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae744
13. Kosiborod MN. et al., Semaglutid versus Placebo bei Patienten mit Herzinsuffizienz und leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion: eine gepoolte Analyse der randomisierten Studien SELECT, FLOW, STEP-HFpEF und STEP-HFpEF DM, Lancet 2024; 404:949-961, 10.1016/S0140-6736(24)01643-X

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Rotes Fleisch: Gesund oder ungesund?

Eine epidemiologische Studie bringt mehr als nur einen Bissen neue Erkenntnisse. Die Forschenden beweisen, dass die Analyse einer Beobachtungstudie abhängig von der gewählten statistischen Variante zu stark unterschiedlichen, sich gar widersprechenden Resultaten führen kann. Sie zeigen damit den geringen Erkenntnisgewinn durch gängige Ernährungsstudien auf. Darüber hinaus impliziert die Studie, dass der Wert von Beobachtungstudien in der Medizin hinterfragt werden muss.

Hintergrund

Vor einigen Jahren hat das British Medical Journal (BMJ) in seiner berühmten Weihnachtsausgabe eine Vielzahl von Studien zu Nahrungsmitteln zusammengestellt, die während eines Jahres in grossen Fachzeitschriften publik gemacht wurden und die diametral unterschiedliche Effekte des gleichen Nahrungsmittels auf die Gesundheit nachwiesen. Im Editorial wurden die Resultate dieser epidemiologischen Beobachtungsstudien als wertlos taxiert, und es wurde augenzwinkernd vorgeschlagen, alle epidemiologischen Institute zu schliessen und stattdessen das Geld in randomisierte Studien zu investieren. Leider sind randomisierte, kontrollierte Ernährungsstudien über mehrere Jahre hinweg praktisch nicht durchführbar. Es bleiben nur Beobachtungsstudien mit ihren Limitationen, wobei der Selektionsbias die wichtigste Limitation darstellt. Wenn wir zum Beispiel eine Menschengruppe, die rotes Fleisch isst, mit einer Menschengruppe vergleichen, die kein rotes Fleisch isst, können sich diese Gruppen in bedeutsamer Weise unterscheiden. Diese Unterschiede und nicht das zu untersuchende Nahrungsmittel bestimmen das Ergebnis (Selektionsbias). Weitere Limitationen sind mögliche ungenaue oder unvollständige Daten (Informationsbias), unkontrollierbare Störfaktoren (confounding factors), eine Variabilität der Nahrungsaufnahme sowie Untersuchungen in geografisch verschiedenen Populationen. Eine wegweisende Studie aus Kanada hat nun gezeigt, dass diametral widersprechende Studienresultate allein durch die unterschiedliche Wahl der statistischen Methode entstehen können (1).

Ausgangspunkt für die Beobachtung war eine umfassende Meta-Analyse von 61 Arbeiten, die den Effekt auf die Gesundheit durch die Reduktion oder den Verzicht auf rotes Fleisch bei insgesamt über 4 Millionen Teilnehmern untersuchten (2). Die Autoren kamen zum Schluss, dass keine sichere Empfehlung für oder gegen die Einnahme von rotem Fleisch abgegeben werden kann. Denn in den Studien fand sich in etwa der Hälfte Evidenz, dass rotes Fleisch gesund ist, und in der anderen Hälfte, dass rotes Fleisch ungesund ist. Auffällig war, dass in den 61 Studien 70 verschiedene Varianten von statistischen Analysen angewendet worden waren. Ob eine Variante zuverlässiger oder korrekter ist, kann nicht festgestellt werden.

Methode der Spezifikationsanalyse

Die Forscher haben daraufhin überlegt, wie viele Varianten oder Spezifikationen der statistischen Analyse überhaupt möglich sind. Die Zahl ist sehr, sehr gross. Denn die Statistiker wählen eine von vielen möglichen statistischen Berechnungsmethoden (z. B. logistisch, Poisson etc.) und eine Auswahl von Kovariaten. Die Kovariaten fliessen unterschiedlich in die Berechnung ein. So können das Alter, die Menge des Fleischkonsums etc. linear oder in Kategorien eingefügt werden. Kovariaten können einbezogen oder weggelassen werden. Jede Variation potenziert die Anzahl der Varianten. Die Autoren haben nun untersucht, ob es nicht sinnvoll wäre, die Daten nicht nur mit einer, sondern mit allen möglichen, d. h. tausenden von Varianten zu analysieren, um der Wahrheit näher zu kommen. Genau das haben sie dann gemacht. Sie bestimmten 1200 Varianten (oder Spezifikationen), die in epidemiologischen Studien schon verwendet worden waren. Die NHANES-Kohortenstudie wurde mit all diesen 1200 Spezifikationen durchgerechnet. Die statistischen Berechnungen waren also 1200-mal so aufwändig wie für eine normale epidemiologische Arbeit. Die Methode nannten die Autoren Spezifikationskurvenanalyse.

Resultate

Wie üblich ergab jede Berechnung eine Hazard Ratio (HR) für den Zusammenhang zwischen dem Verzehr von rotem Fleisch und der Mortalität. Die Spannbreite dieser HR war gross. Sie reichte von 0,51, d. h. einer 49 %igen Reduktion des Risikos für eine frühe Mortalität, bis zu einer HR von 1,75, d. h. einem erhöhten Risiko von 75 % für die Mortalität durch den Genuss von rotem Fleisch. Die HR lag in 36 % über 1,0 und in 64 % unter 1,0. Die mediane HR betrug 0,94 (IQR, 0,83–1,05) und war nicht signifikant. Am eindrücklichsten war, dass nur 48 von 1200 Analysen (4 %) ein statistisch signifikantes Resultat (p < 0,05) ergaben. Vierzig Analysen zeigten einen Überlebensvorteil durch den Konsum von rotem Fleisch, und acht eine erhöhte Mortalität. Die einzig mögliche Interpretation dieser Ergebnisse ist, dass rotes Fleisch keinen Einfluss auf die Sterblichkeit hat.

Bedeutung der Studie

Warum ist die Studie so bedeutend? Die Autoren gaben der Arbeit den Titel «Grilling the Data». Das ist genau das, was bei vielen Beobachtungsstudien passiert. Forscher können ihre Daten nicht publizieren, wenn die Resultate nicht statistisch signifikant sind (Publikationsbias!). Es wird daher mit den Daten gespielt; sie werden «gegrillt», bis eine Signifikanz gefunden ist und die Studie publizierbar ist. Noch prominenter lassen sich Arbeiten publizieren, deren Resultate dem jeweiligen Zeitgeist entsprechen. Es ist offensichtlich, dass Daten gegrillt werden können, bis das gewünschte Ergebnis gefunden ist. Mit der Methode der Spezifikationskurvenanalyse wäre die Gefahr einer Falschinterpretation oder eines manipulierten Ergebnisses deutlich geringer. Sicherlich würden sich auch viele signifikante Assoziationen als nicht haltbar erweisen. Dies würde gerade bei Ernährungsstudien viel Klarheit bringen.

Diese Arbeit lehrt uns ausserdem, dass Beobachtungsstudien, wie schon die Editoren des BMJ erkannt haben, ziemlich wertlose Erkenntnisse liefern. Wenn wir bedenken, wie viele gängige Behandlungsempfehlungen auf Beobachtungsstudien beruhen, dann müssen wir bescheiden werden. Es scheint, dass wir beim Wissen aus Beobachtungsstudien nur vom «gegenwärtigen Stand des Irrtums» sprechen können. Wir dürfen uns nicht wundern, wenn fest verankerte Wahrheiten sich plötzlich ins Gegenteil kehren.

Prof. Dr. med. Franz R. Eberli

Stadtspital Zürich Triemli
Klinik für Kardiologie
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

franz.eberli@triemli.zuerich.ch

1. Wang Y et al. Grilling the data: application of specification curva analysis to red meat and all-cause mortality. J Clin Epidemiology 2024;168:111278
2. Zeraatkar D et al. Red meat consumption and risk for all cause mortality and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med 2019;171:703-710

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Wissen für den Praxisalltag: Prostatakrebs, Vitamin D und mehr

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

In der aktuellen Ausgabe der PRAXIS erwarten Sie vielseitige und praxisnahe Beiträge – sorgfältig ­ausgewählt, um Sie direkt in Ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen – sei es durch neue Impulse, bewährte Strategien oder einfach durch Denkanstösse, die den Blick weiten.
Prostatakrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Männern und eine der führenden Ursachen für krebsbedingte Todesfälle in der Schweiz. Um eine Orientierung für die tägliche Praxis zu erarbeiten, fand im August 2024 ein Konsensmeeting statt, dessen Ergebnisse in diesem Heft als Interdisziplinäre Schweizer Konsens-Empfehlungen zur Behandlung von Prostatakrebs vorgestellt werden. Der Artikel fasst die ­verschiedenen Therapieoptionen bei fortgeschrittenem Prostata-Karzinom zusammen und bietet eine wert­volle Orientierungshilfe für den in der Praxis tätigen Nicht-Onkologen. Die Arbeit bietet eine hilfreiche Informationsquelle für die Grundversorger/-innen, welche dadurch die betroffenen Männer in der ­haus­ärztlichen Sprechstunde vertrauensvoll und wissenschaftlich fundiert beraten können.

Ebenfalls hervorzuheben ist eine eindrückliche Fallbeschreibung zum Thema Vitamin D. Es geht einmal nicht um den immer wieder kontrovers diskutierten Mangel an Vitamin D, sondern um eine Vitamin-D-Überdosierung bei Selbstmedikation, welche in der Fallbeschreibung zu einer symptomatischen schweren Hyperkalzämie bei Vitamin-D-Intoxikation mit akuter Nierenschädigung bei Hyperkalzämie-induzierter Hypovolämie führte. Der Fall zeigt, wie wichtig ein auf wissenschaftlicher Basis fussender, verantwortungsvoller Umgang mit Vitamin-D-Präparaten ist. Laut einer Studie aus Lausanne nimmt in der Schweiz jede fünfte Person Vitamine, Mineralien- oder Nahrungsergänzungsmittel ein (1). Bei Personen, welche regelmässig ein Fitnessstudio besuchen, lag dieser Prozentsatz sogar bei 82 % (2). Ohne gezieltes Nachfragen bleiben solche Supplementierungen meist unerwähnt. Eine sorgfältige Anamnese und Aufklärung über Risiken von «Supplements» sind daher entscheidend.

Viel Freude beim Lesen, lassen Sie sich inspirieren – für eine noch bessere Praxis!

Mit kollegialen Grüssen,
Für das Redaktions-Board der PRAXIS

Prof. Dr. med. Andreas Zeller MSc

Leiter Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel, uniham-bb
Kantonsspital Baselland, Mühlemattstr. 26, CH-4410 Liestal
und Praxis Hammer, Bläsiring 160, 4057 Basel

andreas.zeller@unibas.ch

1. Trends in Vitamin, Mineral and Dietary Supplement Use in Switzerland. The CoLaus Study. Marques-Vidal P, Vollenweider P, Waeber G. European Journal of Clinical Nutrition. 2017;71(1):122-127. doi:10.1038/ejcn.2016.137.
2. High Prevalence of Supplement Intake with a Concomitant Low Information Quality Among Swiss Fitness Center Users. Mettler S, Bosshard JV, Häring D, Morgan G. Nutrients. 2020;12(9): E2595. doi:10.3390/nu12092595

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Interdisciplinary Swiss Consensus Recommendations on Management of Advanced Prostate Cancer

Introduction

Prostate cancer is the most common malignancy in men and a leading cause of cancer deaths in Switzerland with around 7800 men newly diagnosed and 1360 dying from prostate cancer every year (1). Ongoing global efforts to improve outcomes for men with prostate cancer lead to an ever-growing body of evidence from clinical trials resulting in an increasing number of diagnostic and therapeutic strategies (Fig. 1). While in many cases treatment decisions may seem quite straight forward to those with a clinical focus on prostate cancer, this may be less so for those more involved in other areas of oncology and medicine. Furthermore, there remain several areas of uncertainty and debatable interpretation of data and their application to individual patients is not necessarily represented in clinical studies. To provide guidance for daily practice, the corresponding authors of this article organized a consensus meeting, which took place on August 15, 2024 in Bern, Switzerland. During this meeting, 63 pre-defined questions were discussed and voted on. The majority of these questions were selected from the international Advanced Prostate Consensus Conference (APCCC) 2024 (2), some were reformulated or adjusted to Swiss conditions to facilitate discussion, and some were newly added by the corresponding authors. All questions were circulated beforehand for preparation to all attending experts. The questions were discussed at the meeting and subsequently voted on. All votes were done electronically and anonymously. Consensus was defined if at least 75 % of all votes favored a specific answer; strong consensus needed an agreement of at least 90 % of votes. In cases of conflicts of interest or when not feeling adequately qualified to answer a question, it was recommended to vote “abstain”. Such votes were excluded for calculation of the percentages for the distribution of other answers. Assumptions applicable to all questions unless stated otherwise and the definitions of terms and treatment options can be found in the Supplementary Appendix online.

The questions were grouped in 5 main categories
1. high-risk localized and locally advanced prostate cancer (Q 1–11)
2. PSA persistence and biochemical recurrence (Q 12–27),
3. metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC) (Q 28–43)
4. metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) (Q 44–58)
5. selected miscellaneous topics (Q 59–63).

As in a previous version of this Swiss consensus statement (3), this article summarizes the discussion and voting results and is intended to serve as guidance for formulating recommendations during institutional multidisciplinary tumor boards and as basis for discussion with individual patients. As such, these recommendations are not imperative regulations and cannot replace careful and interdisciplinary shared decision making with patients considering important individual factors. This Swiss consensus is intended to complement the views of the APCCC 2024 views from a local perspective in Switzerland; we strongly encourage to consult the original publication for the complete voting results of the international expert panel (2).

Composition of the panel

In total, 23 Swiss prostate cancer experts from different specialties including medical oncology, radiation oncology, urology, nuclear medicine, and pathology were invited by the corresponding authors. They were identified through the network of the Swiss group for clinical cancer research (SAKK) project group for genitourinary tumors. Three experts were unable to participate in person at the meeting and cast their vote electronically.

High-risk localized and locally advanced prostate cancer

Staging of localized prostate cancer

In localized prostate cancer, the T-stage influences the risk category and thus, in case of radiotherapy, the recommended duration of concurrent androgen deprivation therapy (ADT). Traditionally, staging of the primary tumor is assessed clinically by palpation of the prostate and this approach is reinforced in contemporary guidelines (4). However, with the advent of modern imaging, namely multi parametric MRI and PSMA-PET/CT as staging modalities, discrepancies may occur, e.g. a non-palpable tumor (T1c) may show extracapsular extension (imaging T3a) or seminal vesical infiltration (imaging T3b). Among the panelists, there was consensus (86 %) to treat the primary as T3 in case of clear evidence of T3 disease on MRI and/or PSMA-PET/CT in the majority of men with localized ISUP grade group >2 prostate cancer and clinically T1 or T2 disease, i.e. regardless of stage on digital rectal examination (Fig. 2).

Another challenge with PSMA PET/CT imaging relates to the problem of false positive or ambiguous findings since misclassification of lesions as distant spread (cM1 disease) may trigger palliative treatment decisions rather than a curative approach. The panel emphasized that reports must contain accurate declaration of PSMA ligands used for PET/CT and standardized reporting (PSMA-RADS) and subsequently discussed how to proceed in patients with high-risk localized or locally advanced prostate cancer and one PSMA PET-positive bone lesion without a correlate on the CT component of the PSMA PET/CT. A slight majority of the experts (57 %) recommended no further investigation, i.e. to treat the patient in curative intent (as cM0) while the others (43 %) recommended correlative imaging, e.g. MRI.

Treatment of high-risk localized prostate cancer

Active treatment with curative intention encompasses radical prostatectomy (RP) or external beam radiation therapy (RT) in combination with androgen deprivation therapy (ADT). When proceeding with radical prostatectomy, there are different approaches with regard to lymph node dissection. While it is generally accepted that extended pelvic lymph node dissection (ePLND) improves staging, the oncological benefit of the procedure remains without level 1 evidence. In patients with negative staging PSMA PET (cN0 cM0), that misses up to 60 % lymph nodes that are found to be positive after surgery (5, 6), there was a consensus to recommend ePLND in high-risk disease (100 %), while 50 % also recommend ePLND in intermediate risk disease for patients with a calculated 2012 or 2019 Briganti lymph node involvement (LNI) risk-score of > 5 % or > 7 %, respectively (7). In case of ePLND and pathologically involved pelvic lymph nodes (pN+) in the histological workup, there is consensus (87 %) in case of 1–2 positive nodes to monitor patients with regular PSA testing and to treat with salvage RT (SRT) only if PSA rises. For patients with 3 or more positive pelvic lymph nodes, the panel favored adjuvant radiotherapy (65 %), while a minority considered monitoring and early salvage therapy (35 %). With radiotherapy, 74 % opted for the addition of ADT (for 6 months (40 %) or for 24 months (34 %)). Of note, in the RADICAS-HD study, the addition of ADT for 24 months improved metastasis-free survival (MFS) compared to 6 months of ADT (8) while 6 months of ADT did not improve MFS compared to radiotherapy alone (9).

When radiotherapy to the prostate is chosen, there was a strong consensus (100 %) to use moderate hypofractionation (i.e. 2.5–3.0 Gy per fraction). Regarding the question of the inclusion of the pelvic lymph nodes in the radiation field in patients with high-risk localized/locally advanced disease and negative PSMA PET, which may result in better outcomes (10), 47 % voted in favor of RT to the pelvic lymph nodes, while 42 % only recommended this in selected patients based on risk factors (presence of multiple high-risk criteria), and 11 % did not recommend RT to the pelvic lymph nodes. A large prospective study (STAMPEDE) involving 1974 men with high-risk non-metastatic prostate cancer (defined as cN1 cM0 or cN0 cM0 with at least two of the following: clinical stage T3 or T4, Gleason score 8–10 (ISUP grade 4 or 5), prostate-specific antigen (PSA) concentration ≥ 40 ng/ml) investigated the role of adding two years of abiraterone/prednisone to the treatment with radiotherapy plus 3 years of ADT. A significant 9 % absolute increase in 6-year-survival rate was reported in the meta-analysis of two trials of the STAMPEDE platform protocol (11). Asked about the relative preference of surgery as part of a multimodality approach versus radiotherapy plus long-term ADT versus the latter combined with two years of abiraterone in men with cN0 disease on PSMA PET/CT with 2 or 3 of the 3 risk factors mentioned above, there was a strong consensus (96 %) to treat with radiotherapy plus ADT for three years plus abiraterone/prednisone for 2 years. Of note, in the previous Swiss consensus meeting held in 2022, there was no preference for radiotherapy plus intensified endocrine treatment over surgery (3). The same approach was recommended by most (87 %) for men with cN1 on PSMA PET/CT but no distant lesions (cM0). 81 % of the panelists indicated that it is appropriate to substitute abiraterone by another androgen receptor pathway inhibitor (ARPI), i.e. apalutamide, enzalutamide or darolutamide in men who are not eligible for abiraterone. Likewise, a majority (71 %) voted in favor of discontinuing the ADT together with abiraterone after two years (instead of three years) even in the absence of relevant toxicity, while 24 % only voted in favor of this option in selected patients, e. g. those with a relevant cardiovascular history.

PSA persistence and biochemical ­recurrence

PSA persistence after radical prostatectomy

The PSA is expected to drop to < 0.1 ng/ml following radical prostatectomy. When this level is not achieved, it is perceived that treatment decisions should be based on the absolute PSA level and on the presence of risk factors (R1, pT3, ISUP grade group 4–5). In a patient after radical prostatectomy and ePLND (pN0) with a negative postoperative PSMA PET and a PSA of around 0.2 ng/ml and no risk factors, the majority (93 %) would continue to monitor PSA. However, in the same patient but with a PSA level of around 0.7 ng/ml two-thirds of panelists would recommend immediate therapy, whereas one-third would monitor first. If a therapy is recommended, there is no consensus whatsoever regarding the extent of the radiotherapy (prostate bed only or including whole pelvis) nor whether to add ADT at all, for short (i.e. 6 months) or for long (i.e. 24 months) term (Fig. 2). In contrast, when two or more of the risk factors (R1, pT3, ISUP grade group 4–5) are present, there is consensus to recommend immediate therapy (83 %), whereas 65 % recommended radiotherapy to the prostate bed and pelvis and 80 % recommended adding short-term ADT for 6 months (Fig. 2).

PSA recurrence after curative local therapy

After radical prostatectomy, the current EAU guidelines on prostate cancer suggest that “wait and see” remains an option in men with “low-risk” biochemical relapse (defined as PSA doubling time (PSA-DT) > 1 year and ISUP grade group <4) following prostatectomy (4). At our meeting, there was a consensus (82 %) in case of “EAU low-risk” PSA recurrence and a negative PSMA-PET, to measure PSA every 6 months and repeat PSMA-PET if PSA-DT shortens to <1 year. In case of relapse with “EAU high-risk” PSA recurrence (i.e. PSA-DT <1 year and/or ISUP 4–5) and negative PSMA PET however, there was a strong consensus (100 %) in favor of salvage radiotherapy (SRT). There was consensus (76 %) that SRT should include the prostate bed only. Together with SRT 36 %, 41 %, and 23 % recommended addition of none, 6, or 24 months of ADT, respectively. There was also a consensus (77 %) not to use molecular classifiers (e.g. Decipher) to inform the timing of adjuvant radiotherapy versus early SRT in the majority of patients – even though some data suggest that this could be an option (12).

After local radiotherapy and systemic therapy (ADT +/– ARPI) PSA recurrence is defined differently. The classical definition of a PSA rise of > 2.0 ng/ml above nadir (< 0.2 ng/ml) has been discussed controversially more recently. The panel was in consensus that PSA needs to rise > 1.0 ng/ml and over 40 % were in favor of a rise > 2.0 ng/ml before recommending modern imaging. In case of confirmed local recurrence within the prostate and no evidence of distant metastases on PSMA PET (time to biochemical recurrence < 18 months, and/or ISUP grade 4–5 and PSA-DT ≤ 9 months), 57 % recommend local therapy (+/– systemic therapy), whereas 30 % recommend systemic treatment alone. If local therapy is applied, 69 % favor re-irradiation, whereas 19 % opted for salvage prostatectomy and 12 % for other local treatments (e.g. HIFU or irreversible electroporation IRE) after multidisciplinary discussion.

For patients with rising PSA after local therapy (RP and SRT, RP alone, EBRT/ADT alone) with PSA-DT ≤ 9 months, a PSA level of ≥ 1 ng/ml (after RP or RP plus SRT) or ≥ 2 ng/ml (after local EBRT) and no detectable metastases on conventional imaging (pelvic lymph nodes up to 20 mm allowed), the recently published trial EMBARK demonstrated that intermittent therapy with ADT and enzalutamide is associated with an 87 % rate of metastases-free survival at 5 years (13). In case of high-risk non-metastatic HSPC (nmHSPC, according to the definition used in EMBARK, i.e. biochemical relapse with a PSA doubling time of < 9 months after local therapies) and a negative PSMA PET, there was consensus (87 %) to recommend systemic therapy, with 73 % opting for intermittent ADT plus enzalutamide, i.e. hold treatment after around 9 months when PSA is < 0.2 ng/ml. In case of PSMA PET avid lymph nodes in the pelvis and/or retroperitoneum (< 10 mm) 26 % would use metastases directed therapy (MDT) in case of ≤ 5 metastases, 22 % would use systemic therapy alone, and 52 % the combination of systemic therapy and MDT. In case of systemic therapy there was consensus to use intermittent ADT plus enzalutamide (80 %). The flow diagram for localized disease is shown in (Fig. 2).

Metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC)

Use of intensified triplet therapy (ADT plus docetaxel plus ARPI)

Two trials have demonstrated improved overall survival for the triplet combination of ADT plus docetaxel plus ARPI compared to the doublet of ADT plus docetaxel alone (14,15). There is, however, no randomized trial comparing the triplet combination with a doublet of ADT plus ARPI. Nevertheless, the use of triplet is encouraged by the guidelines, especially in case of synchronous high-burden disease. Subgroup analyses of ARASENS have also demonstrated benefit for triplet therapy in men with metachronous as well as low-burden disease (16). There was strong consensus (91 %) at our meeting that the burden of disease represents the most important clinical factor for decisions regarding the use of triplet therapy. In patients with low tumor burden, there is strong consensus (95 %) not to use triple therapy in the metachronous setting, and almost consensus (73 %) not to use it in the synchronous setting. Since many patients today have a PSMA PET for staging instead of conventional imaging, we asked the question if high tumor burden in PSMA PET should be equally treated as high tumor burden on conventional imaging. While 29 % accept PSMA PET results unequivocally, the majority (71 %) requests that high tumor burden in PSMA PET is only equal if morphological correlates for bone metastases (+/– visceral metastases) are detectable on conventional CT. Apart from disease burden, the timepoint of occurrence of metastatic disease (synchronous vs. metachronous) is also accepted as a possible risk factor since there is consensus (86 %) to apply triplet therapy in synchronous high-burden disease in the majority of patients, whereas only 36 % recommend this in metachronous high-burden patients, and 59 % would only apply triplet in selected patients in this situation.

Radiotherapy to primary tumor in the prostate in synchronous mHSPC

Several years ago, the STAMPEDE trial demonstrated that radiotherapy to the prostate was associated with a significant overall survival benefit in the subgroup of low volume synchronous mHSPC (17). Further analyses revealed that low volume was defined as up to 3 bone metastases and/or lymph node metastases only on conventional imaging (18). The population in the STAMPEDE study accrued before the use of ARPI in mHSPC was standard of care, questioning the contemporary value of this result. The study PEACE-1 also asked the question of radiotherapy to the primary prostate cancer, but in this study the ARPI abiraterone was also used (19). PEACE-1 could not replicate the overall survival benefit for low-burden mHSPC, but the results are controversially discussed due to the complex design of the study. At our meeting there was near consensus (74 %) to use radiotherapy to the prostate in addition to ADT plus ARPI therapy in patients with synchronous low-burden mHSPC on PSMA PET, whereas 13 % would opt for ADT plus ARPI, 9 % for RT plus ADT and 4 % for RT of the prostate alone. This is an interesting voting result both since clear data of a benefit for radiation to the primary tumor in the context of ADT plus an additional ARPI is lacking and also none of the trials have so far used PSMA PET for staging in this context.

Metastases directed therapy (MDT) in low-burden mHSPC

In men with low disease burden, the question often arises whether or not to use metastasis-directed therapy with surgery and/or stereotactic ablative body radiotherapy (SABR). So far there is still very scarce data for such an approach and no randomized data at all, nevertheless it is widely used also in Switzerland. Only two single randomized phase II studies (ORIOLE (20) and STOMP (21)) have been published, and they reported a benefit for using MDT in the metachronous setting for patients with up to 3 metastases with an improved progression free survival and delayed start of ADT therapy. At our meeting there was consensus (78 %) to use MDT in patients with synchronous low-burden mHSPC as found in a PSMA PET in addition to the standard therapy discussed above: 48 % would use MDT in patients with up to five metastases (bone and/or lymph node), 26 % in patients with up to three metastases (bone and/or lymph node) and 4 % in up to five lymph node metastases, while 22 % would not recommend MDT. In the situation of metachronous low-burden mHSPC on PSMA PET there was consensus (85 %) to administer ADT plus ARPI as systemic therapy and also consensus (87 %) to add some form of MDT in addition to the standard therapy: 61 % would apply MDT in case of up to five metastases (bone and/or lymph node), 22 % in up to three metastases (bone and/or lymph node) and 4 % in up to five lymph node metastases only, while 13 % do not routinely recommend MDT in this situation.

De-escalation strategies in mHSPC

The introduction of highly effective systemic therapy with ADT in combination with ARPI (abiraterone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide) in the setting of mHSPC even in patients with very good prognosis on ADT alone (e.g. low-burden metachronous mHSPC) has led to discussions about the need for continued doublet therapy until progression to metastatic castration resistant prostate cancer (mCRPC) which in many cases results in year-long therapy associated with side effects and high cost. There are to date no published trials comparing continuous versus intermittent doublet therapy but the EORTC has recently set up a very large multinational randomized study investigating this question (EORTC 2238 De-escalate/PEACE-6 (22)). In clinical practice, many experts already use some form of intermittent therapy, often on patients’ request. The Swiss experts at our meeting reached a consensus (80 %) that an interruption of systemic therapy can be discussed at some point if patients achieve a deep remission, with PSA < 0.2 ng/ml: 25 % would discuss this option after a treatment period of 6–12 months, 50 % after 12–24 months and 5 % after 36 months of therapy. The main reason not to consider treatment interruption are features of aggressive prostate cancer (65 %, i.e. high-burden disease with low PSA levels at presentation, liver and/or osteolytic bone metastases, neuroendocrine features) or generally high-burden disease at presentation (13 %) whereas high level of PSA at presentation (0 %) or ISUP grade 4–5 (4 %) appear not relevant to the expert panel. In case of interruption the vast majority (89 %) would suspend systemic therapy entirely (i.e. ADT and ARPI) and there was strong consensus (90 %) to monitor the course clinically with PSA measurement and only recommend imaging in case of clear PSA dynamics (e.g. PSA-DT ≤ 3 months or PSA rise to > 5 ng/ml) and not on a regular schedule. Of note, the concept of treatment interruption has not yet been formally evaluated in randomized studies comparing this approach with the current standard of continuous combined therapy. A flow diagram for mHSPC is shown in (Fig. 3).

Metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC)

Next generation sequencing (NGS) analysis and genetic counseling in patients with advanced prostate cancer

The choice of therapy in the mCRPC setting may depend on some molecular factors including DNA deficiency repair (DDR) alterations (including but not limited to BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, RAD51, CDK12, CHEK2, FANCA mutations), microsatellite instability (MSI) and potentially other rare molecular alterations. All panel members recommend NGS testing for advanced prostate cancer, 5 % already in case of high-risk localized disease, 45 % at diagnosis of mHSPC and 50 % at diagnosis of mCRPC. International guidelines recommend genetic counseling (and subsequent germline testing) for all patients with high-risk localized or metastatic prostate cancer (e.g. NCCN updated guideline 2024 (23). Testing should be done preferably on a biopsy from a metastasis, including lymph node biopsies from patients with N1 disease. When a metastatic biopsy is unsafe or unfeasible, a plasma circulating tumor DNA assay is an option, preferably collected during biochemical and/or radiographic progression in order to maximize the diagnostic yield. The majority of the Swiss expert panel (65 %) would recommend genetic counseling in case of pathogenic somatic mutations found in the NGS, 15 % would recommend it for all high-risk localized patient and 10 % each for mHSPC and mCRPC, respectively. This is in line with the Swiss guideline from 2021 (24).

First-line therapy in mCRPC without BRCA ­mutations

The choice of first-line therapy in patients with progression to mCRPC clearly depends on the previous systemic treatment that patients have received while being hormone-sensitive (mHSPC) and whether there is presence or absence of DDR alterations. In regard to DDR alterations, there was strong consensus (95 %) amongst the Swiss panel that only the presence of pathogenic BRCA mutations would qualify for specific targeted treatment with a PARP inhibitor. Therefore, the discussion of treatment selection in mCRPC will focus on the two groups of patients without or with BRCA mutations.

Some patients are still treated with ADT alone (+/– docetaxel) in the mHSPC setting, albeit likely a minority in Switzerland. There is strong consensus (95 %) that these patients should receive an ARPI when the tumor becomes castration resistant. In patients having received ADT plus ARPI in the mHSPC setting, there is strong consensus (91 %) to recommend docetaxel as first-line mCRPC treatment, only 9 % would opt for radionuclide therapy with 177Lu-PSMA. The latter recommendation is endorsed by the PSMAfore trial results that demonstrated improved radiographic PFS (rPFS) but not OS for 177Lu-PSMA in the mCRPC first-line setting in comparison to ARPI switch therapy in taxane-naïve men and is an option for men who are not fit for chemotherapy (25). In case patients received triplet therapy (ADT + ARPI + docetaxel) in the mHSPC setting the majority of experts (87 %) favor 177Lu-PSMA as first-line mCRPC therapy.

Therapy of mCRPC with BRCA mutations

As mentioned above, only the presence of BRCA mutations but not any other DDR alteration is considered relevant for treatment selection by the panel members. For patients with mCRPC who have not received an APRI in the mHSPC setting, all panel members agree (100 %) that the best first-line therapy consists of the combination of ARPI plus PARP inhibitor. This is based on three randomized clinical trials demonstrating clear benefit in this situation (26–28). All these trials did, however, only include a non-substantial number of patients being pretreated with ARPI making translation into a modern setting difficult. Indeed, when patients have received ARPI in the mHSPC setting, the panel reached a consensus (81 %) that single-agent PARP inhibitor therapy is the treatment of choice when progressing to mCRPC while only 14 % would add the PARP inhibitor to ongoing ARPI therapy and nobody is in favor of switching ARPI and adding a PARP inhibitor. In case of prior triplet therapy all panel members (100 %) recommend single agent PARP inhibitor as treatment of choice.

Use of radionuclide therapy with 177Lu-PSMA

A randomized phase 3 trial in patients with mCRPC and pretreatment with both ARPI and taxane demonstrated overall survival benefit for the use of LuPSMA using the compound 177Lu-PSMA-617 (29). Based on these data, there is strong consensus (95 %) to recommend 177Lu-PSMA in case of mCRPC with prior ARPI and taxane therapy meeting PSMA PET criteria for radionuclide therapy. The panel recommends (consensus 76 %) to monitor treatment effect of 177Lu-PSMA therapy with post-treatment SPECT and not to perform regular other imaging. In case of signs of response (clinical, PSA, imaging) after 2 cycles, the panels strongly recommend (94 %) to continue for a total of up to 6 cycles of 177Lu-PSMA provided that PSMA-based imaging shows remaining significant uptake, whereas a majority (70 %) would stop after 2 cycles if no remaining uptake is found. With regard to the use of PSMA radionuclide ligands other than 177Lu-PSMA-617 (used in the studies PSMAfore (25) and VISION (29)), the panel is in consensus (84 %) that other compounds (namely PSMA-I&T, 67 %) should be considered equivalent. Finally, 177Lu-PSMA has thus far only demonstrated advantage in the setting of mCRPC. While trials are ongoing using 177Lu-PSMA in earlier settings, there is strong consensus (94 %) to not recommend the use of 177Lu-PSMA in mHSPC outside of clinical trials. Fig. 4 shows the flow diagram of mCRPC therapy.

Selected miscellaneous topics

Choice of androgen deprivation therapy (ADT)

It is well known that androgen deprivation can lead to increased morbidity and mortality from cardiovascular events, especially in the first 6 months after starting ADT. There is evidence from subgroup analyses that LHRH antagonists (degarelix and relugolix) might be associated with a lower risk of major adverse cardiovascular events (MACE) including myocardial infarction, stroke, or death from any cause. However, patients with a recent history of MACE are generally excluded from clinical trials limiting the evidence. A recent trial using the oral LHRH antagonist relugolix (HERO (30)) demonstrated a lower incidence of MACE with relugolix compared to leuprolide (2.9 % vs. 6.2 %; hazard ratio HR 0.46) in a preplanned analysis, while a prospective randomized trial comparing degarelix to leuprolide (PRONOUNCE (31)) failed to show any difference in the primary endpoint of MACE. Nevertheless, 86 % of panel members would recommend using a LHRH antagonist instead of an agonist for patients with a recent history of MACE.

Management of ADT-induced hot flushes

Almost all men undergoing testosterone-ablative therapy (irrespective of method) experience some degree of hot flushes. These can be very cumbersome for some men, and sometimes even debilitating. Some non-medical lifestyle interventions have proven to be beneficial, including regular exercise and acupuncture. Such non-medical interventions are also recommended by the Swiss experts with 16 % favoring acupuncture, 21 % exercise and 63 % recommending both options. Cyproterone acetate appears to be the most used medical intervention against hot flushes with two-thirds of panel members (67 %) indicating experience, whereas one-third prefers venlafaxine (33 %). The novel agent fezolinetant (neurokinin-3 antagonist), that has a meaningful impact in the treatment of hot flushes in women, is so far not yet in use, but trials with this agent are ongoing.

Bone health for men on androgen deprivation therapy

It is well established that ADT significantly reduces bone mineral density, and many elderly men already have osteopenia or even osteoporosis before starting treatment. Guidelines therefore recommend checking for pre-existing bone mineral density loss using osteodensitometry and/or to assess risk of bone fracture using the FRAX-score. As discussed and published in a former Swiss consensus meeting (32) antiresorptive therapy to prevent or treat osteoporosis and its associated complications is indicated in men undergoing ADT (indications: T-score < –1.5, FRAX-score > 20 % or risk for hip fracture > 3 %). The antiresorptive therapy can be done by either using denosumab 60mg every 6 months (recommended by 82 %), once a year with zoldedronic acid (recommended by 18 %) or using an oral weekly bisphosphonate. The planned duration of ADT or possible intermittent schedules should be considered when choosing the antiresorptive therapy since for denosumab a rebound effect has been described leading to increased risk of osteoporotic fractures in case of stopping it. Guidelines therefore recommend administering one or two doses of zoledronic acid to prevent rebound-associated fractures before discontinuation of denosumab (33). Two-thirds (67 %) of the Swiss panel also follow this recommendation (55 % for the majority and 12 % for selected patients).

Arnoud J. Templeton 1, Vérane Achard 2, Dilara Akhoundova 3, Irene A. Burger 4, Daniel Eberli 5, Daniel Engeler 6, Andreas Erdmann 7, *Stefanie Fischer 8, Rainer Grobholz 9, *Anja Lorch 10, Philip Niederberger 11, Aurelius Omlin 12, Alexandros Papachristofilou 13, Lukas Prause 14, Katharina Reichel 15, Cyrill A. Rentsch 16, Mohamed Shelan 17, Frank Stenner 18, Petros Tsantoulis 19, *Ursula Vogl 20, Deborah Zihler 21, Daniel Zwahlen 22, Richard Cathomas 23

* These co-authors could not attend the consensus meeting in person.

1 Medical Oncology, St. Claraspital, Basel, Switzerland, St. Clara Research Ltd., Basel, Switzerland, and Faculty of Medicine, University of Basel, Basel, Switzerland
2 Department of Radiotherapy, Institut Bergonié, Bordeaux, France and University of Geneva, Geneva, Switzerland
3 Department of Medical Oncology, Inselspital, Universitätsspital, University of Bern, Bern, Switzerland
4 Department of Nuclear Medicine, Kantonsspital Baden, affiliated Hospital for Research and Teaching of the Faculty of Medicine
of the University of Zurich, Baden, Switzerland
5 Department of Urology, Universitätsspital Zürich, Zurich, Switzerland
6 Department of Urology, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland
7 Department of Urology, Luzerner Kantonsspital, Luzern, Switzerland
8 Department of Medical Oncology and Hematology, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Switzerland
9 Department of Pathology, Kantonsspital Aarau, Aarau, Switzerland and Faculty of Medicine, University of Zurich, Zurich, Switzerland
10 Medical Oncology and Hematology, Universitätsspital Zürich, Zurich, Switzerland
11 Department of Oncology, Luzerner Kantonsspital, Luzern, Switzerland
12 Onkozentrum Zurich, University of Zurich and Tumorzentrum Hirslanden Zurich, Switzerland
13 Department of Radiation Oncology, Universitätsspital Basel, Basel, Switzerland
14 Department of Urology, Kantonsspital Aarau, Aarau, Switzerland
15 Department of Oncology, Stadtspital Triemli, Zurich, Switzerland
16 Department of Urology, Universitätsspital Basel, Basel, Switzerland
17 Department of Radiation Oncology, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, Bern, Switzerland
18 Medical Oncology and Hematology, Universitätsspital Basel, Basel, Switzerland
19 Medical Oncology and Hematology, Hôpital Universitaire de Genève, Geneva, Switzerland
20 Oncology Institute of Southern Switzerland (IOSI), EOC, Bellinzona, Switzerland
21 Tumor- und Brustzentrum Ostschweiz, Rapperswil-Jona, Switzerland
22 Department of Radio-Oncology, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Switzerland
23 Division of Oncology/Hematology, Kantonsspital Graubünden, Chur, Switzerland

History
Manuscript received: 06.02.2025
Accepted after revision: 11.03.2025

Prof. Dr. Arnoud Templeton

Medical Oncology
Claraspital Basel
4058 Basel

arnoud.templeton@claraspital.ch

Prof. Dr. Richard Cathomas

Division of Oncology/Hematology
Kantonsspital Graubünden
7000 Chur

richard.cathomas@ksgr.ch

P, personal compensation; I, compensation to institution
Arnoud J. Templeton has received has received honoraria for consulting or participation in advisory boards from Astellas (I), Bayer (I), BMS (I), Janssen (I), Ipsen (I), Merck (P), MSD (P, I), Pfizer (I), Sandoz (I), and SAKK (P); he has received honoraria for lectures and presentation from Bayer (I), and Janssen (P); he has received conference/travel support from Roche (P), and Orion Pharma (P).
Vérane Achard has no conflicts of interest.
Dilara Akhoundova has received honoraria for lectures and presentations from BMS (I), Janssen (I), and Bayer (I); she has received conference/travel support from Janssen (P), Ipsen (P), and Bayer (P).
Irene A. Burger has received research grants and speaker honoraria from GE Healthcare (I, P) and Bayer (I), research grants from Swiss Life (I), Vontobel foundation (I) and speaker honoraria from Novartis (I, P), Janssen (I) and Astellas Pharma AG (I). She has participated in advisory boards for GE Healthcare (I), Novartis (I) and Bayer (I) and received conference/travel support from Bayer (P) and Novartis (P).
Daniel Eberli has no conflicts of interest.
Daniel Engeler has no conflicts of interest.
Andreas Erdmann has no conflicts of interest.
Stefanie Fischer has received honoraria from Johnson&Johnson (I), Conference/Travel support from Bayer (P), Research support from Astelllas (I) and MSD (I) and consulting fees from Amgen (I)
Rainer Grobholz has no conflicts of interest.
Anja Lorch has received honoraria for consulting or participation in advisory boards from Astellas (P), Astra Zeneca (P), Bayer (P), BMS (P), Eisai (P), Ipsen (P), Janssen (P), Merck (P), MSD (P), Novartis (P), Pfizer (P), Roche (P). She has received conference/travel support from Ipsen (P), Janssen (P), and Bayer (P).
Philip Niederberger has no conflicts of interest.
Aurelius Omlin has received consulting fees from: Abbvie (I), Accord (I), Advanced accelerator applications (AAA) (I), Astra Zeneca (I), Astellas (I), Bayer (I), Janssen (I), Monrol (I), Merck (I), MSD (I), Myriad (I), Novartis (I), Pfizer (I), Roche (I); he has received travel support from Astellas (P), Bayer (P), Janssen (P).
Alexandros Papachristofilou has no conflicts of interest.
Lukas Prause has received consulting fees from Astellas (I), Janssen (I), Bayer (I), Astra Zeneca (I); he has received travel support from Bayer (I).
Katharina Reichel has received consulting fees from Astellas (P), Bayer (P), BMS (P), Janssen (P), Merck (P), MSD (P), and Novartis (P); she has received travel grants from Bayer (P), Janssen (P), and Ipsen (P).
Cyrill Rentsch has no conflicts of interest.
Mohamed Shelan has no conflicts of interest.
Frank Stenner has received fees from Bayer (I), BMS (I), Janssen (I), Merck (I), MSD (I); he has received travel grants from BMS (P), and Roche (P).
Petros Tsantoulis has received fees from Roche (P), Sanofi (P), MSD (P), Bayer (P), Astellas (P), BMS (P), Pfizer (P), Johnson & Johnson (P), Ipsen (P), Novartis (P), and Merck (P); he has received conference/travel support from Lilly (P), Ipsen (P), Johnson & Johnson (P), Bayer (P), and Sanofi (P).
Ursula Vogl has received speaker or consultancy honoraria from Astellas (I, P), Astra Zeneca (I), Bayer (I), Institutional , European School of Oncology (ESO) (I) The hHealthb Book Times (I, P) Janssen Cielag (I), Merck (I), MSD (I), Novartis AAA (I), Oncology Compass (I), SAKK (I), SAMO (I, P), travel grants from Astra Zeneca, Janssen, Merck and Ipsen (P), Grant Funding from Fond’Action Research Grant (I). She is SAKK PG UG president and Editor in Chief of the Health Book Times.
Deborah Zihler has received fees for consulting or advisory roles from Astellas (P), Bristol Myers Squibb (P), Merck & Co. (P), Kenilworth , NJ ((P), Novartis (P), Orion Pharma (P), Merck KGaA (P). She has received medical education support from Janssen-Cilag (P).
Daniel Zwahlen has no conflicts of interest.
Richard Cathomas has received consulting fees from Astellas (I), Janssen (P), Bayer (I), Sanofi (I), MSD (I), BMS (I), Roche (I), Pfizer (I), Astra Zeneca (I), Merck (P), Ipsen (I) and honoraria from Astellas (I), Janssen (P), Merck (P), Sandoz (I), Ipsen(I). He has received travel support from Ipsen (I) and is a member of the SAKK board (I).

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 https://doi.org/10.23785/PRAXIS.2025.05.002
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Extrasystolie – ein weitverbreitetes Phänomen

Geschichte

Die erste dokumentierte Beschreibung intermittierender Rhythmusstörungen, die den regelmässigen Puls unterbrechen und mit ventrikulären Extrasystolen (VES) übereinstimmen könnten, stammt vom chinesischen Arzt Pien Ts’Io, der etwa 600 vor Christus lebte. Er stellte fest, dass diese Unregelmässigkeiten die normale Lebensspanne nicht beeinträchtigten, wenn sie gelegentlich auftraten, aber eine düstere Prognose nahelegten, wenn sie häufig aufträten (1). Die ersten dokumentierten Beobachtungen von unregelmässigen Herzschlägen gehen auf das 17. Jahrhundert zurück. Der englische Arzt und Anatom William Harvey veröffentlichte damals seine erste Arbeit über die Bewegung des Herzens und des Blutes, was das Verständnis des Blutkreislaufs revolutionierte. In Harvey’s Werk «Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus» wurde die Theorie des Blutkreislaufs und der Herzfunktion erstmals publiziert. Seine Experimente wurden an Tieren durchgeführt (2). Einige Jahre später hat der französische Naturwissenschaftler und Philosoph René Descartes in seinem Werk «Traité de l’homme» medizinische Aspekte bezüglich Extrasystolie behandelt. Descartes sah das Herz als eine Art Pumpe, die das Blut in einem kontinuierlichen Kreislauf durch den Körper bewegt. Er betrachtete den Herzschlag als eine physikalische Aktivität, die durch die Bewegung der Muskeln im Herzen verursacht wird. Er erkannte, dass das Herz als Muskel durch elektrische Impulse gesteuert wird und dass Störungen in diesem System zu unregelmässigen Herzschlägen führen können, wobei Extrasystolen in seinem Werk als Beispiel für solche erwähnt wurden (3).

Im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert wurde durch die Entwicklung der Elektrokardiographie (EKG) ein Durchbruch im Verständnis von Herzrhythmusstörungen erzielt. Das erste EKG vom menschlichen Herzen wurde im Mai 1887 von Augustus Waller am St. Mary’s Hospital in London mit einem Quecksilberkapillarelektrometer aufgezeichnet (4). Willem Einthoven, der Professor für Physiologie an der Universität Leiden in den Niederlanden war, begann seine Studien des EKGs mit dem Quecksilberkapillarelektrometer und verbesserte dessen Verzerrung mathematisch, sodass er schliesslich eine gute Darstellung des EKGs vor Beginn des 20. Jahrhunderts registrieren konnte (4). Im frühen 20. Jahrhundert wurde die erste Klassifikation von Extrasystolen vom britischen Kardiologen Sir Thomas Lewis entwickelt. In seiner Klassifikation unterscheidet er zwischen verschiedenen Arten von Extrasystolen basierend auf ihrer Herkunft und ihrem Einfluss auf den Herzrhythmus (5). Jahre später verfeinerten und erweiterten Bernard Lown und Samuel Levine die Klassifikation von Herzrhythmusstörungen, einschliesslich der Extrasystolen, und entwickelten die renommierte Lown-Klassifikation (6). Die moderne Praxis bewegt sich weg von starren Klassifikationen hin zu einem ganzheitlichen Ansatz, der neben strukturellen und symptomatischen Merkmalen die Last (Extrasystolen als Prozentsatz zur Gesamtheit der Herzschläge im Langzeit-EKG), Ursprungsort im Herzen sowie Trigger berücksichtigt.

Epidemiologie

Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) sind sehr häufig und treten meist bei herzgesunden Personen auf (7). Die altersadjustierte Prävalenz von SVES im Ruhe-EKG über 15 Sekunden beträgt laut einer finnischen Studie mit 10 962 Probanden im Alter zwischen 30 und 59 Jahren 12 % bei Männern und 15 % bei Frauen (8). Diese Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an (9). Laut der Framingham-Studie von 1992 ist bei Männern ohne klinisch erkennbare koronare Herzkrankheit die zufällige Entdeckung von ventrikulären Arrhythmien mit einem zweifach erhöhten Risiko für die Gesamtmortalität sowie für Herzinfarkt oder Tod aufgrund einer koronaren Herzkrankheit verbunden (10). Die Studie von Hashimoto et al. aus dem Jahr 2023 zeigt, dass die SVES durch den Anstieg des Alters und des Body-Mass-Index beeinflusst werden, während die VES nur mit dem Anstieg des Alters verbunden waren (11). Die altersbereinigte Inzidenz symptomatischer VES ist bei Frauen allerdings höher als bei Männern (46 vs. 21 pro 100 000) (12). Bei ungefähr einem Drittel dieser Patienten kommt es zum Auftreten von nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien (NSVT) und/oder supraventrikulären Reentry-Tachykardien (SVT) (13). Der Ursprungsort idiopathischer VES liegt bei etwa 80 % im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) (13). Die Inzidenz des plötzlichen Herztodes durch das Auftreten von VES beträgt < 0.1 % pro Jahr (14). Sehr häufige Extrasystolen (> 10 % der QRS-Komplexe) können zu einer VES-induzierten Kardiomyopathie mit progredient abnehmender, systolischer, linksventrikulärer Funktion führen.

Pathophysiologie

Extrasystolen können durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden, die sowohl physiologische als auch pathologische Ursachen haben. Das Auftreten von Extrasystolen bei Sportlern kann durch einen erhöhten Vagotonus oder durch funktionell-strukturelle Veränderungen im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstraktes erklärt werden (15). Eine neuere Studie aus dem Jahr 2023 zeigt, dass das Volumen des epikardialen Fettgewebes bei Patienten mit häufigen VES unabhängig von anderen Faktoren grösser war als bei Kontrollpatienten. Ein grosses extrakardiales Fettvolumen war unabhängig mit hoher Symptomlast durch VES assoziiert (16).

Diagnostik

Das erste und wichtigste Diagnosemittel zum Nachweis von SVES und VES ist die 12-Kanal-Ruhe-Elektrokardiographie (EKG), welche nebst der Diagnose auch Aufschluss über die Lokalisation des myokardialen Fokus der Ex­trasystole gibt und somit der Ursachenklärung beitragen kann.

In den meisten Fällen ist ein Langzeit-EKG notwendig, um einerseits eine Symptom-Rhythmus-Korrelation zur Diagnosestellung zu dokumentieren und andererseits die (S) VES-Last zu bestimmen. Ausserdem können über eine längere Aufzeichnungszeit allenfalls vorliegende, polymorphe Varianten aufgezeichnet werden. Obwohl das 24-Stunden-Holter-Monitoring lange Zeit als Goldstandard zur Bewertung der VES-Frequenz galt, haben neuere Erkenntnisse gezeigt, dass erhebliche tägliche Schwankungen auftreten können und dass möglicherweise bis zu sechs Tage Überwachung erforderlich sind, bevor die maximale tägliche VES-Last beobachtet wird. Im Allgemeinen ist ein einzelner tragbarer EKG-Patch wahrscheinlich ausreichend und am nützlichsten für diesen Zweck (23).

In der Familienanamnese sollten insbesondere eventuell vorliegende Kardiopathien oder plötzliche Todesfälle erfragt werden (17, 22).

Die Durchführung eines Belastungstests (Ergometrie) kann Sinn machen: Benigne Extrasystolen treten häufig in Ruhe auf und werden bei körperlicher Anstrengung weniger häufig (24). Unter Belastung gehäuft auftretende VES, insbesondere polymorphe, können Ausdruck einer myokardialen Ischämie sein und sollten je nach klinischem Kontext weiter abgeklärt werden.

Falls eine hohe VES-Last (> 5–10 %) besteht oder weitere kardiale Symptome bestehen, sollte zur weiteren Abklärung primär eine Doppler-Echokardiographie (17, 19) veranlasst werden. Um strukturelle Fragestellungen zu beantworten, ist die diagnostische Methode der ersten Wahl das Herz-MRI (17, 25) und sollte insbesondere in Betracht gezogen werden, wenn anhaltende ventrikuläre Tachykardien bestehen und/oder sich in der Echokardiographie Auffälligkeiten (z. B. eine reduzierte, ventrikuläre, systolische Funktion, Hinweise für eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie [ARVC]) finden. Zu beachten ist, dass kardiale MRI-Bilder aufgrund von Gating-Schwierigkeiten bei unregelmässiger Herzfrequenz möglicherweise eingeschränkt interpretierbar sind. Das Herz-MRI kann hilfreich sein, um die Diagnose einer ARVC oder einer kardialen Sarkoidose stellen (23). Falls der klinische Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit besteht, kann je nach klinischem Kontext eine nicht invasive Ischämietestung mittels Stress-MRI, Myokardperfusions-Szintigraphie oder Myokardperfusions-PET-CT des Herzens oder allenfalls direkt eine invasive Ischämietestung mittels Koronarangiographie erfolgen.

Therapie

Die Therapie von SVES und VES richtet sich primär nach der Ursache (strukturelle Herzerkrankung, systemische Erkrankungen, psychosomatische Störungen, Toxine etc.). Sekundär muss zwischen symptomatischer und prognostisch relevanter Therapie unterschieden werden. Viele der Empfehlungen basieren auf Expertenmeinungen und Registerdaten. Randomisierte, prospektive Studien fehlen (26).

SVES

Die Therapie von SVES richtet sich nach dem Schweregrad der Symptome und der zugrunde liegenden Ursache. Nach deren Behandlung reduziert sich die Anzahl der Extrasystolen meist (27, 28). Primär gilt es, eine Thyreopathie auszuschliessen. Anschliessend empfiehlt sich eine Überprüfung der Lebensweise hinsichtlich Kaffee-, Energiedrink-, Alkohol- und Drogenkonsum sowie Dauer und Häufigkeit stärkerer Stressphasen. Leichter Bewegungssport und Entspannungsübungen können die Häufigkeit von SVES, die nicht einer speziellen Erkrankung zugeordnet werden können, eindämmen.

Gesunde Patienten bedürfen bei Auftreten von SVES keinerlei Therapie. Im Falle eines Auftretens von paroxysmalen, supraventrikulären Tachykardien beziehungsweise intermittierendem Vorhofflimmern empfiehlt sich eine Guideline-konforme Therapie (19, 29), da sich Hinweise fanden, dass Patienten, die durch atriale Ektopie unter Symptomen leiden, eher ein subklinisches Vorhofflimmern entwickeln, welches in der Folge zu einem zerebrovaskulären Insult führen kann (17).

SVES sind äusserst selten therapiebedürftig. Da isolierte SVES keine erhöhte Mortalität mit sich bringen, ist ein allfälliger medikamentöser Therapieansatz in diesen Fällen reine Symptomkontrolle. In seltenen Fällen kann probatorisch, unter Berücksichtigung des Nebenwirkungspotenzials, die Anwendung eines initial tief dosierten Betablockers zur Anwendung kommen (29, 30).

VES

Die Wahl der Therapie bei VES hängt ab von der Symptomatik, der VES-Last, dem Typ der VES und insbesondere dem Vorhandensein einer strukturellen Herzerkrankung (23).

Daraus ergeben sich folgende Therapiekonzepte zur Behandlung von VES:

1. Keine Behandlung
Bei Beschwerdefreiheit, einer VES-Last < 5 % und Fehlen einer strukturellen Herzkrankheit ist keine Behandlung indiziert. Insbesondere müssen zufallsbefundlich nachgewiesene, asymptomatische VES nicht fachärztlich-kardiologisch abgeklärt werden (31). Oftmals besteht die entscheidende Unterstützung, die ein Arzt einem Patienten mit SVES oder VES in dieser Situation bieten kann, in einem beruhigenden Gespräch, wobei das Krankheitsbild und die oftmals normale Prognose erläutert werden können.

2. Lebensstiländerungen
Im Falle von symptomatischen Extrasystolen ohne zugrunde liegende Herzkrankheit ist als erster therapeutischer Schritt eine Änderung im Lebensstil angezeigt. Dazu gehören die Vermeidung von stimulierenden Substanzen wie Koffein und Nikotin, Stressbewältigung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und regelmässige körperliche Aktivität.

3. Behandlung der Grunderkrankung
Sollte eine Herzerkrankung vorliegen, so ist diese entsprechend zu therapieren (9, 20). Bei einem Auftreten von ≥ 2 VES im Ruhe-EKG sollte ein Langzeit-EKG zur Bestimmung der Symptomlast erfolgen. Bei einer VES-Last von > 5 % oder bei Herzinsuffizienzsymptomatik sollte eine kardiologische Abklärung mit initialer Doppler-Echokardiographie zum Ausschluss einer VES-induzierten Kardiopathie respektive einer strukturellen Herzerkrankung erfolgen. In diesen Fällen wird anschliessend ein Herz-MRI zum besseren strukturellen Verständnis und zur ätiologischen Zuordnung empfohlen. Bei fehlendem Ansprechen auf eine kardiale Resynchronisationstherapie sollten Katheterablation oder Antiarrhythmika in Betracht gezogen werden (32).

4. Medikamentöse Therapie
Entsprechend dem Schweregrad der Symptomatik ist als symptomatische Therapie die Verschreibung von Antiar­rhythmika indiziert. Zum einen kann damit die Häufigkeit und zum anderen die Symptomlast reduziert werden. Die Empfehlungen in den ESC-Guidelines basieren auf klei­­nen, nicht placebokontrollierten Studien (32). Am besten eignen sich selektive Betablocker und Calciumkanalblocker des Verapamil-Typs, welche bei symptomatischen, idiopathischen, ventrikulären Extrasystolen als Erstlinientherapie empfohlen sind (IC-Empfehlung) (32). Jedoch sind die Auswirkungen dieser Medikamente auf die VES-Last moderat (33). Es ist zu beachten, dass Calciumkanalblocker vom Verapamil-Typ bei einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) < 35 % kontraindiziert sind (34). Hier empfehlen sich selektive Betablocker, wobei eine Wirksamkeit dokumentiert ist (30, 34, 35, 36, 37).

Flecainid ist in den ESC-Guidelines bei symptomatischen, idiopathischen VES als Zweitlinienpräparat empfohlen (IIa-Empfehlung) (38). Klasse-Ic-Antiarrhythmika wie Flecainid und Propafenon zeigen eine Wirksamkeit bei der Unterdrückung von VES (32, 38). Vorsicht ist bei Patienten mit signifikanter Koronararterienerkrankung geboten, aufgrund einer erhöhten Mortalität infolge ventrikulärer Tachykardien (38). Die Evidenz für Flecainid ist schwach. Klassischerweise sprechen VES aus dem RVOT gut auf Betablocker an, wobei faszikuläre VES Verapamil-sensibel sind (38). Folgende Antiarrhythmika sind in den ESC-Guidelines für die VES-Behandlung nicht erwähnt: Mexiletin (moderat wirksam) (39), Sotalol (wirksam) (39), Amiodaron (wirksam, insbesondere bei eingeschränkter LVEF) (39), Ajmalin (wirksam) (39). Für Dronedaron liegen keine wesentlichen klinischen Daten vor (32, 38, 39). Zudem wurden auch homöopathische Mittel zur Behandlung von Arrhythmien erforscht und als pflanzliche Alternative angewendet. Krzeminski und Chatterjee haben 1999 die Wirkung von Weissdornblättern (Crataegus oxyacantha) untersucht und ausgeprägte antiarrhythmische Eigenschaften sowie eine Verlängerung der Aktionspotenzialdauer und der Refraktärperiode festgestellt (40). Müller et al. haben im Tiermodell gezeigt, dass Weissdornextrakt die Aktionspotenzialdauer im Papillarmuskel beeinflusst, was auf eine schwache Klasse-I-ähnliche antiarrhythmische Wirkung hinweist (41). Des Weiteren fanden sie heraus, dass der Extrakt repolarisierende Kaliumströme in ventrikulären Myozyten blockiert, was darauf hinweist, dass Weissdornextrakt eine ähnliche Wirkung wie Klasse-III-Antiarrhythmika zeigt und eine potenziell wichtige Rolle bei der Modulation von Herzrhythmen spielen könnte (42).

5. Katheterablation
In den aktuellen ESC-Guidelines von 2022 ist die Katheterablation bei relevant symptomatischen Patienten mit VES aus dem RVOT oder aus dem linken Faszikel eine Erstlinienempfehlung (Klasse Ib) (32). In diesen Fällen besteht eine sehr gute Erfolgsquote mit tiefen Komplikationsraten. Bei asymptomatischen Patienten mit einer VES-Last > 20 % kann gemäss ESC-Guidelines eine Katheterablation evaluiert werden (Klasse-IIbB-Empfehlung) (32). In den US-amerikanischen Guidelines wird bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener LVEF keine Katheterablation empfohlen. Bei eingeschränkter LVEF kann eine solche ab einer VES-Last > 10 % evaluiert werden. Es können nebst dem RVOT und dem linken Faszikel aber auch andere linksventrikuläre Foci für dieses Verfahren zugänglich sein. Im Falle von polymorphen VES ist die Erfolgsquote der Katheterablation meist deutlich eingeschränkt beziehungsweise meist nicht zielführend.

6. Akupunktur
Ein 2022 erschienenes Review mit Metaanalyse aus China, welches die Studienresultate aus fünf randomisierten, kontrollierten Studien mit Schein-Akupunktur-Prozeduren gegen echte Akupunkturen bei Patienten mit VES ohne­ ­ischämische oder strukturelle Herzerkrankungen erforschte, fand eine signifikante Reduktion der VES-Last. Die Nadeln wurden jeweils für 15 bis 30 Minuten angebracht, und die Behandlungsdauer lag bei vier Wochen. Wie sich eine Akupunktur verblinden lässt, konnte die Autorenschaft allerdings nicht befriedigend erläutern (43).

Prognose

SVES

Supraventrikuläre Extrasystolen galten bis vor wenigen Jahrzehnten als harmlose Arrhythmien (44, 45). Die Studie von Lin et al. aus dem Jahr 2015 zeigte, dass Patienten mit > 76 SVES pro Tag ein erhöhtes Risiko für Mortalität, kardiovaskuläre Hospitalisierung, Vorhofflimmern und Implantation eines Herzschrittmachers haben (46). In einer früheren Studie wurden bei gesunden Probanden mit einer SVES-Belastung von mehr als 720 Schlägen pro Tag während einer 6.3-jährigen Nachbeobachtung signifikant erhöhte Risiken für Tod, Schlaganfall und Vorhofflimmern festgestellt (27). Die Studie von Murakoshi aus dem Jahr 2015, durchgeführt während einer 14-jährigen Beobachtung von Gesundheitsuntersuchungen im Grundgesundheitssystem in Japan, ergab, dass SVES ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle haben (28). Die Präsenz von SVES wurde nach Anpassung an potenzielle kardiovaskuläre Risikofaktoren zu einem signifikanten Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Darüber hinaus hatten SVES einen grösseren Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität bei Frauen als bei Männern sowie auf Vorhofflimmern (28, 47). Die erweiterten Vorhofflimmern-Screenings bei Personen mit häufigen supraventrikulären Aktivitäten, insbesondere bei denen mit charakteristischen supraventrikulären Tachykardien, sind von zunehmender Bedeutung, um das Risiko der Entwicklung eines Vorhofflimmerns frühzeitig zu erkennen (47). Eine im Jahr 2013 durchgeführte Studie ergab, dass das Vorhandensein von häufigen SVES in Kombination mit einem hohen CHADS2-Score (heutzutage wird der CHA2DS2-VASc-Score verwendet) als bedeutsame Vorhersagefaktoren für das erstmalige Auftreten von Vorhofflimmern angesehen werden kann (48). Somit könnten eine frühzeitige Erkennung und Überwachung dieser Patienten allenfalls dazu beitragen, das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu verringern.

VES

Die Prognose bei VES wird in der Literatur kontrovers dargestellt: Ein wegweisender Artikel aus dem Jahr 1985 von Kennedy et al. beschrieb eine mittlere Nachbeobachtungszeit von sechseinhalb Jahren bei 70 asymptomatischen, gesunden Patienten, bei denen ventrikuläre Ektopie festgestellt wurde (49). Dabei wurde festgestellt, dass es im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung keinen Unterschied in der Prognose gab. Es fanden sich allerdings Hinweise, dass gehäufte VES ein höheres Risiko für den Tod nach einem Herzinfarkt darstellen (49, 50). Später ergab die Untersuchung einer Kohorte des Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), dass das Vorhandensein von VES auf einem Ruhe-EKG-Rhythmusstreifen von zwei Minuten bei scheinbar gesunden Probanden über einen Follow-up-Zeitraum von siebeneinhalb Jahren mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Tod verbunden war. Ähnliche Ergebnisse wurden bei scheinbar gesunden Probanden in der Framingham Heart Study beobachtet, wobei VES mit einem doppelten Anstieg des Risikos für Gesamtmortalität, Myokardinfarkt und kardialen Tod assoziiert waren. Diese Ergebnisse wurden aufgrund mangelnder strenger Massnahmen zur Ausschliessung zugrunde liegender Herzkrankheiten kritisiert und damit deren Aussagekraft vermindert (1, 10, 23, 51).

Bis in die 1980er-Jahre glaubte man entsprechend, dass ventrikuläre Extrasystolen ohne Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung eine gute Prognose haben, selbst dann, wenn sie gehäuft auftraten (29, 52). Hiervon ist man allerdings abgekommen, und es muss differenziert betrachtet werden: Das maligne Potenzial gewisser VES-Formen ist heutzutage gängiges Wissen geworden. Insbesondere ist hier die Gefahr, polymorphe VES in ventrikuläre Tachykardien oder gar Kammerflimmern zu degenerieren, und das Risiko einer VES-induzierten Kardiomyopathie erwähnt (29). Gemäss einer Metaanalyse von Muser et al. aus dem Jahr 2021 in Basel mit fast 150 000 gesunden Probanden stellen Synkopen bei Patienten mit idiopathischen VES ein Warnsignal hinsichtlich polymorpher, ventrikulärer Tachykardien beziehungsweise Kammerflimmern dar. Solche Patienten bedürfen sicherlich einer kardiologischen Abklärung. Bei Fehlen einer strukturellen Herzerkrankung wird eine gute Langzeitprognose beschrieben (13). Patienten mit einer bereits bestehenden Herzinsuffizienz zeigen bei Auftreten von VES eine erhöhte Mortalität (17, 22). Bei Patienten mit einem frischen Myokardinfarkt besteht bei Auftreten von VES ein erhöhtes Risiko für Kammerflimmern (17, 19). Die Therapie mit Antiarrhythmika führt nicht zu einer Verbesserung der Lebenserwartung (17, 22).

Diskussion – das Wichtigste für die Praxis

Die supraventrikuläre Extrasystolie (SVES) ist ein häufiger und prinzipiell harmloser Befund und bedarf in der Regel keiner Behandlung oder Nachkontrolle. Gelegentlich können gehäufte SVES – insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risikoprofil – ein Hinweis für ein zugrunde liegendes Vorhofflimmern sein. In diesen Fällen sollte niederschwellig ein Langzeit-EKG durchgeführt werden. Nicht selten werden supraventrikuläre Extrasystolen für die betroffene Patientin als sehr störend und beängstigend empfunden. In diesen Fällen ist ein ausführliches Arzt-Patienten-Gespräch die erste und meist wichtigste Massnahme.

Mögliche Auslöser, insbesondere eine Schilddrüsenfehlfunktion und Lifestyle-Faktoren wie Koffein, Nikotin, Alkohol und Drogen, sollten ausgeschlossen werden. Sport, insbesondere dosiertes Ausdauertraining, kann helfen, einen aktivierten Sympatikotonus zu hemmen und die vegetative Balance zu optimieren. Dies ist auch dann besonders hilfreich, wenn empfundene supraventrikuläre Extrasystolen den Schlaf des Patienten stören. Auch Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation oder Yoga können dabei helfen, die Symptomlast der supraventrikulären Extrasystolie positiv zu beeinflussen (37, 53). Im Falle von Angststörungen sollte eine psychologische oder psychiatrische Betreuung erfolgen.

Die prognostische Implikation der ventrikulären Extrasystolie (VES) variiert enorm, insbesondere da eine ven­trikuläre Extrasystolie Ausdruck einer ischämischen oder strukturellen Herzerkrankung sein kann (23, 38). Bei klinischen Hinweisen für eine solche sollte eine kardiologische Abklärung erfolgen. Asymptomatische Patienten mit einer VES-Last < 5 % müssen nicht abgeklärt werden (23). Bei Symptomen ohne zugrunde liegende Herzerkrankung hilft in vielen Fällen ein klärendes Gespräch über die pro­gnostische Gutartigkeit der Extrasystolie.

Antiarrhythmika verbessern die Prognose nicht und stellen somit eine rein symptomatische Therapie dar. Jedes Antiarrhythmikum kann eine ventrikuläre Extrasystolie potenziell verschlimmern oder sogar maligne Rhythmusstörungen hervorrufen. Folglich sollte der Einsatz dieser Medikamente im individuellen, klinischen Kontext sorgfältig abgewogen werden. Asymptomatische oder oligosymptomatische Extrasystolien sollten nicht antiarrh­ythmisch behandelt werden. Zur symptomatischen Therapie von VES eignen sich selektive Betablocker speziell für VES aus dem RVOT und Calciumkanalblocker vom Verapamil-Typ für VES aus dem linken Faszikel. Die Katheterablation hat in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen und stellt in den aktuellen ESC-Guidelines von 2022 bei symptomatischer, idiopathischer, ventrikulärer Extrasystolie aus dem RVOT und dem linken Faszikel eine Erstlinientherapie dar (32, 38, 54).

Octavia Diaconu
Medbase AG, Schaffhausen
Christophe Wyss
HerzKlinik Hirslanden / Heart Clinic Zurich, Zürich
Raffael Ghenzi 
HerzKlinik Hirslanden / Heart Clinic Zurich, Zürich
Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsspital Zürich, Zürich

Historie
Manuskript eingegangen: 26.08.2024
Angenommen nach Revision: 26.02.2025

Prof. Dr. med. Christophe Alain Wyss

– HerzKlinik Hirslanden,
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich
– Universität Zürich
Rämistrasse 71
8006 Zürich

christophe.wyss@hirslanden.ch

Die Autorenschaft hat keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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