Die chronische Nierenkrankheit (CKD) betrifft etwa 10 % der Erwachsenen und ist durch eine dauerhafte Schädigung der Nierenfunktion oder -struktur gekennzeichnet. Aufgrund der häufig asymptomatischen Frühstadien erfolgt die Diagnose oft spät, was das Risiko für schwerwiegende Komplikationen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder das Erreichen der Nierenersatzpflichtigkeit erhöht. Für Hausärzt/-innen sind Früherkennung, adäquate Diagnostik und Therapie zentral, um die Progression zu verlangsamen und Folgeerkrankungen zu minimieren. Wichtige Massnahmen umfassen das Screening bei Risikopatient/-innen, regelmässiges Monitoring, die Anpassung der Medikation und nichtmedikamentöse Interventionen wie Lebensstiländerungen. Die enge Kooperation mit Nephrolog/-innen unterstützt eine umfassende Versorgung und verhindert Folgeschäden.

Chronic kidney disease (CKD) affects approximately 10 % of the adult population and is characterized by persistent impairment of kidney function or structure. Due to the often asymptomatic early stages, diagnosis is frequently made late, which increases the risk of serious complications such as cardiovascular disease or the need for renal replacement therapy. For general practitioners, early detection, adequate diagnostics, and treatment are central to slow progression and minimize secondary diseases. Important measures include screening of at-risk patients, regular monitoring, adjustment of medication, and non-pharmacological interventions such as lifestyle changes. Close cooperation with nephrologists supports comprehensive care and helps prevent further complications.
Keywords: Chronische Nierenkrankheit, CKD, Screening, Hausarzt, Therapie, Progression, SGLT2-Inhibitoren

Einführung

Die chronische Nierenkrankheit (CKD) betrifft etwa 10 % der erwachsenen Bevölkerung und stellt somit eine bedeutende gesundheitliche Herausforderung dar. Die Erkrankung ist besonders in den frühen Stadien häufig asymptomatisch und wird daher oft zu spät diagnostiziert. Im fortgeschrittenen Stadium ist sie mit schwerwiegenden gesundheitlichen Komplikationen verbunden, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Nierenfunktionsverlust. Die Bedeutung der CKD wurde lange Zeit unterschätzt. Sie zählt zu den am schnellsten wachsenden Todesursachen weltweit und könnte bis 2050 zur fünfthäufigsten Todesursache werden. In einer am 23.05.2025 verabschiedeten Resolution (EB156/CONF./6) erkennt die WHO die CKD als eine zunehmende globale Gesundheitsbedrohung an, von der etwa 674 Millionen Menschen betroffen sind. Die vorgeschlagene Resolution fordert dazu auf, die Nierengesundheit systematisch in nationale Gesundheitssysteme zu integrieren. Zentrale Massnahmen sind dabei die Stärkung des öffentlichen Bewusstseins, der Ausbau von Überwachungssystemen zur frühzeitigen Erkennung der CKD, die Förderung der Gesundheitskompetenz sowie der Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung. Ziel ist es, die Nierengesundheit weltweit als gesundheitspolitische Priorität zu verankern und bestehende Versorgungslücken zu schliessen. Hausärzt/-innen nehmen neben Nephrolog/-innen in der Umsetzung dieser Massnahmen eine zentrale Rolle ein.

Dieser Artikel vermittelt eine fundierte Übersicht zur CKD und soll Hausärztinnen und Hausärzten eine praxisnahe Unterstützung bei Screening, Diagnostik und therapeutischem Management bieten.

1. Was ist CKD und wie ist diese definiert?

Die CKD ist eine typischerweise fortschreitende Erkrankung der Nieren, die mit einer dauerhaften Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder Nierenstruktur einhergeht und negative Auswirkungen auf die Gesundheit hat. Eines oder mehrere der unten genannten Kriterien müssen für mehr als 3 Monate vorliegen, damit die Diagnose gestellt werden kann.
• glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m²
• Albuminurie > 30 mg/Tag
• abnormales Urinsediment
• Strukturelle Nierenanomalien in bildgebenden Verfahren oder in der Histologie (z.B. polyzystische Nieren oder dünne Basalmembran)
• Zustand nach Nierentransplantation
• Elektrolytstörungen renaler Genese oder renal tubuläre Azidose

2. Was sind die häufigsten Ursachen einer CKD?

• Diabetes mellitus: 30–35 %
• Arterielle Hypertonie: 30–35 %
• Glomerulonephritiden: 15 %
• Polyzystische Nierenkrankheit: ca. 8 %

3. Warum ist eine frühe Diagnose wichtig?

Eine Früherkennung ermöglicht eine Anpassung des Krankheitsmanagements und eine Prävention von schwerwiegenden Konsequenzen:
1. Vermeidung einer (schnellen) Progression: Eine unentdeckte CKD kann zu einem fortschreitenden Nierenversagen führen, was eine Nierenersatztherapie (Dialyse oder Transplantation) erforderlich machen kann.
2. Gesteigertes kardiovaskuläres Risiko: Patient/-innen mit einer CKD weisen ein deutlich erhöhtes Risiko für praktisch alle kardiovaskulären Erkrankungen auf (Abb. 1). Dieses Risiko nimmt proportional zur Abnahme der GFR zu und übersteigt in der Mehrzahl der Fälle das Risiko eines terminalen Nierenversagens. Deswegen gelten tiefere Lipidzielwerte als für gleichaltrige Patient/-innen ohne CKD (https://agla.ch/). Unabhängig davon wird, gemäss den KDIGO-Guidelines, bei allen Patient/-innen mit CKD und einem Alter ≥ 50 Jahren der Einsatz eines hochpotenten Statins empfohlen.
3. Komplikationen der CKD: Hierzu gehören Anämie, Azidose, sekundärer Hyperparathyreoidismus, Hyperkaliämie und Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels (CKD-MBD). Diese nehmen mit abnehmender GFR zu und müssen erkannt und ggf. therapiert werden.
4. Medikamentenanpassungen: Der Einsatz nephro­toxischer Substanzen muss strikt vermieden werden. Die Dosierung vieler Medikamente muss an die Nierenfunktion angepasst werden, wenn die eGFR < 60 ml/min abfällt (www.dosing.de). Dies gilt auch für ältere Patienten mit einer GFR < 60 ml/min, bei denen die Einschränkung der GFR als altersbedingt eingeschätzt wird.

4. Warum ist das Thema für mich in der Grund­versorgung wichtig?

Die CKD betrifft mehr als 10 % der erwachsenen Bevölkerung und ist damit häufiger als Diabetes mellitus oder Herzinsuffizienz. In den frühen Stadien sind keine oder nur unspezifische Symptome vorhanden. Die hausärztliche Grundversorgung spielt eine elementare Rolle in der frühen Identifikation dieser Patient/-innen. Hier wird entschieden, ob eine Überweisung zur Nephrologie nötig ist. Zugleich ist die hausärztliche Betreuung entscheidend für das Management und die Therapie der CKD, besonders in frühen Stadien.

5. Wen sollte ich auf eine CKD screenen und wie oft?

Bei Vorliegen von folgenden Risikofaktoren wird ein Screening empfohlen:
• Diabetes mellitus
• arterielle Hypertonie
• andere kardiovaskuläre Erkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz)
• familiäre Vorgeschichte von Nierenkrankheiten (z.B. polyzystische Nierenerkrankung)
• nephrotoxische Medikamente (Lithium, NSAR, bestimmte HIV-Medikamente)
• prädisponierende Systemerkrankung (z.B. HIV, Vaskulitis, Lupus)
Bei Diabetes mellitus Typ 2 sollte das Screening jährlich erfolgen, beginnend mit der Diagnosestellung. Bei Typ-1- Diabetes mellitus wird empfohlen, das Screening erstmals 5 Jahre nach Diagnosestellung und anschliessend jährlich durchzuführen. Bei allen anderen Indikationen gibt es keine klare Evidenz für die Screeningfrequenz, sodass sie individuell festgelegt werden sollte.

6. Wie sollte ich auf CKD screenen?

• Schätzung der GFR mittels CKD-EPI Formel anhand der Bestimmung des Serum-/Plasmakreatinins oder in ausgewählten Fällen durch Cystatin C.
• Albuminurie: anhand der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Spontanurin
• Wenn eGFR oder ACR pathologisch sind:
– Urinstreifentest: zur Detektion von Blut im Urin
– Ultraschall der Nieren: Dieser hilft, strukturelle Ursachen der CKD wie etwa eine Obstruktion (Hydronephrose) oder Zysten zu erkennen.

7. Was versteht man unter CKD-Progression?

Die CKD führt typischerweise zu einem fortschreitenden Verlust der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Dabei ist zwischen dem altersbedingten natürlichen GFR-Abfall (ca. 0,2–1 ml/min/Jahr ab dem 30. Lebensjahr) und der krankheitsbedingten Progression zu unterscheiden. Die GFR muss stets im Alterskontext bewertet werden: Ein eGFR-Wert < 60 ml/min ist nicht automatisch pathologisch, wie möglicherweise bei einer 81-jährigen Frau mit eGFR von 55 ml/min ohne Albuminurie. Dagegen ist eine GFR von 62 ml/min bei einem 32-jährigen Mann pathologisch. Bei einer CKD beschleunigt sich der GFR-Verlust über das natürliche Mass, beeinflusst durch Grunderkrankung, Blutdruck und Albuminurie. Je höher der Blutdruck und je höher die Albuminurie, desto schneller ist das Fortschreiten der CKD, also die GFR-Abnahme (Abb. 2). Die Therapie zielt darauf ab, die Progression auf die physiologische Rate zu verlangsamen, denn je höher die eGFR, desto geringer die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen.

8. Was mache ich, wenn ich die Diagnose CKD gestellt habe?

Nach Diagnosestellung gilt es zu prüfen, ob die zugrundeliegende Erkrankung (z. B. Diabetes, Hypertonie) tatsächlich die Hauptursache der CKD ist oder ob eine andere Ursache vorliegt. Bei Bedarf sind weitere Untersuchungen zur Abklärung einer alternativen Ätiologie erforderlich. Dazu gehören ein Urinstreifentest, bei Hämaturie eine mikroskopische Sedimentanalyse sowie eine Nierensonografie zur Abklärung postrenaler oder struktureller Ursachen. Anschliessend sollte eine Risikobewertung erfolgen (siehe Punkt 9).

9. Wie kann ich das CKD-Progressionsrisiko und das kardiovaskuläre Risiko bei meinen CKD-Patient/-innen abschätzen?

Die KDIGO-Heatmap beschreibt das Progressions- und kardiovaskuläre Risiko von Patient/-innen anhand eGFR und Albuminurie (Abb. 3).

10. Wann sollte eine nephrologische Mitbeurteilung erfolgen?

• Albuminurie > 30 mg/mmol (300mg/d)
• rasche Verschlechterung der GFR
• eGFR < 30 ml/min/1,73 m²
• glomeruläre Mikrohämaturie
• hereditäre Nierenkrankheit
• CKD und therapieresistente arterielle Hypertonie
• anhaltende Hypo- oder Hyperkaliämie unklarer Ätiologie
• rezidivierende oder ausgedehnte Nephrolithiasis

11. Welche Therapieziele und welche nicht­medikamentösen Massnahmen gibt es bei der Behandlung der CKD?

Primär sollte die Konzentration auf die Verlangsamung der CKD-Progression und die Reduktion des kardiovaskulären Risikos gelegt werden. In Zusammenarbeit mit den nephrologischen Kolleg/-innen liegt der hausärztliche Fokus auch auf dem Management der verschiedenen CKD-Komplikationen, wie der Anämie, metabolischen Azidose, Hyperkaliämie, und Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels (CKD-MBD). Zuerst sollten folgende nichtmedikamentöse Massnahmen empfohlen werden:
• Ausreichende Bewegung: mindestens 150 Minuten pro Woche oder so viel wie der Patient toleriert
• Ausgewogene Ernährung
• Moderater Kochsalzkonsum (NaCl < 5g/d)
• Rauchstopp: Das Rauchen beschleunigt die CKD-Progression und erhöht das kardiovaskuläre Risiko
• Gewichtsmanagement (Übergewicht führt zur Hyperfiltration und beschleunigten CKD-Progression)

12. Welche medikamentösen Therapie­optionen gibt es bei der CKD?

• Blutdruckeinstellung: Individualisierte Zielwerte gemäss ESC-Guidelines, meist <130/80 mmHg. Bei älteren Patient/-innen mit Frailty oder diabetischer autonomer Neuropathie sollte der Blutdruck im Stehen gemessen werden, um eine orthostatische Hypotonie zu erkennen. Liegt eine solche vor, erfolgt die Blutdruckeinstellung anhand der Messung im Stehen.
• RAS-Inhibitoren (RASi): ACE-Hemmer oder AT1-Blocker sind erste Wahl zur Blutdruckkontrolle und Reduktion der Albuminurie bei CKD mit arterieller Hypertonie, besonders bei pathologischer Albuminurie (ACR > 3 mg/mmol).
• SGLT2-Inhibitoren: empfohlen bei CKD zur Verzögerung der Progression und Senkung kardiovaskulärer Risiken. Sie ergänzen RASi und sind initiierbar, solange die eGFR > 20 ml/min beträgt. Sie können bis zur Dialyse/Transplantation belassen werden.
Indikationen:
– CKD mit Typ-2-Diabetes mellitus und/oder
Herzinsuffizienz
– CKD mit eGFR 20–45 ml/min
– CKD mit eGFR > 45 ml/min und
Albuminurie ≥ 20 mg/mmol
– Canagliflozin ist nur für Typ-2-Diabetes evidenzbasiert, Empagliflozin und Dapagliflozin auch bei nichtdiabetischer CKD
• Weitere Medikamente bei Diabetes mellitus, welche das CKD-Progressionsrisiko und das kardiovaskuläre Risiko verringern und die Albuminurie reduzieren:
– Finerenon kann bei erhöhter Albuminurie zusätzlich zu RASi und SGLT2i bei Typ 2 DM eingesetzt werden.
– Der GLP-1-Rezeptor-Agonist Semaglutid ist vorteilhaft bei Typ-2-Diabetes mit CKD und senkt ausserdem die Mortalität sowie das ardiovaskuläre Risiko.

13. Was ist das Therapieziel bei pathologischer Albuminurie?

Das Ziel der Therapie ist die maximal mögliche Reduktion der Albuminurie, wenn machbar in den Normbereich (< 3mg/mmol Kreatinin). Eine signifikante Reduktion der Albuminurie korreliert mit einer besseren kardiovaskulären Prognose und einer verlangsamten Progression der CKD.

14. Kann es unter Therapie zu einer Abnahme der eGFR kommen?

Unter Therapie mit RAS- oder SGLT2-Inhibitoren kommt es typischerweise zu einer moderaten eGFR-Abnahme, was erwünscht ist, da die Reduktion der Hyperfiltration die CKD-Progression verlangsamt. Nach Beginn von SGLT2-Inhibitoren muss routinemässig keine eGFR-Kontrolle erfolgen. Nach Beginn eines RAS-Inhibitors sollte bei CKD-Patient/-innen mit eingeschränkter eGFR hingegen eine eGFR-Kontrolle nach 7–14 Tagen durchgeführt werden. Ein Rückgang der eGFR um bis zu 25 % bzw. ein Kreatininanstieg bis 30 % gilt als unproblematisch, erfordert aber eine sorgfältige Kontrolle. Ein Funktionsverlust > 30 % sollte eine nephrologische Abklärung veranlassen.

15. Weitere Aspekte der Behandlung und Therapie der CKD-Komplikationen

• Patient/-innen unter RAS-Blockern und/oder SGLT2-Inhibitoren sollten über die «Sick-day rules» (siehe Kasten) informiert werden, da diese Medikamente bei Volumenverlust, Dehydration oder akuten Erkrankungen schädlich sein können. Besonders bei Diabetiker/-innen besteht während Fastenphasen (z. B. vor Operationen) das Risiko einer (euglykämischen) Ketoazidose.
• Kaliumwerte sollten vor sowie 7–10 Tage nach Beginn oder Dosiserhöhung von RASi, sMRA, nsMRA oder Bactrim kontrolliert werden. Bei Hyperkaliämie empfiehlt sich eine Ernährungsberatung; chronische Hyperkaliämie kann den Einsatz von Kaliumbindern erfordern, um die Fortsetzung der nephroprotektiven Therapie (z.B. RASi oder Finerenon) zu ermöglichen.
Die Behandlung von CKD-Komplikationen im hausärztlichen Bereich konzentriert sich auf Volumen- und Blutdruckeinstellung sowie eine ausreichende Versorgung mit Substraten und Vitamin D.
Zielwerte bei CKD sind:
• 25-OH-Vitamin-D-Spiegel > 75 nmol/l (> 30 ng/ml)
• Ferritin > 300 ng/ml, Transferrinsättigung > 30%
• Normwerte für Vitamin B12 und Folsäure gemäss Labor

Folgende CKD-Komplikationen bedürfen einer nephrologischen Mitbeurteilung:
• Persistierende Anämie von <10 g/dl trotz suffizienten Substraten
• Progrediente metabolische Azidose mit einem Serumbikarbonat <18 mmol/l
• Unkontrollierte Hyperkaliämie
• Progrediente Hypokalziämie oder Hyperparathyreoidismus trotz suffizientem 25-OH-Vitamin-D- Spiegel.

16. Was ist bei Diabetiker/-innen mit CKD zu beachten?

Bei Diabetiker/-innen mit fortgeschrittener CKD besteht ein erhöhtes Hypoglykämierisiko. Hypoglykämien sind mit einer deutlich erhöhten akuten Morbidität und Mortalität vergesellschaftet. Unter Behandlung mit Medikamenten, welche keine Hypoglykämie auslösen (Metformin, SGLT2i, DPP-IV-Inhibitoren, GLP1-RA) sollte ein möglichst niedriger HbA1c-Wert angestrebt werden. Werden hypoglykämieauslösende Medikamente eingesetzt (Insulin), empfiehlt sich ein konservativeres HbA1c-Ziel (z. B. < 8 %). Das individuelle HbA1c-Ziel sollte unter Berücksichtigung von Risikofaktoren wie Alter, Frailty und Lebenserwartung angepasst werden. Sulfonylharnstoffe sollten aufgrund der Hypoglykämiegefahr bei CKD mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht eingesetzt werden.

17. Was ist bei der Schmerztherapie von CKD-Patient/-innen zu beachten?

Paracetamol und Metamizol sind bevorzugte Schmerzmittel bei CKD, jeweils mit einer Maximaldosis von 3 × 1 g/Tag; eine Kombination ist möglich. NSAR müssen wegen nephrotoxischer Effekte vermieden werden. Opioide können sich anreichern, toxische Metabolite bilden und müssen an die Nierenfunktion angepasst werden. Buprenorphin und Fentanyl werden extrarenal eliminiert und benötigen keine Dosisanpassung. Hydromorphon (Palladon) kann verwendet werden, birgt aber das Risiko der Akkumulation. Bei Gichtarthritis sind Glukokortikoide intraartikulär oder systemisch möglich.

18. Umgang mit jodhaltigen Kontrastmitteln bei CKD

Nur parenterale jodhaltige Röntgenkontrastmittel sind bei CKD potenziell problematisch, wobei das Risiko einer Kontrastmittel-induzierten Nierenschädigung, besonders bei intravenöser Gabe, deutlich geringer ist als früher angenommen. Intraarterielle Applikation scheint nephrotoxischer zu sein als intravenöse. Enterale jodhaltige Kontrastmittel belasten die Nieren nicht. Bei klarer Indikation und fehlenden Alternativen sollten CKD-Patient/-innen jodhaltige Kontrastmittel nicht vorenthalten werden. Wichtig ist, dass sie euvoläm sind; bei prärenalem oder hypervolämen Zustand sollte auf die Gabe möglichst verzichtet werden oder die Untersuchung verschoben werden, wenn medizinisch verantwortbar. Makrozyklische gadoliniumhaltige MR-Kontrastmittel (z.B. Dotarem, Gadovist) sind unbedenklich.

19. Wie monitorisiere ich meine CKD-Patient/-innen?

Das Monitoring ist wichtig, um eine rasche Verschlechterung der Nierenfunktion nicht zu verpassen und die Wirksamkeit der eingeleiteten Massnahmen zu überprüfen. Die Kontrollhäufigkeit richtet sich nach CKD-Stadium und Krankheitsprogression (Abb. 3/KDIGO Heatmap).
Wesentliche Monitoring-Parameter sind:
• Messung des arteriellen Blutdrucks
• eGFR
• ACR
• Kalium
Bei Medikamentenänderungen sind gegebenenfalls zusätzliche Laborkontrollen nötig. Nach Beginn oder Dosiserhöhung von RAS-Blockern oder Mineralokortikoidrezeptor­antagonisten sollte das Kalium kontrolliert werden. Bei Beginn eines SGLT2-Inhibitors ist nur bei Risiko für Hypovolämie (z. B. Herzinsuffizienz mit Schleifendiuretika) eine Nierenfunktionskontrolle erforderlich. Bei unerklärtem raschen GFR-Abfall oder stark steigendem Albuminurie-Wert sollte eine nephrologische Abklärung erfolgen.

20. Wo kann ich aktuelle Empfehlungen zur ­Diagnose und Therapie der CKD finden?

www.swissnephrology.ch
«KDIGO Executive Summary CKD 2024» (via Internetsuche eingeben)

Fazit

Die CKD ist eine häufige Krankheit mit erheblichem Potenzial für schwerwiegende Komplikationen. Früherkennung und gezieltes Management sind entscheidend. Dies beinhaltet sowohl nichtmedikamentöse Massnahmen als auch eine sorgfältige medikamentöse Einstellung. Hausärzt/-innen spielen eine Schlüsselrolle in der Versorgung und sollten eng mit Nephrolog/-innen zusammenarbeiten, um die Progression der Erkrankung zu verlangsamen, das kardiovaskuläre Risiko zu senken, Komplikationen zu verhindern und damit die Lebensqualität der betroffenen Patient/-innen zu erhalten.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) werden im klinischen Alltag oft als unterschiedliche Entitäten betrachtet. Chronisch venöse Erkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben gemeinsame Risikofaktoren und eine gemeinsame Pathophysiologie. Studien konnten zeigen, dass häufig eine Koexistenz beider Krankheitsbilder vorhanden ist, die sich gegenseitig beeinflussen. Dieser Artikel soll eine Übersicht verschaffen über die epidemiologische Koexistenz, die pathophysiologischen Interaktionen sowie die therapeutischen Herausforderungen im klinischen Alltag.

Cardiovascular diseases such as peripheral arterial disease (PAD) and chronic venous insufficiency (CVI) are often regarded as distinct entities in clinical practice. However, chronic venous disorders and cardiovascular diseases share common risk factors and pathophysiological mechanisms. Studies have demonstrated that the coexistence of both conditions is frequent and that they can mutually influence each other. This article aims to provide an overview of the epidemiological coexistence, pathophysiological interactions, and therapeutic challenges in clinical practice.
Keywords: PAVK, CVI, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Komorbidität, Gesamtsterblichkeit

Epidemiologie und Relevanz der Komorbidität im klinischen Alltag

Die PAVK manifestiert sich häufig im Rahmen einer systemischen Arteriosklerose und betrifft in Europa ca. 15–20 % der über 65-Jährigen (1). Kardiovaskuläre Erkrankungen wie die zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit und die koronare Herzkrankheit sind häufige Komorbiditäten bei der PAVK und führen zu einer deutlich erhöhten Mortalität. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren gelten die positive Familienanamnese, Bewegungsmangel, Nikotin, Diabetes mellitus, Adipositas, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie.

Die CVI hat eine Prävalenz von 30–40 % in der erwachsenen Bevölkerung, wobei mit zunehmendem Alter und Adipositas die Prävalenz der schweren Fälle zunimmt (2, 4). Als rein venöse Erkrankung wird die CVI im klinischen Alltag häufig als alleinstehende Entität betrachtet.
Obwohl die PAVK und CVI unterschiedliche Gefässsysteme betreffen, zeigen Studien, dass eine CVI das Risiko für Arteriosklerose und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht (3, 4). In einer grossen Untersuchung von Prochaska et al. wurde bei 12‘423 Teilnehmern der bevölkerungsbasierten Kohortenstudie zwischen 40 und 80 Jahren nachgewiesen, dass das Risiko, in den nächsten 10 Jahren an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern zu erkranken, bei Patienten mit einer chronisch venösen Insuffizienz doppelt so hoch ist wie bei Patienten ohne CVI (4). In einer weiteren Untersuchung mit PAVK-Patienten konnte eine gleichzeitige Prävalenz einer CVI von 21 % nachgewiesen werden (5).

Pathophysiologie, Risikofaktoren

Die Pathophysiologie beider Erkrankungen ist zwar im Wesentlichen unterschiedlich, da die PAVK auf arteriosklerotischen Veränderungen der Arterien beruht, während die Ursache der CVI auf eine venöse Hypertension bei Venenklappeninsuffizienz oder auf eine funktionelle venöse Insuffizienz bei intakten Venenklappen zurückgeführt werden kann.

Sie teilen jedoch gemeinsame Risikofaktoren und Schnittstellen in der Pathophysiologie (Abb. 1). Gemeinsame Risikofaktoren wie Adipositas, arterielle Hypertonie, Nikotin, Diabetes mellitus und Alter spielen eine zentrale Rolle bei der Ausbildung beider Erkrankungen. In einer Studie von Rabe et al. (2) konnte gezeigt werden, dass 37 % der Patienten mit chronischen Venenerkrankungen eine arterielle Hypertonie und 12 % einen Diabetes mellitus haben (Tab. 1).

Auf pathophysiologischer Ebene findet man als Gemeinsamkeit der Erkrankungen die endotheliale Dysfunktion, Inflammation und Thromboseneigung. Eine chronisch venöse Stauung bewirkt über eine Endothelaktivierung eine Mikroangiopathie und lokale Hypoxie (6), die durch eine arterielle Minderperfusion noch verstärkt wird. Bei einer fortgeschrittenen CVI kommt es zu einer erhöhten Kapillarpermeabilität und fibrinogener Exsudation in das Interstitium, so dass die Diffusion von Sauerstoff und Nährstoffen beeinträchtigt wird und dadurch die Ischämietoleranz im Gewebe sinkt. Durch eine gleichzeitig vorhandene PAVK potenziert sich die Hypoxie.

Eine relevante PAVK wird bei ca. 10–15 % der Patienten mit schwerer CVI übersehen, da die venösen Beschwerden die arterielle Symptomatik überlappen können. Das führt dazu, dass die Symptome einer falschen Ätiologie zugeordnet werden, was die adäquate Versorgung des Patienten verzögert. Eine eingeschränkte arterielle Perfusion kann wie die CVI zu trophischen Störungen wie Ulzerationen führen und diese bei bestehender CVI noch verschlechtern. Ödeme können wiederum die arterielle Perfusion kompromittieren und ebenfalls zu einer eingeschränkten Wundheilung von Ulzera führen.

Die Kombination aus PAVK und CVI bleibt im klinischen Alltag oft unterdiagnostiziert. Dabei treten beide Erkrankungen häufig zusammen auf und sind prognostisch relevant. Eine Komorbidität mit der PAVK führt ausserdem zu einem höheren Risiko für Ulzerationen, schlechte Wundheilung und eingeschränkte Mobilität.

Diagnostische und therapeutische Herausforderungen

Das gleichzeitige Auftreten einer PAVK und CVI kann im klinischen Alltag die Diagnosestellung erschweren, insbesondere da ähnliche Symptome sowie Ulzerationen arteriell, venös oder arterio-venös auftreten können. Die parallele Diagnostik der arteriellen und venösen Strombahn ist klinisch anspruchsvoll.

Die PAVK-Diagnostik in der hausärztlichen Praxis orientiert sich an der Anamnese (kardiovaskuläre Risikofaktoren, typische Claudicatio), der klinischen Untersuchung und dem Knöchel-Arm-Index (ABI). Die Einteilung der PAVK erfolgt in den Stadien I–IV nach Fontaine, um den Schweregrad der Erkrankung anhand der klinischen Symptome zuzuordnen. Die ABI-Messung zur Abschätzung einer möglichen PAVK kann durch Symptome der CVI wie Ödemen und Ulzerationen an den unteren Extremitäten nur erschwert durchgeführt werden. Da viele dieser Patienten auch einen Diabetes mellitus haben, können die Arterien im Knöchelbereich bei einer Mediasklerose oftmals nicht oder nicht mehr vollständig komprimiert werden, so dass es zu falsch hohen Messwerten kommt. Der ABI-Wert kann so nicht mehr für die Diagnostik herangezogen werden. Auch bei Patienten mit gut kollateralisierten, chronischen arteriellen Verschlüssen, kann die Diagnose einer PAVK aufgrund einer alleinigen ABI-Messung verpasst werden, da diese Patienten auch normale Druckwerte aufweisen können. In diesen Situationen ist die Durchführung einer Duplexsonographie sinnvoll.

Die CVI-Diagnostik erfolgt in der hausärztlichen Praxis primär durch die Anamnese und klinische Untersuchung. Die chronisch venöse Insuffizienz ist eine klinische Diagnose mit Nachweis einer Corona phlebectatica paraplantaris. Zusätzlich kann es zur Ausbildung von Varizen, Ödemen, Ulzerationen, Hyperpigmentationen sowie Zeichen einer Stauungsdermatitis kommen. Im klinischen Alltag wird die CVI im Rahmen der CEAP-Klassifizierung (C0–C6) eingeteilt oder in die ältere, einfachere Klassifikation nach Widmer. Im Rahmen der CEAP-Klassifikation werden die pathophysiologischen Kategorien auf nachweisbare strukturelle Venenklappenveränderungen oder postthrombotische Veränderungen fokussiert. Aber

nicht jeder Patient mit Zeichen einer chronisch venösen Insuffizienz weist sonographisch relevante Klappeninsuffizienzen oder postthrombotische Veränderungen auf. Durch Faktoren wie Immobilität, Muskelschwäche oder neurologische Erkrankungen kann eine funktionelle venöse Insuffizienz vorliegen, bei der die muskuläre Venenpumpe unzureichend arbeitet. In dieser Situation kommt es trotz suffizienter Venenklappen zu einer chronisch venösen Hypertonie.

Therapeutisch sind bei der PAVK und CVI verschiedene Massnahmen notwendig. Bei der PAVK steht je nach Stadium eine konservative Behandlung im Vordergrund mit Elimination der kardiovaskulären Risikofaktoren, strukturiertem Gehtraining und einer medikamentösen Therapie mit Statinen und eventuell weiteren cholesterinsenkenden Substanzen (LDL-Ziel: <1,4mmol/l) und einem Thrombozytenaggregationshemmer. In weiter fortgeschrittenen Stadien stehen bei entsprechender Symptomatik revaskularisierende Massnahmen zur Verfügung.

Bei der CVI steht die Kompressionstherapie im Vordergrund, mittels Kompressionsverbänden oder -strümpfen der Klasse 2. Ausserdem stehen venotonische Medikamente zur Verfügung sowie interventionelle Verfahren zur Varizensanierung wie die Thermoablation und das klassische Varizenstripping.

Die Herausforderung liegt im Management der Behandlung der chronisch venösen Insuffizienz bei gleichzeitig vorhandener PAVK, da eine Kompressionstherapie bei einem ABI unter 0.5 kontraindiziert ist. Bei einem ABI von 0.5–0.8 besteht eine relative Kontraindikation, eine Kompressionstherapie sollte dann nur unter strenger Indikationsstellung und Monitoring stattfinden. Daher ist eine genaue Standortbestimmung mittels nicht-invasiver Messmethoden und Duplexsonographie der arteriellen Strombahn notwendig, bevor eine Kompressionstherapie durchgeführt werden darf. Mittels farbkodierter Duplexsonographie kann eine simultane Beurteilung des arteriellen und venösen Gefässsystems erfolgen.

Klinische Relevanz

Die PAVK und die CVI sind Ausdruck einer systemischen vaskulären Dysfunktion, insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren. Es konnte gezeigt werden, dass die CVI das Risiko für Arteriosklerose und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht. Im klinischen Alltag wird die Koexistenz von PAVK, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und chronisch venöser Insuffizienz häufig unterschätzt. Folge davon ist, dass die kardiovaskuläre Risikokonstellation von CVI-Patienten leicht übersehen werden kann. Eine weitere Folge sind inadäquate Therapien, insbesondere die unkritische Verordnung einer Kompressionstherapie bei fortgeschrittener PAVK, die zu ischämischen Ereignissen führen kann. Auch für die Bewertung von Ulzerationen ist eine Standortbestimmung beider Gefässsysteme essentiell, da diese je nach Ätiologie arteriell, venös oder arterio-venös auftreten können und jeweils einer anderen Therapie bedürfen.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Aufgrund verbesserter Diagnostik stellen Polyzystische Erkrankungen des Pankreas eine zunehmend häufiger diagnostizierte Entität dar. Die Bandbreite reicht von benignen Pseudozysten über prämaligne Läsionen wie intraduktal papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) bis hin zu potenziell malignen Neoplasien wie der muzinösen zystischen Neoplasie (MCN) oder der solid-pseudopapillären Neoplasie (SPN). Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) gilt neben endoskopischen Verfahren, Blutuntersuchungen und genetischen Analysen als Goldstandard in der Diagnostik. Der Therapieentscheid basiert auf Malignitätsrisiken, klinischer Symptomatik sowie morphologischen Merkmalen und bedingt meist die Resektion oder Überwachung. Die Betreuung dieser Patient/-innen gehört in spezialisierte Referenzzentren.

Due to improved diagnostic techniques, polycystic diseases of the pancreas are being diagnosed with increasing frequency. The spectrum ranges from benign pseudocysts to premalignant lesions such as intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN), and potentially malignant neoplasms like mucinous cystic neoplasms (MCN) or solid pseudopapillary neoplasms (SPN). Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), along with endoscopic procedures, blood tests, and genetic analyses, is considered the gold standard in diagnostics. Therapeutic decisions are based on malignancy risk, clinical symptoms, and morphological features, and typically involve either surgical resection or surveillance. The management of these patients should take place in specialized centers.
Keywords: PCL, IPMN, MCN, Pseudozysten, Pankreas

Einleitung

Die Inzidenz der diagnostizierten polyzystischen Erkrankungen des Pankreas hat in den letzten Jahren aufgrund der verbesserten und gehäuften Diagnostik (insbesondere Sonographie- und CT-Untersuchung) stark zugenommen (1). So wird zwar in der Literatur zwischen sehr niedrigen bis relativ hohen Inzidenzen (0.2–44%) von zystischen Läsionen des Pankreas berichtet, durch den jedoch immer breiteren Einsatz von Magnetresonanztomographien (MRT) steigt die Inzidenz zusätzlich (1). Es sollte bei allen Patient/-innen eine sorgfältige Diagnostik durch Spezialist/-innen durchgeführt werden, da es eine grosse Bandbreite zwischen benignen, prämalignen und malignen zystischen Läsionen gibt (2). Durch eine sorgfältige und fachgerechte initiale Abklärung kann ein individueller Überwachungs- und/oder Behandlungsplan mit den Patient/-innen ausgearbeitet werden.

Die wichtigsten zu kennenden polyzystischen Erkrankungen des Pankreas, ihre Diagnostik und Therapie werden in den folgenden Zeilen näher erläutert.

Entitäten

Die mit Abstand häufigste und zum Glück meist harmlose zystische Erkrankung des Pankreas ist die als Folge einer akuten Entzündung entstandene Pseudozyste. Sie macht ungefähr 75 % aller zystischen Läsionen des Pankreas (PCL) aus (3). Einer der Schwerpunkte eines Pankreaszentrums besteht heute in der Abklärung und Beurteilung zystischer Tumore der Bauchspeicheldrüse, die mit unterschiedlichen Prävalenzen in vier Typen aufgeteilt werden. Die intraduktal papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN), die serös zystische Neoplasie (SCN), die muzinös zystische Neoplasie (MCN) und die solid pseudopapilläre Neoplasie (SPN) (4).

Als seltene Differentialdiagnose, vor allem bei multifokalen zystischen Pankreaspathologien, muss zudem eine zystische neuroendokrine Neoplasie zum Beispiel im Rahmen eines MEN-Syndroms im Hinterkopf behalten werden (5).

Pseudozysten

Pseudozysten entstehen als Folge einer Pankreatitis und können definitionsgemäss frühestens 4 Wochen nach einer akuten Entzündung des Pankreas als solche klassifiziert werden. Sie sind gewöhnlich peripankreatisch lokalisiert und bestehen aus einer soliden entzündlichen Wand und Flüssigkeit unterschiedlicher Dichte. Solide Anteile können Nekrosen entsprechen, die ein höheres Komplikationsrisiko mit sich bringen und deshalb engmaschiger überwacht werden müssen. Die enthaltene Flüssigkeit innerhalb der Zyste hat einen hohen Gehalt an Pankreas­enzymen und entsteht als Folge der Ruptur eines Pankreasganges im Rahmen der akuten meist schweren Entzündung mit zumindest lokalisierter Nekrose eines Nebenganges erster oder zweiter Ordnung (6). Obwohl mittels Sonographie und Computertomographie eine Pseudozyste diagnostiziert werden kann, gilt die Magnetresonanztomographie (MRCP) als Goldstandard (7). Bei der MRCP helfen insbesondere die T2-haste Sequenzen das pankreatobiliäre System darzustellen und die Pseudozysten zu diagnostizieren (8). Sofern bei den Patient/-innen keine Beschwerden (Schmerzen, Druck, postprandiale Schmerzen, Fieber etc.) und keine Komplikationen wie Ruptur, Hämorrhagie, Infektion oder Obstruktion gastrointestinaler oder vaskulärer Strukturen bestehen oder drohen zu entstehen, so gilt es keine Massnahme zu verfolgen (9, 10). Im Falle von Symptomen oder (drohenden) Komplikationen kommt es in der Regel zur endoskopischen (transgastrisch, transduodenal) perkutanen oder operativen Drainageneinlage (11), zur konservativen Behandlung (supportive care) (9) oder, wenn auch heute eher seltener, zur Operation. Im Falle einer Operation gibt es verschiedene Möglichkeiten die Zyste zu entlasten (Abb. 1). Dazu gehört einerseits die meist minimal invasiv operativ durchgeführte Draineinlage oder die Durchführung einer inneren Stomie/Verbindung, welche in der Regel über den Magen (Gastrozystostomie) oder den Dünndarm (Enterozystostomie) geschieht (10, 12). Gleichzeitig sollte die in der Regel ursächliche Gewebsnekrose möglichst vollständig entfernt werden (Nekrosektomie) (13).

Intraduktal papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN)

Die IPMNs treten neben den Pseudozysten am häufigsten auf und müssen als prämaligne Läsionen angesehen werden. Es sind schleimbildende zystische Tumore, welche aufgrund ihres Bezugs zum Pankreasgangsystem in Hauptgangs- (MD-), Nebengangs- (BD-) und Mixed-type-IPMNs unterteilt werden (14). Die Inzidenz beträgt bei uns ungefähr 2.6 % und sie werden, weil zu 80 % asymptomatisch, meist zufällig diagnostiziert. In rund 80 % der Fälle handelt es sich um BD-IPMNs (15, 16) (Abb. 2) . Die morphologischen Subtypen der IPMNs sind der gastrische, intestinale, pankreatobiliäre und onkozytäre Typ und sie werden zusätzlich zwischen low-grade dysplastischen, high-grade dysplastischen und karzinomatös entarteten Entitäten unterschieden (17-20). Dabei hat der pankreatobiliäre Typ die grösste Wahrscheinlichkeit für eine maligne Entartung (18).

Nach einer obligaten MRCP wird oft zusätzlich eine Gastroduodenoskopie mit Endosonographie durchgeführt. Bei grosser Expertise des Untersuchers/Untersucherin kann eine EUS-gezielte Biopsie mit Gewebe-/Flüssigkeitsgewinnung erfolgen. Sie gibt bei genügendem Material Aufschluss über die genaue Entität sowie das Genmutationsmuster, was uns hilft, den Patient/-innen individuelle Therapie- und Überwachungspläne vorzuschlagen.

Dies ist eine alltägliche Herausforderung bei Patienten mit IPMNs, da vor allem bei betagten Menschen je nach biologischem/chronologischem Alter zusätzlich medizinische, sozioökonomische und ethische Faktoren in der Surveillance berücksichtigt werden müssen.

Verschiedene Guidelines helfen bei der Orientierung (14, 21, 22). Die bekannteste ist die erst kürzlich revidierte Fukuoka-Guideline, welche nun als Kyoto-Guideline bezeichnet wird. Als Hilfestellung kommen hierbei die sogenannten «high-risk-stigmata» (HRS) und «worrisome features» (WF) zum Zug. Hierbei werden radiologische Zeichen, welche in der Dysplasie- und Karzinomentwicklung typisch sind, als auch demographische Angaben der Patient/-innen beurteilt. Zu den Risikoformationen gehören beispielsweise Gangdilatationen (MPD >5mm), murale Knoten, Pankreatitiden, erhöhte Tumormarker (CA19-9) oder eine verdickte und meist auch unregelmässige Zystenwand. Auf der Basis dieser Erkenntnisse wird anschliessend ein Beobachtungsalgorithmus und/oder Behandlungsplan erstellt.

Durch die immer breitere Anwendung des Next Generation Sequencing (NGS) können durch Gewebe- und/oder Flüssigkeitsgewinnung die IPMNs genauer differenziert werden. In verschiedenen Studien konnte somit gezeigt werden, dass Mutationen in den Genen KRAS oder GNAS früh in der Dysplasie – Karzinom Entwicklung auftreten können und sich über die Zeit Mutationen in TP53, TP16/CDKN2 oder SMAD4 dazugesellen, die dann bei high-grade Dysplasien oder invasiven Karzinomen typischerweise vorkommen (23).

Grundsätzlich liegt das maligne Transformationspotenzial bei MD-IPMNs (40-60 %) deutlich über demjenigen von BD-IPMNs (19-30 %) und muss aufgrund dessen bereits dadurch entsprechend unterschiedlich überwacht werden. Eine in der jüngsten Vergangenheit neue Betrachtung sind die IPMNs aus dem Pankreasgang des Processus uncinatus. Es wird darüber diskutiert, diese aufgrund ihres Ursprungs (dorsale Anlage) nicht als BD sondern als MD oder zumindest als zusätzlicher Risikofaktor anzusehen (24).

Das Ziel einer Surveillance muss sein, die Patient/-innen nicht zu früh, aber dennoch im prämalignen Stadium zu operieren. Aus IPMN entstandene Adenokarzinome des Pankreas weisen die gleich triste Prognose auf wie die «üblichen» Bauchspeicheldrüsenkrebse, sind zu 80% fernmetastasiert und kurativ behandelbare Patienten werden multimodal onkologisch und chirurgisch therapiert. Der Aufwand und insbesondere die Belastung perioperativ und in der Erholungsphase ist für den Patienten bei einer Operationsindikation bei einem IPMN-Dysplasiestadium unvergleichlich geringer. Pankreatektomien können limitiert werden, lokale Resektionen oder Enukleationen sind Optionen. Das perationstrauma und –ausmass ist deutlich reduziert und entsprechend kann die Lebensqualität gesteigert werden (25). In vereinzelt kleineren Studien sind auch minimal invasivere Therapiemethoden wie beispielsweise endoskopisch gesteuerte Radiofrequenzablationen (RFA) oder Kryoablationen mit Überlebensvorteil und Lebensqualitätsverbesserung beschrieben. Dies sollte jedoch nur bei Patient/-innen angewendet werden, die kontraindiziert für eine Resektion sind (26, 27).

Serös zystische Neoplasie (SCN)

Die serösen Zystadenome werden gehäuft bei Frauen im 60. Lebensjahrzehnt diagnostiziert (28). Nicht selten ist zudem bei Patienten mit einem von-Hippel-Lindau Syndrom (VHL) ein SCN zu finden. Die SCN können grob in mikrozystische, makrozystische, mixed type und solide Typen unterschieden werden, wobei die mikrozystische Variante am häufigsten vorkommt (28). In der Bild­gebung stellen sie sich je nach Variante als ein Zystenkonglomerat mit vielen kleinen und dünnwandigen Zystenwänden dar (Abb. 3). In bis zu 30 % kann in der Computertomographie eine Verkalkung gesehen werden. Charakteristisch ist eine zentrale Narbe. Bei SCN kommt es in der Regel eher selten zu einer Gangdilatation oder zur Parenchymatrophie (29). Analog zum IPMN wird die SCN in der Regel mittels MRCP, CT und/oder Endosonographie diagnostiziert. Im Vergleich zu den IPMNs ist per Definition kein Verbindungsgang zum Pankreashauptgang zu finden. Durch eine Flüssigkeitsanalyse mittels einer Feinnadelaspiration (FNA) können verschiedene Marker wie Carcinoembryonic antigen (CEA), Amylase oder Glucose bestimmt und so Ausschlussdiagnosen gestellt werden. Typischerweise ist bei der SCN die Amylase und das CEA tief.

Maligne Transformationen bei SCNs wurden bis anhin nur in vereinzelten case studies beschrieben, kommen aber vor und das Risiko wurde auf Grund einer Literaturanalyse in den Bereich 2–3 % beziffert (30). Dadurch sind sie in der Regel nur bei Symptomen (ca. 20–30 %), einer Grösse >4cm oder bei (drohenden) Komplikationen zu entfernen (31, 32).

Muzinös zystische Neoplasie (MCN)

Die muzinös zystische Neoplasie bildet wie es der Name impliziert Schleim und ist somit den IPMNs sehr ähnlich. MCNs bestehen aus einem Ovar-ähnlichen Stroma und kommen beinahe nur bei Frauen vor. Gehäuft tritt sie im Alter zwischen 40–60 Jahren auf und befindet sich in der Regel im Pankreaskorpus oder -schwanz (33). Die MCN können groteske Grössen annehmen und können somit gemäss Literatur und in der eigenen Erfahrung über 30cm gross werden. Im Vergleich zu den IPMNs besitzen die MCNs wie auch die SCN’s keine Verbindung zum Pankreasgang. Somit kann auch keine erhöhte Konzentration an Lipase und Amylase in einer FNA-Probe aus der Zystenflüssigkeit beobachtet werden (33). Zur Standardabklärung gehört jedoch wie praktisch immer bei zystischen Tumoren des Pankreas die Durchführung einer MRCP, Laborkontrollen (insbesondere CEA und CA19-9) und gegebenenfalls eine Endosonographie (33, 34). Aufgrund des Risikos einer malignen Entartung wird die Indikation zur Resektion im Vergleich zur SCN grosszügiger gestellt. Die in der Literatur jedoch berichtete Malignitätsrate liegt klar tiefer als die der IPMNs (35). Als grober Cut-off für eine Resektion gilt der Durchmesser von >4cm. Ab dieser Grösse steigt das Entartungs- und Rupturrisiko klar. Zusätzlich muss bedacht werden, dass es bei Frauen im gebärfähigen Alter im Rahmen einer Schwangerschaft zur Grössenprogredienz kommen kann (33, 36) (Abb.4).

Solid pseudopapilläre Neoplasie (früher Frantz-Tumor)

Die Eigenheit dieser seltensten zystischen Neoplasie des Pankreas ist, dass die Pathogenese bis heute unklar ist. Sie machen ungefähr 2 % aller Pankreastumoren aus und zeigen grösstenteils eine low-grade Dysplasie mit langsamer Progredienz (37). Sie können allerdings metastasieren – dann typischerweise in die Leber. Ein hauptsächliches Vorkommen bei jüngerem weiblichen Geschlecht legt jedoch nahe, dass chromosomale und karyotypische Faktoren eine entscheidende Rolle in der Entwicklung dieser Neoplasie spielen (38, 39).

Histopathologisch zeigen sich SPNs in der Regel als solid und gut definiert, mit entsprechend verschiedenen hämorrhagischen, nekrotischen und pseudozystischen Anteilen (40) (Abb. 5).

Diagnostiziert werden SPNs in der Regel mittels CT und MRI. Dort sieht man typischerweise einen Tumor mit zystischen und soliden Anteilen mit klarer Abkapselung. Kalzifikationen im Randbereich können auftreten (41). Zur Bestätigung der Diagnose erfolgt anschliessend eine Endosonographie mit einer FNA (42). SPNs können die ganze Drüse befallen, werden jedoch hauptsächlich im Körper- oder Schwanzbereich vorgefunden. Vereinzelt sind auch extrapankreatische SPNs in der Literatur beschrieben (43). Die Therapie der Wahl ist die minimal invasive (laparoskopisch, Roboter-assistiert) Resektion. Obwohl ein Lymphknotenbefall selten ist, gibt es in der Literatur Hinweise dafür, dass es zu einem lymphatischen Rezidiv kommen kann, auch wenn initial keiner beschrieben wurde (44). Auch im metastasierten Stadium ist eine Resektion des Primärtumors mit, sofern möglicher, synchroner Resektion der Metastasen indiziert (45).

Artificial intelligence in der Radiologie

Der technologische Fortschritt macht logischerweise auch vor der Medizin nicht Halt und so kommen neuartige Hilfsmittel immer mehr zum Einsatz. Ein Beispiel dabei ist auch die Künstliche Intelligenz (AI). So konnte bereits in Studien aus dem Jahr 2001 gezeigt werden, dass AI eine bessere Sensitivität und Spezifität in der Unterscheidung zwischen fokaler benigner Pankreatitis und Malignität im Gegensatz zu erfahrenen Endoskopierern aufweist. Auch in der Risikostratifizierung von IPMNs zeigte AI deutlich bessere und verlässlichere Aussagen als Endoskopiererinnen und Endoskopierer. Analog zu der AI bei der Endosonografie kommen bei MRI- und CT- Untersuchungen sogenannte Radiomics zum Einsatz. In der Zukunft wird vermutlich aus den verfügbaren Daten eines Patienten mit Hilfe von Machine learning Algorithmen eine Diagnose und darauf aufbauend ein Behandlungsplan erstellt und somit Guidelines entsprechend ergänzt (46).

Fazit

Polyzystische Erkrankungen des Pankreas umfassen viele verschiedene Entitäten. In diesem Übersichtsartikel sind die wichtigsten beschrieben, die in einer spezialisierten Pankreassprechstunde einen wichtigen Platz einnehmen und wesentliche Ressourcen binden. Die Diagnosen dieser Erkrankungen bedürfen diverser Abklärungen in einem sehr erfahrenen multidisziplinären Team wie Radiolog/-innen, Gastroenterolog/-innen, Genetiker/-innen, Internist/-innen, Onkolog/-innen und Chirurg/-innen. Zusätzlich wird die AI eine zunehmend wichtige Rolle in der Diagnostik und dem Behandlungsalgorithmus spielen und in Zukunft können wir vermutlich anhand von prätherapeutischen Gewebeuntersuchungen das Dysplasiestadium deutlich genauer einteilen. Entscheidend dabei ist allerdings ein sich verantwortlich fühlendes häufig eher kleines Team an Pankreasspezialisten (Aficionados). Nur durch die Erfahrung und der gemeinsamen multidisziplinären Behandlung können diese Patient/-innen fachgerecht beraten, überwacht und therapiert werden. Wenn immer eine zystische Erkrankung diagnostiziert wurde, so ist dieser Patient oder diese Patientin in ein Referenzzentrum zuzuweisen.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Epileptische Anfälle zählen zu den eindrucksvollsten neurologischen Leitsymptomen und stellen insbesondere beim Erstereignis eine diagnostische Herausforderung dar. Die Differenzierung zwischen provozierten, unprovozierten Anfällen und Epilepsie ist essenziell für Therapieentscheidungen. Eine sorgfältige Anamnese, ergänzt durch EEG, MRT und Laboruntersuchungen, ermöglicht in der Regel eine fundierte Zuordnung und hilft, relevante Differenzialdiagnosen wie Synkopen oder psychogene Anfälle auszuschliessen. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) klassifiziert Anfälle nach Entstehungsort in fokale, generalisierte und Anfälle unklaren Ursprungs, was die therapeutische Einordnung erleichtert. Akutmassnahmen sind vor allem bei seriellen Anfällen oder Status epilepticus indiziert. Die Entscheidung zur anfallssupprimierenden Langzeittherapie sollte individuell getroffen werden und richtet sich nach Anfallsart, Ätiologie, Rezidivrisiko, Komorbiditäten und individueller Lebenssituation des Patienten. Die Patientenschulung zu Provokationsfaktoren, Therapieadhärenz, Alltagsrisiken und Fahrtauglichkeit ist ein zentraler Bestandteil des Managements. Eine frühzeitige und differenzierte Diagnostik mit individuell angepasstem Vorgehen kann die Prognose deutlich verbessern – etwa zwei Drittel der Betroffenen erreichen unter anfallssupprimierender Therapie Anfallsfreiheit.

Epileptic seizures rank among the most striking neurological key symptoms and pose a particular diagnostic challenge, especially when occurring for the first time. Differentiating between provoked, unprovoked seizures and epilepsy is essential for making appropriate therapeutic decisions. A thorough medical history, supported by EEG, MRI, and laboratory tests, usually allows for a well-founded classification and helps exclude important differential diagnoses such as syncope or psychogenic non-epileptic seizures. The International League Against Epilepsy (ILAE) classifies seizures based on their origin into focal, generalized, and seizures of unknown onset, which facilitates therapeutic categorization. Acute management is particularly indicated in cases of seizure clusters or status epilepticus. The decision to initiate long-term antiseizure therapy should be made on an individual basis and depends on seizure type, etiology, risk of recurrence, comorbidities, and the patient’s individual life circumstances. Patient education is a central aspect of management and should cover trigger factors, therapy adherence, everyday safety risks, and driving eligibility. Early and differentiated diagnostics combined with an individually tailored treatment approach can significantly improve the prognosis – around two-thirds of affected individuals achieve seizure freedom with antiseizure therapy.
Keywords: Epilepsy, Seizures, Status Epilepticus, Electroencephalography, Magnetic Resonance Imaging

Einleitung

Der epileptische Anfall ist eines der prägnantesten und oft dramatischsten neurologischen Leitsymptome. Als plötzliche, vorübergehende Störung der Gehirnfunktion infolge abnormer elektrischer Aktivität im Kortex kann er sich in einer Vielzahl von Symptomen manifestieren, die von diskreten sensorischen Empfindungen bis hin zu generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen reichen. Der erste Anfall stellt für den Patienten und die behandelnden Ärzte häufig eine diagnostische Herausforderung dar. Hinzu kommt die Notwendigkeit, zwischen einer einmaligen Episode und einer zugrunde liegenden Epilepsie zu differenzieren, was erhebliche Implikationen für die weitere Behandlung hat.

Die 32-jährige Frau K. ist gerade beim Einkaufen, als ihr an der Käsetheke unwohl wird, sie hat ein aufsteigendes merkwürdiges Gefühl im Magen. Sie versucht, eine Mitarbeiterin im Laden um Hilfe zu bitten, bekommt aber kein Wort heraus, der Rest ist ihr nicht mehr erinnerlich. Sie kommt erst wieder in der Ambulanz auf dem Weg ins Spital zu sich. Die Mitarbeiterin der Käsetheke berichtet, dass Frau K. vor ihr gestanden habe, einen ganz starren Blick bekommen und genestelt habe. Dann habe sie angefangen zu «krampfen», genau wisse sie es auch nicht mehr, es sei alles so schnell gegangen. Sie sei gestürzt, sei blau geworden mit Schaum vor dem Mund, danach apathisch auf dem Boden gelegen.

Definition

Ein epileptischer Anfall ist definiert als das vorübergehende Auftreten von objektiven und/oder subjektiven Zeichen als klinischer Ausdruck einer exzessiven oder synchronisierten neuronalen Hirnaktivität (1).

Epileptische Anfälle lassen sich in provozierte Anfälle, isolierte unprovozierte Anfälle und Anfälle im Rahmen einer Epilepsie unterteilen:
• Provozierte Anfälle treten in zeitlichem Zusammenhang mit einem spezifischen Auslöser auf. Akut symptomatische Anfälle machen bis zu 40 % der erstmaligen Anfälle aus und sind mit einem geringeren Risiko für die Entwicklung einer Epilepsie assoziiert als unprovozierte Anfälle (2, 3, 4). Häufige Ursachen sind Stoffwechselstörungen, Alkohol- oder Drogenentzug sowie akute neurologische Ereignisse wie Schlaganfall, Enzephalitis oder Schädel-Hirn-Trauma. Das Zeitfenster zur Klassifikation als akut symptomatischer Anfall variiert je nach Ursache. Eine Konsensempfehlung schlägt folgende Zeiträume vor (3):
– innerhalb einer Woche nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, anoxischer Enzephalopathie oder intrakranieller Operation
– bei Erstdiagnose eines subduralen Hämatoms
– während der aktiven Phase einer Infektion des Zentralnervensystems
– innerhalb von 24 Stunden nach einer schweren metabolischen Entgleisung
• Unprovozierte Anfälle treten ohne erkennbaren Auslöser auf. Bei isolierten unprovozierten Anfällen liegt das Risiko für das Auftreten eines Anfalls innerhalb der nächsten 10 Jahre bei < 60 %, bei einem höheren Risiko ist ein unprovozierter Anfall als Erstmanifestation einer Epilepsie einzuordnen.
• Eine Epilepsie liegt definitionsgemäss vor, wenn mindestens zwei unprovozierte Anfälle im Abstand von mehr als 24 Stunden aufgetreten sind oder nach einem einzelnen unprovozierten Anfall das Risiko für einen weiteren Anfall innerhalb der nächsten 10 Jahre über 60 % liegt. Letzteres ist insbesondere dann der Fall, wenn epilepsietypische Potenziale im EEG oder potenziell epileptogene Läsionen in der cMRT nachweisbar sind (5).

Klinische Manifestationen und Klassifikation

Die Symptomatik epileptischer Anfälle ist äusserst variabel und hängt sowohl von der Anfallsart als auch von der betroffenen Hirnregion ab. Zur besseren Einordnung hat die Internationale Liga gegen Epilepsie 2017 ein Klassifikationssystem entwickelt, das Anfälle primär nach ihrem Entstehungsort unterscheidet: in solche mit fokalem, generalisiertem oder mit und unbekanntem Ursprung (6).

Fokale Anfälle:

Fokale Anfälle beginnen in einem begrenzten Areal einer Hirnhälfte und können motorische und nicht motorische umfassen und zusätzlich nach dem Bewusstseinsstatus eingeteilt werden. Die Klassifikation der Anfälle erfolgt anhand ihres frühesten prominenten Symptoms.

Fokale motorische Anfälle
Diese manifestieren sich durch Symptome wie klonische Zuckungen, tonische Verkrampfungen oder Automatismen (z. B. Nesteln, Kaubewegungen).

Fokale nicht motorische Anfälle (früher z. T. Auren)
• Sensorisch: Dazu gehören Symptome wie Parästhesien, visuelle oder akustische Halluzinationen.
• Vegetativ: Eines der bekanntesten Beispiele hierfür ist die epigastrische Aura, die als vages, oft aufsteigendes Unwohlsein im Magen wahrgenommen wird.
• Kognitiv: Hierbei kommt es zu Sprachstörungen oder Beeinträchtigungen anderer kognitiver Funktionen einhergehend. Ebenso können positive Symptome wie Déjà-vu, Jamais-vu oder Wahrnehmungsstörungen auftreten.
• Emotionale Anfälle äussern sich durch plötzlich auftretende Gefühle wie Angst, Furcht oder Freude. Alternativ kann auch ein affektives Verhalten ohne bewusst erlebte Emotionen beobachtet werden.
Bewusstseinsstatus bei fokalen Anfällen
• Bewusst erlebt (früher: «einfach-fokal»): Der Patient ist sich seiner selbst und der Umgebung bewusst, auch wenn er sich nicht bewegen kann. Dies entspricht dem früheren Begriff «einfach-partieller Anfall».
• Nicht bewusst erlebt (früher: «komplex-fokal»): Der Patient hat eine Bewusstseinsstörung, oft begleitet von Amnesie und automatisierten Bewegungsmustern. Dies entsprach früher dem «komplex-partiellen Anfall».
• Der Bewusstseinsstatus kann bei der Anfallsbeschreibung optional sein, insbesondere wenn er nicht bekannt oder nicht anwendbar ist.
• Fokale Anfälle können im Verlauf in generalisierte Anfälle übergehen und werden dann als fokal zu generalisiert tonisch-klonisch klassifiziert (früher: sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle).

Generalisierte Anfälle:

Diese beginnen simultan in beiden Hirnhälften und sind in der Regel mit Bewusstseinsstörungen verbunden. Auch hier wird primär nach motorischen und nicht motorischen Anfällen (Absencen) unterschieden:

Motorische Anfälle
• Bilateral tonisch-klonische Anfälle (früher: «generalisierte tonisch-klonische Anfälle»): initiale tonische Versteifung gefolgt von rhythmischen klonischen Zuckungen
• Myoklonien: plötzliche, kurze Muskelzuckungen, oft bilateral symmetrisch
• Atonische Anfälle: plötzlicher Verlust des Muskeltonus, der zu Stürzen führen kann

Absencen
• Bei einer typischen Absence kommt es zu einem plötzlichen, kurzzeitigen Bewusstseinsverlust ohne relevante Begleitphänomene.
• Eine atypische Absence unterscheidet sich hiervon durch einen langsamen Beginn oder Ende, eine längere Dauer oder bei signifikanten Muskeltonusveränderungen auf und ist mit einer langsamen, generalisierten Spike-Wave-Aktivität im EEG assoziiert.
• Gelegentlich kommt es bei den Absencen auch zu (Lid-)Myoklonien.

Unklassifizierte Anfälle

Ein Anfall kann aufgrund mangelnder Informationen oder fehlender Einordnungsmöglichkeiten unklassifiziert bleiben. Dies ist häufig bei unbeobachteten Ereignissen der Fall (Tab. 1).

Im Spital berichtet Frau K. auf Nachfrage, dass sie bereits zuvor immer wieder das aufsteigende Gefühl im Magen bemerkt habe, was jeweils weniger als eine Minute angehalten habe, teilweise mit einer Art ­Déjà-vu; sie habe immer gedacht, das käme vom Magen. Andere anfallsartige Symptome sind auch bei gezielter Nachfrage nicht bekannt. Sonst ist die Patientin gesund, auch in der Familie leidet niemand unter epileptischen Anfällen.

Gemäss der ILAE-Klassifikation liegen bei der Patientin somit folgende Anfallstypen vor:
• fokale bewusst erlebte, nicht motorische vegetative und kognitive Anfälle
• fokal zu generalisiert tonisch-klonischer Anfall

Diagnostik

Die Diagnose eines epileptischen Anfalls stützt sich in erster Linie auf die Anamnese, die durch Elektroenzephalographie (EEG), cerebrale Bildgebung sowie laborchemische Untersuchungen unterstützt wird. Die primären Fragestellungen bei der Abklärung eines ersten Anfalls sind die folgenden:
• Handelte es sich bei dem Ereignis um einen epileptischen Anfall oder um ein nicht epileptisches Ereignis?
• Falls es ein epileptischer Anfall war: Wurde er durch einen behandelbaren systemischen Prozess (provozierter oder akut symptomatischer Anfall) oder durch eine in­trinsische Dysfunktion des zentralen Nervensystems (unprovozierter Anfall) verursacht?
• Falls der Anfall unprovoziert war: Welche Art von zugrunde liegender Hirnpathologie liegt vor?
• Wie hoch ist das Risiko eines Anfallsrezidivs?
• Kann die Diagnose einer Epilepsie gestellt werden?

Diese Beurteilung ist massgeblich für die Entscheidung, ob eine Therapie mit anfallssupprimierenden Medikamenten eingeleitet werden sollte, sowie für die Wahl einer geeigneten Behandlung der zugrunde liegenden Ursache, sofern diese bekannt ist. Zudem spielt sie eine wichtige Rolle für die individuelle Lebenssituation des Patienten, etwa im Hinblick auf Fahrtauglichkeit oder berufliche Einschränkungen.

Anamneseerhebung

Die Anamneseerhebung sollte idealerweise sowohl eine Eigen- als auch Fremdanamnese umfassen. Besondere Aufmerksamkeit gilt spezifischen Details wie Prodromi, Anfallsdauer, lateralisierenden Symptomen, geöffneten oder geschlossenen Augen während des Anfalls, Bewusstseinszustand und postiktaler Phase. Da es Angehörigen in der akuten Situation oft schwerfällt, alle relevanten Symptome zu erfassen, kann es bei Patienten mit wiederholten Anfällen hilfreich sein, Angehörige zur Videoaufzeichnung von Anfällen per Smartphone anzuleiten (7).
Zudem sollten gezielt Symptome aus der Vergangenheit exploriert werden, die Patienten nicht unmittelbar mit epileptischen Anfällen assoziieren. Hierzu zählen insbesondere nicht motorische Anfälle oder indirekte Hinweise auf nächtliche Anfälle wie Erwachen mit Zungenbiss, Einnässen oder Muskelschmerzen. Bei mehr als 40 % der Patienten, die wegen eines ersten Anfalls untersucht werden, sind bei genauerer Nachfrage bereits in der Vergangenheit Anfälle aufgetreten (8).

Zusätzlich sind die frühkindliche Entwicklung und Familienanamnese zu berücksichtigen, da Faktoren wie perinatale Komplikationen, Fieberkrämpfe oder genetische Prädispositionen eine Rolle spielen können. Eine vollständige Medikamentenanamnese sowie gezielte Fragen zu Alkohol- und Drogenkonsum als potenzielle Anfallsauslöser sind essenziell.

Abschliessend sollte eine Sozialanamnese erhoben werden, um psychosoziale Belastungen als mögliche Ursache nicht epileptischer Anfälle zu identifizieren. Zudem sind berufliche Aspekte zu berücksichtigen, da eine Epilepsiediagnose erhebliche Auswirkungen auf die berufliche Tätigkeit und die Fahrtauglichkeit haben kann.

Neurologische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung liegt der Fokus darauf, Defizite oder Hinweise zu erfassen, die auf strukturelle Hirnschädigungen hinweisen können. Zu berücksichtigen sind dabei insbesondere neuropsychologische Auffälligkeiten. Zu achten ist auch auf das Vorliegen eines Zungenbisses.

EEG

Da epilepsietypische Potenziale (ETP) bei Personen ohne Epilepsie nur in 0.5 % der Fälle auftreten (9), kann ihr Nachweis bereits nach einem ersten epileptischen Anfall zur Diagnose einer Epilepsie beitragen (5). Allerdings schliesst ein unauffälliges EEG eine Epilepsie nicht aus. Die Sensitivität eines ersten Routine-EEG zur Detektion von ETP nach einem ersten Anfall liegt initial zwischen 12 % und 55 %. Sie kann jedoch durch den Einsatz von repetitiven EEGs, Schlafentzugs-EEGs und Langzeit-EEGs erheblich gesteigert werden (10, 11, 12). Eine weitere Verbesserung der Detektionsrate lässt sich durch die Erweiterung der Standardableitung von 19 auf 25 Elektroden mit 6 zusätzlichen temporobasalen Elektroden erzielen (13). Besonders hoch ist die Sensitivität, wenn das EEG innerhalb von 24 Stunden nach dem Anfall durchgeführt wird (51 % vs. 34 %) (14).

Bildgebung

Grundsätzlich sollte bei jedem Patienten mit einem ersten epileptischen Anfall eine cerebrale Bildgebung durchgeführt werden. Die Methode der Wahl ist aufgrund der höheren Sensitivität eine MRT, welche bei klinisch unauffälligen Patienten nicht zwingend gleichentags durchgeführt werden muss. Relevant ist jedoch die Wahl geeigneter Sequenzen, wie z. B. im HARNESS(Harmonized Neuro­imaging of Epilepsy Structural Sequences)-MRT-Protokoll (15).

Bei Patienten mit einem neuen fokalen Defizit nach dem Anfallsereignis, insbesondere mit qualitativer oder quantitativer Bewusstseinsstörung, anhaltenden Kopfschmerzen, akutem Kopftrauma in der Vorgeschichte, maligner Erkrankung oder Antikoagulation, ist jedoch eine sofortige Bildgebung indiziert. In solchen Fällen ist ein CT häufig die am besten geeignete Erstuntersuchung zum Ausschluss kritischer Befunde, da es oft schneller verfügbar ist und bei bewusstseinsgestörten Patienten unkomplizierter einsetzbar ist (16).

Laboruntersuchungen

Die Laboruntersuchungen sind primär zum Ausschluss metabolischer, toxischer oder entzündlicher Ursachen erforderlich. Es sollte daher eine Bestimmung von Glucose, Blutbild, Leber- und Nierenwerten und Elektrolyten erfolgen.

Bei der Differenzialdiagnose von zu psychogenen nicht epileptischen Anfällen (PNEA) kann die Bestimmung der Kreatinkinase, von Lactat und Prolaktin hilfreich sein. Die Kreatinkinase steigt bei 45 % der Patienten nach einem bilateral tonisch-klonischen Anfall an, erreicht nach 24–48 Stunden ein Maximum und bleibt bei PNEA oder Synkopen unauffällig (17). Lactat steigt postiktal innerhalb von 1–2 Stunden an und hat bei einem Cut-off von 4.75 mmol/l eine hohe Sensitivität (79 %) und Spezifität (89 %) in der Abgrenzung gegenüber Synkopen und PNEA (18). Prolaktin kann bei frühzeitiger Abnahme (Maximum 10–20 Min. postiktal, Normalisierung nach 2–6 Stunden) ebenfalls hilfreich in der Abgrenzung zu PNEA sein. Einen Anstieg gibt es bei etwa 60 % der bilateralen tonisch-klonischen und 46 % der fokalen, nicht bewusst erlebten Anfälle bei 60–80 % der Synkopen, nicht aber bei PNEA (19, 20).

Bei individuellem Verdacht sollte ergänzend ein toxikologisches Screening erfolgen. Eine Liquoruntersuchung ist gezielt bei V. a. Meningitis oder Autoimmunenzephalitis indiziert, eine genetische Abklärung ist in der Regel nach einem ersten Anfall nicht indiziert.

Klinisch-neurologisch ist die Patientin 30 Minuten nach dem Ereignis wieder unauffällig, auch im Labor zeigen sich keine richtungsweisenden Befunde. Diagnostisch wird gleichentags ein EEG durchgeführt, in dem sich links temporal ein intermittierender leichtgradiger Herdbefund mit einzelnen Spikes als Zeichen der erhöhten Anfallsbereitschaft zeigt; in der MRT am Folgetag findet sich ein unauffälliger Befund.

Differenzialdiagnosen

Epileptische Anfälle müssen von nicht epileptischen Episoden wie Synkopen, psychogenen Anfällen, transitorischen ischämischen Attacken (TIAs) und Migräne unterschieden werden. Dabei spielen klinische Merkmale eine zentrale Rolle:

Charakteristische Merkmale epileptischer ­Anfälle
Epileptische Anfälle sind in der Regel max. zwei Minuten lang, stereotyp und paroxysmal und äussern sich durch plötzliche, vorübergehende motorische, sensorische, ko­gnitive oder verhaltensbezogene Symptome. Typischerweise sind die Augen geöffnet, bei generalisierten motorischen Entäusserungen sind diese an Armen und Beinen synchron (21). Ein lateraler Zungenbiss ist sehr spezifisch, tritt allerdings auch bei generalisierten Anfällen lediglich in 22 % der Fälle auf (22, 23). Einem Anfall kann sich eine Minuten bis Stunden anhaltende postiktale Phase anschliessen, die am häufigsten durch eine Bewusstseinsstörung gekennzeichnet ist (24). In ca. 6 % der Fälle besteht postiktal auch eine Todd’sche Lähmung, welche von einer Parese bei Schlaganfall abgegrenzt werden muss (25).

Synkopen
Sind häufig durch prodromale Symptome wie Schwindel, Übelkeit und Blässe gekennzeichnet und treten oftmals in einem bestimmten Setting (z. B. bei langem Stehen, Hitze, nach Schmerzreiz) auf. Ein typisches Merkmal ist der meist kurze Bewusstseinsverlust mit sofortiger Erholung. Im Gegensatz zu epileptischen Anfällen treten Zungenbisse oder postiktale Verwirrtheit selten auf. Einnässen ist ebenfalls untypisch (26). Zur Fehldiagnose eines epileptischen Anfalls können motorische Entäusserungen in Form von Myoklonien bei konvulsiven Synkopen führen (27). Typischerweise halten diese mit durchschnittlich 4 Sekunden deutlich kürzer an als bei generalisierten Anfällen (29 Sekunden) (28).

Psychogene Anfälle
Diese zeigen oft ein inkongruentes und diskontinuierliches Bewegungsmuster, das nicht mit neurologischen Mechanismen vereinbar ist, insbesondere asynchrone Bewegungen, schubartige Beckenbewegungen und Seit-zu-Seit-Bewegungen des Kopfes und des Körpers. Die Augen sind häufig während des Ereignisses im Gegensatz zu epileptischen Anfällen geschlossen oder zusammengekniffen (29). Die Episoden dauern mit oft mehr als zwei Minuten länger als typische epileptische Anfälle (30).

Transitorische ischämische Attacken (TIAs)

Im Gegensatz zu epileptischen Anfällen stehen bei TIAs negative Symptome wie Schwäche oder Sensibilitätsverlust im Vordergrund.

Migräne

Auren bei Migräne sind in der Regel progressiv und dauern länger (5 bis 60 Minuten). Sie gehen häufig mit positiven Symptomen wie Flimmerskotomen oder Parästhesien einher, jedoch selten mit Bewusstseinsverlust (31).

Da Frau K. vermutlich bereits in der Vergangenheit unter fokalen nicht motorischen Anfällen gelitten hatte und es passend zur klinischen Semiologie links im EEG einen spezifischen Befund gab, wird die Diagnose einer Epilepsie gestellt.

Management

Die Behandlung richtet sich nach der Anfallsart, der zugrunde liegenden Ursache und der Anfallshäufigkeit. Sie wird unterschieden in Akutbehandlung, Langzeittherapie und Patientenschulung.

Akutbehandlung

Die Gabe von Benzodiazepinen wird bei jeweils einzelnen Anfällen nicht empfohlen, da bis zum Eintreten der Wirkung (Midazolam bukkal/intranasal nach 10 Min., Lorazepam sublingual nach 20 Min.) der Anfall in der Regel abgeklungen ist und die postiktale Phase durch Medikamentennebenwirkungen protrahiert verläuft (32, 33, 34). Bei seriellen Anfällen haben Benzodiazepine zur Vermeidung des nächsten Anfalls einen Stellenwert. Beim Status epilepticus gilt Lorazepam i. v. als wirksamste Primärbehandlung (35).

Langzeittherapie

Die Empfehlungen zu einer Langzeittherapie müssen jeweils vor dem Hintergrund des Risikos der Entwicklung weiterer Anfälle gesehen werden.
Bei einem akut-symptomatischen Anfall allgemein beträgt das Risiko für die Entwicklung weiterer unprovozierter Anfälle in den nächsten zehn Jahren allgemein 19 % (36), sodass allgemein keine Langzeitbehandlung empfohlen wird. Bei akut-symptomatischen Anfällen innerhalb einer Woche nach einem Schlaganfall ist das Risiko unter Berücksichtigung von Faktoren wie Höhe des NIHSS-Score, Ätiologie, kortikale Beteiligung und betroffenes Areal teilweise bei > 60 %, was formal die Kriterien einer Epilepsie erfüllt und somit eine Behandlung rechtfertigt (37). Das individuelle Risiko kann nach dem SeLECT-Score berechnet werden, wofür es auch eine App gibt.

Bei unprovozierten Anfällen kann die Aufnahme einer anfallssupprimierenden Therapie das Risiko für Anfallsrezidive nach einem Jahr von 38.9 auf 19.1 %, nach fünf Jahren von 46.9 auf 36.6 % reduzieren. Die Langzeitprognose in Bezug auf Remissionsraten nach 3–5 Jahren und die Mortalität wird jedoch nicht davon beeinflusst, ob die Therapie sofort oder später aufgenommen wird. Gleichzeitig ist das Risiko für Nebenwirkungen der anfallssuppressiven Medikamente bei sofortiger Therapieeinleitung erhöht (38). In dieser Situation sollte der Entscheid für oder gegen eine Medikation individuell mit den Patient/-innen gemeinsam gefällt werden.

Bei erstem unprovoziertem Anfall und Nachweis epilepsietypischer Potenziale im EEG oder epileptogener Läsionen in der kranialen Bildgebung ist aufgrund des erhöhten Rezidivrisikos die Diagnose einer Epilepsie gerechtfertigt (5). In dieser Situation wird die Aufnahme einer anfallssupprimierenden Therapie empfohlen.

Bei der individuellen Wahl des anfallssupprimierenden Medikaments aus den mittlerweile > 30 Substanzen müssen verschiedene Faktoren wie Verträglichkeit, Epilepsiesyndrom, Komedikation, Alter und Kinderwunsch berücksichtigt werden. Bei fokalen Epilepsien gilt Lamotrigin als Mittel der ersten Wahl, Alternativen der zweiten Wahl sind Levetiracetam und Lacosamid (39, 40, 41).

Bei genetischen Epilepsien ist Valproinsäure aufgrund seiner besseren Wirksamkeit grundsätzlich Therapie der Wahl, wobei die erhebliche Teratogenität im Einsatz limitierend ist. Alternativen zweiter Wahl sind Levetiracetam und Lamotrigin (42).

Patientenschulung

Nach einem ersten epileptischen Anfall sollten die Betroffenen ausführlich über das Krankheitsbild und die damit verbundenen alltagsrelevanten Aspekte aufgeklärt werden. Wesentliche Punkte sind hierbei:

Provokationsfaktoren

Die Risiken für die Entwicklung eines Anfalls durch Provokationsfaktoren wie Schlafentzug, Alkoholkonsum oder Lichtreize sollten dem Betroffenen unter Berücksichtigung des Epilepsiesyndroms erklärt werden. Schlafentzug von < 4 h/Nacht ist für Patienten mit genetischer Epilepsie von Relevanz (43), bei fokalen Anfällen hingegen nicht (44). Ein moderater Alkoholkonsum geht nicht mit einem eindeutig erhöhten Risiko für das Auftreten von epileptischen Anfällen einher (45, 46), relevant ist jedoch ein episodischer hoher Alkoholkonsum oder Alkoholentzug (47).

In der Zeit einer zunehmenden Digitalisierung wird häufig die Frage nach der Fotosensibilität gestellt. Allgemein ist Fotosensibilität mit einer Prävalenz von 0.03 sehr klein und tritt vor allem bei genetischen Epilepsien oder Occipitallappenepilepsien auf (48). Überwiegend betrifft die Fotosensibilität Frequenzen zwischen 15 und 25 Hz (49), was nicht den Frequenzen moderner Bildschirme entspricht. Gesamthaft ist das Risiko als klein einzuschätzen.

Medikamenteneinnahme

Im Fall der Notwendigkeit einer Medikamenteneinnahme muss die Bedeutung der Therapieadhärenz erläutert werden. Den Patienten sollte ein klarer, gut verständlicher Medikamentenplan erstellt werden und Informationen dazu gegeben werden, wie sie im Falle einer vergessenen Medikamenteneinnahme vorgehen sollten.

Risiko für gefährliche Ereignisse

Das Thema sudden unexpected death in epilepsy sollte Patienten und Angehörigen unter Berücksichtigung der individuellen Risikosituation (insbesondere gehäuftes Auftreten von generalisierten Anfällen im Schlaf) erläutert werden. Ebenso sollte die Gefahr des Ertrinkungstodes erläutert werden. Diese ist bei Patient/-innen mit Epilepsie um den Faktor 18 erhöht, wovon 60–70 % in der Badewanne auftreten (50, 51). Ebenfalls muss mit den Patienten die individuelle berufliche Situation (z. B. Gefährdung durch Arbeiten auf hohen Leitern, Gerüsten, mit schweren Maschinen) evaluiert werden.

Fahrtauglichkeit

Nach einem ersten Anfall ist die Fahrtauglichkeit vorerst nicht gegeben, wobei die Dauer je nach Art des Anfalls (provoziert, unprovoziert, neu diagnostizierte Epilepsie) und nach den Richtlinien des jeweiligen Landes variiert (52, 53, 54). Der Patient muss hierüber aufgeklärt werden, die Aufklärung muss dokumentiert werden.

Bei Frau K. wurde eine Behandlung mit Lamotrigin aufgenommen, was von ihr gut vertragen wurde. Glücklicherweise traten seither keine weiteren Anfälle auf. Es wurde zunächst entsprechend den Richtlinien der Schweizerischen Epilepsie-Liga ein Fahrverbot für eine Dauer von einem Jahr ausgesprochen, was inzwischen wieder aufgehoben werden konnte.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose hängt von der Ursache des Anfalls und der Wirksamkeit der Therapie ab. Etwa 60–70 % der Patienten mit Epilepsie erreichen unter adäquater Therapie Anfallsfreiheit. Eine regelmässige Nachsorge ist essenziell, um die Therapie zu optimieren und psychosoziale Belastungen zu adressieren.

Schlussfolgerung

Der epileptische Anfall ist ein komplexes neurologisches Leitsymptom, das provoziert und unprovoziert, isoliert oder als erstes Symptom einer Epilepsie auftreten kann. Mittels sorgfältiger Anamnese und Zusatzuntersuchungen, von denen ein möglichst innerhalb von 24 h abgeleitetes EEG und eine qualitativ hochwertige MRT den grössten Stellenwert haben, können in der Regel eine korrekte Zuordnung und Abgrenzung von relevanten Differenzialdiagnosen wie Synkopen und psychogene nicht epileptische Anfälle vorgenommen werden. Eine frühzeitige und korrekte Diagnosestellung sowie ein individuell angepasstes Management sind entscheidend, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus Therapeutische Umschau 03/2025