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GLP-1-Rezeptoragonisten: Zwischen Gewichtsverlust und Sarkopenierisiko

Glucagon-like Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sind etablierte Wirkstoffe in der Therapie von Diabetes mellitus Typ 2 und gewinnen in der Adipositastherapie zunehmend an Bedeutung. Sie wirken sich nicht nur positiv auf die Gewichtsreduktion, sondern auch auf weitere adipositasassoziierte Erkrankungen aus. Jedoch kann der Einsatz von GLP-1-RA, insbesondere bei älteren Patient/-innen, das Sarkopenierisiko erhöhen. Da die Muskulatur sowohl essenzielle funktionelle als auch metabolische Funktionen erfüllt, ist der Erhalt von Muskelkraft, -masse und -funktion entscheidend. Ein frühzeitiges Assessment von Muskelgesundheit und Ernährungsstatus ist daher zentral. Die medikamentöse Therapie mit GLP-1-RA sollte individualisiert und interdisziplinär in Kombination mit Ernährungs- und Bewegungstherapie erfolgen, um Fettmasse zu reduzieren, die Muskelgesundheit zu erhalten und das Risiko einer sarkopenen Adipositas zu minimieren.

Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1-RA) are established agents in the treatment of diabetes mellitus type 2 and are becoming increasingly important in obesity therapy. They have beneficial effects not only on weight reduction but also on other obesity-associated comorbidities. However, the use of GLP-1-RA, especially in older patients, may increase the risk of sarcopenia. Since the skeletal muscle plays both essential functional and metabolic roles, preserving muscle strength, mass and function is critical. Early assessment of muscle health and nutritional status is therefore essential. Pharmacological therapy with GLP-1-RA should be individualized and implemented in an interdisciplinary approach, combined with nutritional and exercise interventions, to reduce fat mass, preserve muscle health and minimize the risk of sarcopenic obesity.
Keywords: GLP1 receptor agonists, diabetes mellitus, malnutrition, sarcopenia, sarcopenic obesity

Von der Blutzuckerkontrolle zur Gewichts­reduktion – Potenzial der GLP-1-RA

Neue Einsatzgebiete von GLP-1-Rezeptoragonisten

Glucagon-like Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sind bei Patient/-innen mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) bereits ein etablierter Bestandteil der Therapie, insbesondere wenn gleichzeitig eine Gewichtsreduktion angestrebt wird (1). Mit der Zulassung der GLP-1-RA zur Behandlung von Adipositas hat deren Einsatz als Teil der multimodalen Therapie zur Gewichtsreduktion weiter an Bedeutung gewonnen. Aktuell sind in der Schweiz Semaglutid (Wegovy®) mit Vergütung aus der Grundversicherung bei entsprechender Indikation und der duale Rezeptoragonist Tirzepatid (Mounjaro®) ohne Kostendeckung durch die Krankenkasse zur Adipositastherapie zugelassen. Neben der Gewichtsreduktion und Verbesserung der glykämischen Kontrolle zeigen GLP-1-RA positive Effekte auf adipositasassoziierte Komorbiditäten (z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz, metabolische Dysfunktions-assoziierte steatotische Lebererkrankung) und sind mit einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und der Gesamtmortalität assoziiert (2–5). Im Rahmen der Gewichtsreduktion besteht jedoch das Risiko, nicht nur Fettmasse zu verlieren, sondern potenziell wertvolle Muskelmasse abzubauen – ein Aspekt, der insbesondere bei älteren Patient/-innen nachteilig ist, da hierdurch das Risiko für funktionelle Einschränkungen und für die Entwicklung einer Sarkopenie deutlich erhöht ist (Abb. 1) (6). Vor diesem Hintergrund rückt das Krankheitsbild der sarkopenen Adipositas – das gleichzeitige Vorliegen von Adipositas und Sarkopenie – zunehmend in den Fokus der Forschung.

Wirkung GLP-1-RA

GLP-1-RA sind synthetische Polypeptide, die die Wirkung des körpereigenen GLP-1 imitieren, indem sie an GLP-1-Rezeptoren in Organen wie u. a. Pankreas, Lunge, ZNS und Gastrointestinaltrakt binden (7). Der duale Agonist Tirzepatid wirkt zusätzlich am Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)-Rezeptor. Die glukose- und gewichtsmodulierende Wirkung der GLP-1-RA beruht auf mehreren synergetischen Mechanismen. Zum einen inhibieren sie die Glukagonsekretion aus den α-Zellen des Pankreas und damit die hepatische Glukoneogenese. Zum anderen fördern sie die glukoseabhängige Insulinsekretion aus den β-Zellen, verbessern die Insulinresistenz und senken den HbA1c-Wert signifikant (8). Durch die Expression von GLP-1-Rezeptoren in verschiedenen Regionen des ZNS, u. a. im Hypothalamus, beeinflussen GLP-1-RA das zentrale Sättigungs- und Belohnungssystem. Dies führt zu einem gesteigerten Sättigungsempfinden, verminderter und besser kontrollierbarer Nahrungsaufnahme sowie einer Reduktion von Heisshungerattacken (sog. «Cravings») über eine Reduktion der emotionalen Koppelung (9). Begleitend zeigt sich eine Reduktion der Häufigkeit nahrungsassoziierter Gedanken und Impulse («food noise») (10). Darüber hinaus modulieren GLP-1-RA metabolische Signalwege; u. a. kommt es zu einer Umwandlung von viszeralem, weissem Fettgewebe in thermogenes braunes Fettgewebe, was mit einem erhöhten Energieverbrauch assoziiert ist (11). Ein weiterer relevanter Mechanismus ist die Verzögerung der Magenentleerung, wodurch die postprandiale Glukoseabsorption und somit die glykämische Kontrolle verbessert werden. Insgesamt resultieren diese Mechanismen in einer verminderten Nahrungsaufnahme, einem Kaloriendefizit und folglich einer klinisch relevanten Gewichtsreduktion (12).
Die Applikation erfolgt in der Regel einmal wöchentlich subkutan. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Obstipation. Darüber hinaus besteht ein leicht erhöhtes Risiko für akute Pankreatitis und Cholezystolithiasis (13). Um gastrointestinalen Nebenwirkungen vorzubeugen, wird eine schrittweise Titration der Dosis empfohlen (12).

Die Bedeutung von Mangelernährung, ­Sarkopenie und Muskelgesundheit im ­Rahmen der GLP-1-RA-Behandlung

Mangelernährung und Sarkopenie

Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz von Mangelernährung, was vor dem Hintergrund der global alternden Bevölkerung eine zunehmende Herausforderung darstellt (14).

Mangelernährung bei älteren Patient/-innen resultiert aus einem komplexen Zusammenspiel von krankheitsassoziierten, inflammatorischen, endokrinologischen und sozioökonomischen Faktoren. Charakteristisch sind ein verminderter Appetit, eine reduzierte Nahrungsaufnahme, Energie- und Nährstoffdefizite, eine gesteigerte Katabolie sowie ein ungewollter Gewichtsverlust (15). Die Prävalenz der Mangelernährung bei älteren Patient/-innen variiert stark nach Versorgungssetting: Sie reicht von unter 5 % (selbstständig lebend) bis zu 50 % (Pflegeeinrichtungen, Spitäler) (14, 16). Mangelernährung ist zudem ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung der häufig gleichzeitig auftretenden Sarkopenie.
Gemäss der European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) besteht bei reduzierter Muskelkraft der Verdacht auf Sarkopenie. Die Diagnose erfordert zusätzlich eine verminderte Muskelmasse oder -qualität. Eine schwere Sarkopenie liegt bei zusätzlich eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit vor (17). Patient/-innen mit Sarkopenie werden bei gleichzeitig bestehender Adipositas (sarkopene Adipositas) häufig nicht adäquat diagnostiziert, da die vermehrte Fettmasse Defizite im Ernährungs- und Muskelstatus maskieren kann (18, 19).

Mangelernährung und Sarkopenie sind sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting mit ungünstigeren klinischen Verläufen sowie einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert (20–23). Darüber hinaus steigt das Risiko für Stürze, Infektionen und postoperative Komplikationen, während gleichzeitig die körperliche Leistungsfähigkeit, Selbstständigkeit sowie die Lebensqualität abnehmen (23, 24).

Bedeutung der Muskulatur

Die Muskulatur übernimmt zentrale Funktionen für Bewegung, Balance und Stabilität sowie die Unterstützung lebenswichtiger Organprozesse wie Atmung, Kreislauf und Verdauung. Darüber hinaus ist sie an metabolischen Prozessen, der interorganischen Kommunikation sowie an der Regulation des Immunsystems beteiligt (25). Insbesondere im höheren Lebensalter kommt der Skelettmuskulatur eine entscheidende Bedeutung für den Erhalt der funktionellen Kapazität und Selbstständigkeit zu (26). Sie fungiert als Speicher für Aminosäuren (Muskelprotein) und Glukose (Glykogen) und trägt damit wesentlich zur Aufrechterhaltung der Energie- und Nährstoffhomöostase bei (27, 28). Metabolischer Stress, eine unzureichende Energie- bzw. Nährstoffzufuhr sowie altersbedingte Faktoren wie anabole Resistenz, Bewegungsmangel und Muskelabbau fördern bei älteren Patient/-innen eine Dysbalance zwischen Muskelproteinsynthese und -degeneration und begünstigen so die Entstehung von Sarkopenie (17, 29).

Die Skelettmuskulatur spielt zudem eine Schlüsselrolle in der Glukosehomöostase: Sie ist verantwortlich für etwa 80 % der insulinvermittelten postprandialen Glukoseaufnahme und -verwertung. Damit zählt sie zu den bedeutendsten beeinflussbaren Faktoren im Kontext der Insulinresistenz und stellt ein zentrales therapeutisches Ziel sowohl bei T2DM als auch bei sarkopener Adipositas dar, wobei sich wesentliche pathophysiologische Mechanismen der Krankheitsbilder überschneiden (Abb. 2) (26). Die Insulinresistenz beeinträchtigt die Translokation der GLUT4-Transporter zur Zellmembran, wodurch die muskuläre Glukoseaufnahme limitiert wird. Parallel dazu führt die gestörte Aktivierung der insulinabhängigen Signaltransduktion – insbesondere der IRS-PI3K-Akt-mTOR-Achse – zur Suppression der Muskelproteinsynthese, während katabole Prozesse über den Ubiquitin-Proteasom-Weg verstärkt ablaufen (30). Zudem liegt bei der Sarkopenie und Insulinresistenz eine mitochondriale Dysfunktion vor, die sich in einer erhöhten Bildung reaktiver Sauerstoffspezies, gesteigertem oxidativem Stress und einer eingeschränkten ATP-Synthese äussert (31). Die mit der Insulinresistenz assoziierte gesteigerte Lipolyse und erhöhte zirkulierende Lipidkonzentrationen fördern eine ektope Fettakkumulation, insbesondere in der Leber und Muskulatur. Dies geht mit der Bildung lipotoxischer Metabolite (z. B. Diacylglycerole, Ceramide) sowie erhöhten Spiegeln proinflammatorischer Zytokine wie TNF-α, IL-6 und CRP einher, die katabole Prozesse in der Skelettmuskulatur verstärken und gleichzeitig anabole Signalwege hemmen (32, 33).

Assessment der Muskelgesundheit und des ­Ernährungszustandes

Ein frühzeitiges Assessment der Muskelgesundheit und des Ernährungszustandes ist entscheidend, um eine Verschlechterung detektieren und Interventionsmassnahmen initiieren zu können. Die Beurteilung der Muskelgesundheit erfordert sowohl die Bestimmung der Muskelmasse als auch die Erfassung der Muskelkraft und -funktion (17). Tab. 1 zeigt die von der EWGSOP2 festgelegten Grenzwerte zur diagnostischen Einordnung der Sarkopenie. Im klinischen Alltag gelten die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) und die bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) als bevorzugte Methoden zur Messung der Muskelmasse. Alternativ können bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) eingesetzt werden (19). Im ambulanten bzw. hausärztlichen Setting kann die ­muskuläre Gesundheit durch einfache körperliche Untersuchungen, wie die Messung des Wadenumfangs in ­Kombination mit einer gezielten Anamnese (z. B. Schwierigkeiten beim Laufen, Aufstehen, Stürze), erfasst werden. Zudem kann der SARC-F-Fragebogen (Strength, assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls) als Screening-Instrument eingesetzt werden (34). Zur funktionellen Beurteilung eignen sich die Messung der Gehgeschwindigkeit, der Faustschluss- oder Kniestreckkraft sowie standardisierte Tests wie der Chair-Rise-Test, der 400-Meter-Gehtest oder der Timed-Up-and-Go-Test (17).

Für das Assessment des Ernährungszustandes stehen verschiedene validierte Screening-Tools zur Verfügung, wie z. B. das Nutritional Risk Screening 2002 (NRS) (35) oder die Kurzversion des Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) (36), das speziell für geriatrische Patient/-innen validiert wurde. Ergänzend dazu hat die Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ein zweistufiges Diagnoseschema entwickelt, das an das Screening anschliesst und auch eine verminderte Muskelmasse als zentrales Kriterium erfasst (37).

Verlust der Muskelmasse durch GLP-1-RA

Bei älteren Patient/-innen geht eine Gewichtsreduktion häufig mit einem erhöhten Verlust von Muskelmasse und damit einem erhöhten Sarkopenie-Risiko einher (38). Ziel ist die Reduktion der Fettmasse bei gleichzeitigem Erhalt der fettfreien Masse (39). Es gibt Hinweise darauf, dass der Einsatz von GLP-1-RA im Rahmen der Gewichtsreduktion das Risiko für Sarkopenie potenziell erhöhen kann. Die Evidenzlage ist jedoch heterogen und methodisch limitiert, da viele Studien primär die Gewichtsreduktion betrachten und Parameter der Muskelmasse/-funktion nur selten systematisch erfassen. Zudem wird häufig die Veränderung der fettfreien Körpermasse erfasst, die vor allem aus Skelettmuskelmasse, aber auch aus Knochen- und Organmasse sowie Körperwasser besteht. Ohne standardisierte Messbedingungen können Hydratationsstatus, Ödeme oder körperliche Aktivität das Ergebnis verfälschen (6, 24). Einige Studien berichten über eine drastische Reduktion der fettfreien Masse von 25 bis 45 % des gesamten Gewichtsverlusts (13, 40, 41). Andere Studien zeigten, dass die Abnahme der Muskelmasse unter GLP-1-RA vergleichbar mit konventionellen nicht-medikamentösen Gewichtsreduktionsstrategien moderat ausfiel. Zudem deuteten diese Untersuchungen auch auf eine Verbesserung des Muskel-Fett-Verhältnisses und eine gesteigerte Muskelqualität hin, die durch eine verringerte intramuskuläre Fettinfiltration und verbesserte metabolische Funktion der Muskulatur bedingt waren (42, 43). Ein gewisser Verlust an Muskelmasse ist im Rahmen einer Gewichtsreduktion weitgehend unvermeidbar (44). Bei konventionellen Ansätzen durch Lebensstiländerungen liegt er allerdings moderat zwischen ca. 10 und 30 % des Gewichtsverlustes (45).

Nach dem Absetzen von GLP-1-RA, kommt es in der Regel zu einer relevanten Gewichtszunahme, wobei insbesondere die Fettmasse zunimmt. Im Vergleich zu konventionellen Massnahmen zur Gewichtsreduktion ist damit das Risiko für das sogenannte «Weight Cycling» erhöht, was langfristig die Entwicklung einer sarkopenen Adipositas begünstigen kann (25).

Ernährungs- und bewegungstherapeutische ­Interventionen

Bei älteren Patient/-innen ist eine ausgewogene, bedarfsgerechte Ernährung mit ca. 30 kcal/kg Körpergewicht/Tag und ≥ 1 g Protein/kg Körpergewicht/Tag anzustreben (39). Bei Patient/-innen mit Adipositas sollte zur Berechnung des Bedarfs anstelle des Ist-Gewichts das Referenzgewicht (entsprechend einem BMI von 25 kg/m2) oder das adjustierte Gewicht herangezogen werden (adjustiertes Gewicht = Referenzgewicht + 0,33 × [Ist-Gewicht – Referenzgewicht]) (46). Bei Patient/-innen, die im Screening ein Risiko oder eine manifeste Mangelernährung/Sarkopenie aufweisen, können weitere Massnahmen notwendig sein (Anreicherung der Nahrung, orale Trinknahrung, enterale/parenterale Ernährung) (47).

Eine individualisierte Nutzen-Risiko-Abwägung therapeutischer Massnahmen zur Gewichtsreduktion unter Berücksichtigung von Komorbiditäten und der Gesamtprognose ist essenziell. Wird eine Gewichtsreduktion als sinnvoll erachtet, sollte eine moderate Reduktion der Energiezufuhr um maximal 500 kcal pro Tag angestrebt werden, mit dem Ziel einer schrittweisen Gewichtsabnahme von etwa 0,25 bis 1 kg pro Woche (39). Eine Anbindung an eine:n gesetzlich anerkannte:n Ernährungsberater:in ist empfehlenswert.

Um die Muskelmasse und -funktion bestmöglich zu erhalten, ist ein kombinierter Therapieansatz aus ernährungs- und bewegungstherapeutischen Interventionen von zentraler Bedeutung (44, 48). Im Rahmen einer Behandlung mit GLP-1-RA kommt es häufig zu einer sehr starken Reduktion des Appetits, sodass die errechneten Ziele für Protein und Energie nicht erreicht werden. Dies ist bis zu einem gewissen Grad zu tolerieren, um die Gewichtsziele für die Kostendeckung durch die Krankenkassen zu sichern. Bei übermässigem Gewichtsverlust und erhöhtem Sarkopenierisiko sind Anpassungen der Therapie erforderlich, insbesondere hinsichtlich der Dosierung des GLP-1-RA, der Mahlzeitenzusammensetzung, der Portionsgrössen, des Mahlzeitenrhythmus sowie der körperlichen Aktivität.

Der Einfluss von körperlicher Aktivität auf den Gewichtsverlust ist gering, unabhängig von der Modalität (Krafttraining oder Ausdauertraining). Jedoch kann mit einem gezielten Training der Muskelabbau reduziert oder verhindert werden. Die körperliche Aktivität verbessert zudem die muskuläre Glukoseaufnahme, Inflammation und Insulinresistenz, welche mit Sarkopenie und T2DM einhergehen (49, 50). Ideal ist ein individuell adaptiertes Kraft- bzw. Resistenztraining, ergänzt durch Ausdauer-, Balance- und Flexibilitätsübungen zur Förderung von Funktionalität und kardiovaskulärer Gesundheit und unter Berücksichtigung der individuellen Voraussetzungen der Patient/-innen zeitgleich zum Behandlungsbeginn mit einem GLP-1-RA (18, 51, 52).

Valerie Haller 1
Dr. troph Carla Wunderle, PhD 1
Dr. med. Annic Baumgartner 1
Prof. Dr med. Philipp Schuetz, MD, MPH 1, 2
1 Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau, Tellstrasse 25, CH-5001 Aarau, Switzerland
2 University of Basel, Switzerland, Klingelbergstrasse 61, 4056 Basel, Switzerland

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Valerie Haller

Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau, Switzerland

Dr. troph Carla Wunderle, PhD

Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau, Switzerland

Prof. Dr med. Philipp Schütz, MD, MPH

– Medizinische Universitätsklinik, Kantonsspital Aarau
Tellstrasse 25, CH-5001 Aarau, Switzerland
– University of Basel, Switzerland
Klingelbergstrasse 61
4056 Basel, Switzerland

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • GLP-1-RA sind ein neuer, wichtiger Baustein der multimodalen Therapie zur Gewichtsreduktion.
  • Sie können insbesondere bei älteren Patient/-innen das Risiko für Sarkopenie erhöhen.
  • Die Muskulatur ist für die funktionelle und metabolische Gesundheit essenziell.
  • Entscheidend sind ein frühzeitiges Assessment des Ernährungsstatus und der Muskelgesundheit sowie eine interdisziplinäre Therapie aus Medikation, Ernährung und Bewegung.

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52. Aguirre LE, Villareal DT. Physical Exercise as Therapy for Frailty. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2015;83:83-92.

 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.09.001
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Physiotherapie bei Harninkontinenz – Empfehlungen für die Zusammenarbeit

Dieser Artikel fokussiert relevante Punkte der Zusammenarbeit von Gynäkologinnen und Gynäkologen mit Physiotherapeut/-innen. Da das Thema Inkontinenz in der Basisausbildung der Physiotherapie kaum aufgegriffen wird, liegt diese Spezialisierung immer im Bereich der Weiterbildung. Diese ist nicht standardisiert und verschiedene Angebote im deutschsprachigen Raum haben äusserst unterschiedliche Ziele und Inhalte. Die enge Zusammenarbeit und der regelmässige Austausch mit spezialisierten Physiotherapeut/-innen sind zu empfehlen.

This article focuses on relevant points of cooperation between gynecologists and physiotherapists. As the topic of incontinence is rarely addressed in basic physiotherapy training, this specialization is always in the area of further training. This is not standardized and different courses in German-speaking countries have very different objectives and content. Close cooperation and regular exchange with specialized physiotherapists are recommended.
Keywords: Pelvic floor physiotherapy, cooperation between gynecology and physiotherapy, strengthening patients‘ sense of self-efficacy

Ein konservativer Behandlungsversuch mit Beckenbodentraining ist bei Harninkontinenz als first-line-treatment empfohlen (1, 2, 3). Welche Methoden zur Behandlung der Harninkontinenz von Frauen international entwickelt wurden und welchen Effekt sie haben, ist mit zahlreichen Studien belegt und an anderer Stelle bereits dargestellt (1, 2, 3, 4, 5). Eine Übersicht über diese Resultate ist in Tab. 1 dargestellt.

Im Praxisalltag stellt sich für Mediziner/innen eher die Frage, welche/r Physiotherapeut/-in die Verordnung erhält und welche etablierten Methoden tatsächlich und wie umgesetzt werden. Entweder arbeitet man bereits mit einem/einer Physiotherapeut/-in erfolgreich zusammen oder sucht die Zusammenarbeit direkt oder über Therapeutinnenlisten der Vereine ASPUG, Pelvisuisse und Physioswiss. Diese Listen sind jedoch nicht vollständig. Die Autorin dieses Artikels ist beispielsweise in keiner dieser Listen zu finden.

Verordnung und Wahl des/der Physiotherapeut/-in

Wenn bei der ärztlichen Untersuchung ein Potenzial für einen konservativen Behandlungsversuch festgestellt wird, wird in der Regel eine Physiotherapieverordnung ausgestellt. Vorlagen hierzu können von der Homepage des Physiotherapieverbandes Physioswiss heruntergeladen werden. Es ist sehr empfehlenswert, mit einer begrenzten Anzahl spezialisierter Physiotherapeut/-innen zusammen zu arbeiten, um das therapeutische Vorgehen abzusprechen und ggf. entsprechende Weiterbildungen anzuregen.

Auch wenn der/die Physiotherapeut/-in eine der vielen angebotenen Weiterbildungen besucht hat, ist dies keine Garantie für die umfassende Umsetzung der erlernten Massnahmen. Zum einen hängt diese von den Vorkenntnissen und der Bereitschaft zu deren Einsatz ab. Nicht jede/r Physiotherapeut/-in möchte beispielsweise vaginale oder anale Palpationen oder Gewebemobilisationen durchführen.

Zum anderen muss die jeweilige Infrastruktur berücksichtigt werden. Es sollte beispielsweise ein ruhiger, diskreter Raum mit Waschbecken, Desinfektionsmöglichkeit und Materiallagerungsfläche zur Verfügung stehen.

Die elterliche Sauberkeitserziehung der heute über sechzigjährigen unterschied sich häufig von dem geduldigen und schambefreiteren Umgang heutiger Eltern. Die Generation der Frauen von 60+ wurde noch mit Stoffwindeln versorgt, die aufwändig gekocht werden mussten und die Erziehungsmethoden der damaligen Zeit waren von Lob und Tadel geprägt, bisweilen mit Liebesentzug und Strafe. Retraumatisierungen mit Gefühlen von Scham, Selbstekel und Selbstverachtung sind möglich und sollten berücksichtigt werden z. B. durch Erklärungen zur Prävalenz, Pathomechanik und Therapierbarkeit. Eine ruhige Umgebung und ein offener, entspannter Umgang erleichtern den therapeutischen Zugang.

Auch der Zeitfaktor spielt eine Rolle. Da viele Frauen zunächst vertrauensbildende Massnahmen für einen erfolgreichen Therapiebeginn und eine längere Prozessbegleitung von 5 bis 12 Monaten benötigen, braucht es Zeit. Manche Physiotherapiepraxen arbeiten in einem zwanzigminütigen Rhythmus, der diese intime Art von Begleitung erschwert. Eigentlich wäre eine jeweils einstündige Sitzung angebracht, wie sie beispielsweise in der Psychotherapie üblich ist.

Zudem ist der Geräteeinsatz in der Physiotherapie nicht lukrativ, obwohl er äusserst sinnvoll ist. Geräteunterstützte Massnahmen können zum nicht normalen Physiotherapietarif zusätzlich verrechnet werden, so dass sich angeschaffte Geräte niemals amortisieren. Es liegt allein am beruflichen Engagement des/der jeweiligen Physiotherapeut/-in, wenn sie den Wert dieser Therapieformen erkennt und aus eigener Initiative zur Verfügung stellt.

Es ist sinnvoll, den Patientinnen konkret spezialisierte Physiotherapeut/-innen zu empfehlen, da Patientinnen häufig überfordert sind, wenn sie selbstständig auf die Suche nach einer geeigneten Therapeutin gehen sollen.

Es ist von Vorteil, wenn die Physiotherapieverordnung alle bekannten Diagnosen und Nebendiagnosen enthält. Der Einstieg in das Befundgespräch wird so vereinfacht und Co-Faktoren wie z.B. chronischer Husten oder Osteoporose können in die Behandlung einbezogen werden (3, 5, 6).

Anamnese

Das physiotherapeutische Vorgehen umfasst jeweils das Erfragen der Entstehungsgeschichte, von beitragenden Faktoren wie z. B. Schwangerschaften und Klimakterium, Komorbiditäten, Medikation und deren Einsatz, sowie Erfolg und Misserfolg bisheriger Therapien, zudem Schilderung des Alltags der Patientin in Bezug auf Beruf, Freizeit und insbesondere Stressbewältigungsstrategien.

Für die Erfassung der Harninkontinenz ist der ICIQ-UI SF äusserst empfehlenswert (1, 5, 6). Dieser wurde von der Internationalen Kontinenzgesellschaft ICS entwickelt und liegt in validen Übersetzungen vor. Die ICIQ-UI SF ist auf dem Weg zum Goldstandard bei Harninkontinenz, den es bislang noch nicht gibt, und sollte auch deshalb unterstützt werden. Er erfasst die Menge und Häufigkeit des Harnverlustes, sowie der dadurch entstandenen psychischen Belastung und erfragt die wesentlichen Trigger für den Harnverlust. Bei der Befragung der Trigger können geeignete vertiefende Fragen gestellt und bereits erste Hinweise für die Optimierung des Verhaltens gegeben werden. Beim Abschluss der Behandlungsserie können die anfänglichen Aussagen mit dem aktuellen Stand verglichen werden. Der Erfolg der Behandlung ist oft so schleichend, dass sich viele Patientinnen undeutlich an den genauen Anfangsbefund erinnern. Dieses konkrete Vergleichen stärkt die Selbstwirksamkeitserwartung der Patientinnen und motiviert sie zur selbstständigen Weiterführung der entsprechenden Massnahmen, um ein Rezidiv möglichst zu verhindern.

Das Miktionstagebuch sollte während 3 Tagen in Folge geführt werden, damit Mittelwerte ermittelt werden können. Mit Hilfe des Tagebuches können die Trinkmenge, das Blasenvolumen, die Entleerungshäufigkeit, die Stärke des Harndrangs, Trigger und Zeitpunkt des Harnverlusts und geeignete oder ungeeignete Bewältigungsstrategien ermittelt werden. Sollte eine Drangproblematik vorliegen, können die Erkenntnisse mit Hilfe der vorliegenden Daten in Bezug auf Blasenvolumen und Entleerungshäufigkeit optimiert und Zuwartstategien vorgeschlagen werden. Insbesondere können bei der Arbeit mit dem Miktionstagebuch die Kooperationsbereitschaft oder -möglichkeit erfasst und ggf. Anpassungen vorgenommen werden (1, 3, 6, 8).

Weitere beeinflussende Faktoren wie Ernährungs- und Trinkgewohnheiten, Hautpflege- und Hygienemassnahmen, Qualität der Stuhlentleerung, mögliche Einschränkungen der Sexual- und/ oder Sozialfunktion und berufliche oder allgemeine Belastungen und bisherige Strategien werden erfasst und ggf. werden erste Korrekturvorschläge gebracht (3, 4, 6, 7, 8, 9).

Untersuchung

Zentrale Methoden der Untersuchung umfassen die vaginale und ggf. anale Palpation, um die Kraft der Beckenbodenmuskulatur mit dem Oxford-Grading zu ermitteln. Zudem lassen sich eine Senkung und die Reaktion des Beckenbodens und der Organe beim Husten und Valsalva erfassen (1, 3, 6, 7, 9, 10, 11).

Biofeedback als bildgebendes Verfahren ermöglichen einerseits die Objektivierung der Messung der Beckenbodenlage und -aktivierung, helfen aber auch der Patientin bei einem besseren Verständnis der Pathomechanik und der Trainierbarkeit. Geeignete Verfahren sind hierzu Messungen mit Drucksensoren, vaginalem EMG und suprapubischem oder perinealem Ultraschall. Bei letzterem kann man im entspannten Zustand und bei maximaler Aktivierung die Lageveränderungen der Bauchorgane und den anorektalen, bzw. retrovesikalen Winkel anschaulich darstellen und zur Messung des Therapieerfolges nutzen. Auch dies ist ein starker Faktor, um die Selbstwirksamkeitserwartung der Patientin zu fördern (1, 3, 4, 6, 9, 10, 11).

Weiterhin wird eine Haltungs- und Bewegungsanalyse in Bezug auf die Muskulatur der lumbopelvischen Kontrolle durchgeführt (1, 3, 4, 6, 11, 12). Insbesondere die abdominale Muskulatur und Reste einer Rektusdiastase oder unbehandelter Hernien können einen starken Einfluss auf die Beckenposition, die Belastung und Abnutzung der Lendenwirbelgelenke, Beinachsen und das Gleichgewicht haben und sind häufig anzutreffen, auch wenn die Geburt Jahrzehnte zurückliegt (12).

Therapie

Die Auswahl an Massnahmen ist gross. Die Kunst ist es, so wenig wie möglich und so viel als nötig einzusetzen. Gezielte, permanente und für die Patientin nachvollziehbare Überprüfung steuern den Therapieprozess. Es gibt keine Wunderübung. Das Verhalten sollte optimiert, das Training sollte individuell konzipiert und Hilfsmittel passend ausgewählt werden.

Tab. 1 listet das international anerkannte Repertoire der Physiotherapie bei der Behandlung von Harninkontinenz bei Frauen auf. Es kann als Diskussionsgrundlage für die beginnende und laufende Zusammenarbeit zwischen Medizinern/-innen und Physiotherapeut/-innen genutzt werden. Bei den im Cochrane Review 2022 bearbeiteten Studien wurden bei den primären Outcomes Heilung gemäss Aussage der Patientinnen und gesundheitsbezogene Lebensqualität ermittelt. Bei den sekundären Outcomes ging es um allgemeine Lebensqualität, Inkontinenzepisoden, Angst oder Depression, die Menge des Harnverlustes, Tagebuchangaben, Kraft und Funktion der Beckenbodenmuskulatur, Zustand der Haut, Umsetzung, Akzeptanz und urodynamische Messungen. Verglichen wurden Verhaltensschulung, Körperarbeit, Hilfsmitteleinsatz, sowie Kombinationen dieser Therapieformen (5).

Damit sich ein Therapieerfolg einstellt, ist von einer Behandlungszeit inkl. intensivem Heimtraining von 5 bis 12 Monaten auszugehen, wobei die einzelnen Therapieeinheiten individuell in Abständen von 1 bis 4 Wochen gelegt werden können. Um den normalen Alterungsprozess zu berücksichtigen und um einem Rezidiv vorzubeugen, ist ein lebenslanges Training zu empfehlen.

Zukünftig ist ein stärkeres Engagement in der Gesundheiterziehung empfehlenswert. Frühzeitige Symptomerkennung und ein ebensolcher Therapiebeginn sind durch Aufklärung, präventive Massnahmen und Aufräumen mit falschen laienhaften Annahmen zu empfehlen.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Prof. Dr. rer. medic. Barbara Köhler

Praxis für Beckenboden-Gesundheit
Klosbachstrasse 112
8032 Zürich

Die Autorin hat keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Zusammenarbeit: persönlicher Austausch und Absprachen zwischen Physiotherapeutinnen und Verordnenden optimieren den therapeutischen Prozess, dessen Gestaltung und steigern die Zufriedenheit der Patientinnen.
  • Frühzeitiger Behandlungsbeginn: je früher die Behandlung beginnt, desto effizienter wirken die physiotherapeutischen Massnahmen. Patientinnen sollten aktiv nach Harnverlust, auch in kleinen Mengen, gefragt werden, da sie aus Unkenntnis oder Scham häufig nicht von sich aus Therapiewünsche anmelden.
  • Rezidivprophylaxe: auch nach einem erfolgreichen Abschluss der physiotherapeutischen Behandlung sollten die Massnahmen, die sich als wirkungsvoll erwiesen hatten, lebenslänglich weitergeführt werden.
  • Weiterentwicklung: Analysen und Effektivitätsprüfungen der verschiedenen Trainingsmethoden sind noch optimierbar. Konzepte zur Kombination verschiedener Massnahmen sollten noch erstellt und verglichen werden. Die Leitlinienarbeit ist noch nicht abgeschlossen.

1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence 5th Edition. International Consultation on incontinence, London, 2013.
2. National Institute for Health and Care Excellence NICE guideline. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management NG123. 2019.
3. Bo K. Physiotherapy management of urinary incontinence in females. Journal of physiotherapy 2020;66:147-154.
4. Soeder S. Beckenbodentraining – welche Methoden sind sinnvoll?. Gynäkol Geburtshilfe 2004;29:32–39.
5. Todhunter-Brown A, Hazelton C, Campell P, Elders A, Hagen S, McClurg D. Conservatione interventions for treating urinary incontinence in women: an Overview of Cochrane systematic reviews (Review). The Cochrane Collaboration. 2022;9:1-126.
6. Köhler B. Prävalenz und Auswirkung von Harninkontinenz bei Frauen und Männern mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Universität Duisburg-Essen, Diss., 2014
7. Primus G, Heidler H, Klingler C, Lüftenegger W. Belastungsinkontinenz bei Mann und Frau. Uni-Med Verlag, Bremen, 2007.
8. Köhler B. Die Blasen-Agenda. Physiopraxis 2017;9:3-5.
9. Jürgens S. Der weibliche Beckenboden – Inkontinenz, Deszensus, Sexualität. Uni-Med Verlag, Bremen, 2007.
10. Finke F. Die urologische Praxis. Uni-Med Verlag, Bremen, 2007.
11. Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. Springer-Verlag London, 2008.
12. Köhler B. Muskuloskelettale Veränderungen rund um die Geburt. Hebamme 2017;9:3-5.

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Ergotherapie: Mehr als nur ­Funktionstraining – Ein Überblick für Hausärztinnen und Hausärzte

Ergotherapie ist eine handlungsorientierte, partizipationsfördernde Therapieform, die Klient/-innen jeden Alters dabei unterstützt, in ihrem Alltag handlungsfähig zu bleiben oder wieder zu werden. Hausärztinnen und Hausärzte begegnen häufig Patient/-innen mit komplexen Krankheitsbildern, chronischen Schmerzen, neurologischen oder psychischen Erkrankungen. In vielen dieser Fälle kann Ergotherapie einen zentralen Beitrag leisten. Ziel dieses Artikels ist es, anhand konkreter Beispiele aus der Praxis einen Überblick über das breite Spektrum ergotherapeutischer Interventionen zu geben und aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse in die Argumentation einzubeziehen.

Occupational therapy is a client-centered, occupation-based approach that supports people of all ages in maintaining or regaining their ability to participate in everyday life. In primary care settings, general practitioners frequently encounter patients with complex conditions, chronic pain, or neurological and psychological disorders—cases in which occupational therapy can play a key role. The aim of this article is to provide an overview of the wide range of occupational therapy interventions through practical case examples and to incorporate current scientific evidence into the discussion.
Keywords: Betätigungsorientierung, Partizipation, Evidenzbasierter Therapieprozess

Ergotherapie: Fokus auf Partizipation

Ergotherapie ist eine wissenschaftlich fundierte, handlungsorientierte Gesundheitsprofession. Ziel ist es, Menschen – unabhängig von Alter oder Diagnose – zu befähigen, an allen für sie bedeutungsvollen Lebensbereichen aktiv teilzuhaben. Dazu zählen Tätigkeiten in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit. Ergotherapeutische Interventionen orientieren sich an den individuellen Lebenskontexten und Ressourcen der Klient/-innen und sind auf deren Alltag und Lebensqualität ausgerichtet (DVE, 2024).

Betätigung als therapeutischer Kompass

Zentrales Konzept der Ergotherapie ist die Betätigung (engl. occupation) – also Tätigkeiten, die Menschen als bedeutungsvoll erleben und die ihr Leben strukturieren. Dazu zählen beispielsweise alltägliche Selbstversorgung (z. B. Anziehen, Kochen), produktive Aktivitäten (z. B. Beruf, Schule) sowie Freizeitgestaltung (z. B. Gärtnern, Musik, soziale Kontakte).

Ergotherapeutische Studien zeigen, dass der Verlust dieser Betätigungen signifikant mit reduzierter Lebensqualität, Depression und sozialer Isolation einhergeht (Ribeiro Gruhl, Boucher & Lacarte, 2021; Kirby, Morgan & Hilton, 2023). Die Förderung bedeutungsvoller Betätigung ist daher nicht nur therapeutisches Mittel, sondern auch Ziel an sich – eine Haltung, die in den letzten Jahren stark an Bedeutung gewonnen hat (Abb. 1).

Wie läuft eine Ergotherapie ab?

Ergotherapeut:innen arbeiten nach einem strukturierten, evidenzbasierten Prozessmodell, das folgende Schritte umfasst:
• Abklärung und Zielsetzung: Die Patient/-innen benennen, was ihnen im Alltag wichtig ist – häufig mithilfe des Canadian Occupational Performance Measure (COPM), eines validierten Assessments zur Erfassung subjektiver Betätigungsprobleme (Larsen & Law, 2025).
• Assessment-gestützte systematische Analyse der Betätigungsperformanz: je nach Klient/-in und deren prioritärer Zielsetzung, Diagnose und Betätigungseinschränkung hinsichtlich funktionaler und kontextueller Faktoren
• Therapeutische Intervention: Je nach Bedarf umfassen diese ein funktionelles Training, Beratung, Umfeldanpassungen, Hilfsmittelversorgung, Edukation oder auch partizipative Gruppenformate.
• Evaluation des Therapieerfolgs: Zielerreichung und Alltagstransfer stehen im Fokus – stets gemeinsam mit den Klient/-innen reflektiert.

Die nachfolgenden Fallbeispiele verdeutlichen, wie Ergotherapie in den verschiedenen medizinischen Fachbereichen individuell an die Bedürfnisse der Patient/-innen angepasst wird und dabei stets auf die Förderung der Handlungsfähigkeit und Teilhabe im Alltag abzielt.

Fallbeispiel Geriatrie:
Sturzprävention durch Betätigungsanalyse

Wie kann Ergotherapie älteren Menschen helfen, selbstständig zu bleiben? Eine 85-jährige Patientin lebt allein und stürzt zunehmend häufiger. In der ergotherapeutischen Befunderhebung zeigt sich: Nicht nur körperliche Einschränkungen, sondern auch Angst, mangelnde Aktivitätsanpassung und ungünstige Wohnraumbedingungen führen zur Unsicherheit. Die Therapie stärkt Ressourcen, passt den Wohnraum an und entwickelt gemeinsam mit der Patientin alltagspraktische Strategien. Studien belegen, dass individualisierte, betätigungsbasierte Interventionen in der Geriatrie signifikant zur Sturzreduktion beitragen können (Leland et al., 2020; AOTA, 2020).

Fallbeispiel Pädiatrie:
Alltag mit Autismus meistern

Der 14-jährige Jugendliche im autistischen Spektrum erfährt in der Schule wie auch in seinen sportlichen Aktivitäten Ausgrenzung und Schwierigkeiten Gefühle anderer wahrzunehmen. Generell nehmen junge Menschen mit ASS deutlich weniger am sozialen Leben teil als andere Teenager. Positiv erfahrene Partizipation, sei es in der Familie, in der Schule oder im gesellschaftlichen Umfeld, fördert das Wohlbefinden und die Selbständigkeit und gilt als Schlüsselkomponente für eine erfolgreiche Arbeitsaufnahme. Ausserdem wirkt sie präventiv gegen Vereinsamung, Ängste und Depressionen (Krieger et al., 2024). In der Ergotherapie werden durch strukturiertes Training die Alltagskompetenzen und Routinen gefördert. In Kooperation mit dem Schulpersonal werden soziale Kompetenzen im Schulsetting gezielt beübt, z. B. mit dem Peer-Buddy-Programm. Auch die Freizeitgestaltung und selbständige Mobilität im öffentlichen Raum können Thema in der Ergotherapie sein.

Fallbeispiel Psychiatrie:
Depression und Tagesstruktur

Wie kann man Menschen mit psychischen Erkrankungen im Alltag unterstützen? Ein 42-jähriger Mann mit wiederkehrenden depressiven Episoden berichtet von Antriebslosigkeit und Rückzug. Auf Grundlage des betätigungsfokussierten Therapieprogramms BEL (Balancing Everyday Life) liegt der Fokus der ergotherapeutischen Intervention auf der Wiederentdeckung individueller Interessen, der Strukturierung des Alltags und dem Aufbau sozialer Teilhabe.

Im Zentrum stehen Gruppen- und Einzelangebote, die bedeutungsvolle Aktivitäten fördern, Ressourcen aktivieren und die Selbstwirksamkeit stärken. Studien zeigen, dass eine partizipative Alltagsgestaltung im Sinne des BEL-Programms zur Stabilisierung der psychischen Gesundheit und zur Reduktion depressiver Symptome beitragen kann (Eklund et al., 2022).

Fallbeispiel Handrehabilitation:
Alltag mit Tendovaginitis bewältigen

Eine 36-jährige Frau mit Tendovaginitis in mehreren Strecksehnenfächern der rechten Hand berichtet über schmerzbedingte Einschränkungen im Haushalt und Beruf. Wiederholte Bewegungen im Arbeitsalltag verstärken die Beschwerden.

Im Zentrum der ergotherapeutischen Intervention stehen funktionelle Massnahmen zur Schmerzreduktion (z. B. Schienenversorgung, Tapen, Dehnen, Training) sowie ergonomische Anpassungen im Alltag und am Arbeitsplatz. Gemeinsam werden kurzfristige Kompensationsstrategien und langfristige Ziele entwickelt, um die Belastung zu reduzieren und die Hand wieder alltagsgerecht einzusetzen.

Ein weiterer Fokus liegt auf dem Umgang mit Schmerz, Stressmanagement und einer angepassten Arbeitsorganisation. Die Patientin wird eng begleitet, um nachhaltige Verhaltensänderungen zu fördern. Studien zeigen, dass psychosoziale Faktoren den Verlauf muskuloskelettaler Beschwerden massgeblich beeinflussen (Griffiths, Mackey, & Adamson, 2011), und körperorientierte Massnahmen zur funktionellen Verbesserung beitragen (Grosch, Truxillo & Wang, 2024).

Fallbeispiel Schmerztherapie:
Chronische Schmerzen und Selbstwirksamkeit

Eine 50-jährige Frau mit chronischem Schmerzsyndrom erlebt Erschöpfung, Isolation und Hilflosigkeit. In der Ergotherapie werden gemeinsam Strategien zur Anpassung der Alltagsaktivitäten entwickelt, die Selbstwirksamkeit gestärkt und der Alltag wieder gestaltbar gemacht. Forschung zeigt, dass betätigungsbasierte Schmerzinterventionen zu höherem Funktionsniveau und verbesserter Lebensqualität führen (Slee et al., 2025).

Fallbeispiel Neurologie:
Handlungsfähigkeit nach Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall wieder alltagsfähig werden – ein zentrales Ziel in der neurologischen Ergotherapie. Ein 70-jähriger Mann mit Hemiparese möchte wieder selbstständig kochen. Die Ergotherapeutin analysiert gemeinsam mit ihm die Tätigkeit, passt Abläufe und Hilfsmittel an und trainiert gezielt Handlungskompetenz. Die Ermöglichung sinnvoller Betätigung steht dabei im Vordergrund – ein Ansatz, der auch in der Neurologieforschung breite Unterstützung findet (Hassani et al., 2022; Garcia-Perez, 2022).

Fallbeispiel Arbeitsrehabilitation:
Zurück ins Berufsleben

Wie gelingt der Wiedereinstieg in den Beruf? Ein 33-jähriger IT-Spezialist kehrt nach einem Burnout ins Arbeitsleben zurück, fühlt sich jedoch überfordert. Die Ergotherapeutin entwickelt mit ihm Strategien zur Reizabschirmung, Tagesstruktur und Energieeinteilung und unterstützt die Kommunikation mit dem Arbeitgeber. Eine finnische Studie zeigt: Ergotherapeutisch begleitete Wiedereingliederungen nach psychischen Erkrankungen verlaufen erfolgreicher (Eriksson et al., 2023).

Die Vielfalt der Fallbeispiele verdeutlicht, wie ergotherapeutische Interventionen in unterschiedlichen Lebenssituationen wirksam zur Erhaltung und Förderung der Alltagsfähigkeit beitragen.

Fazit für Hausärzt/-innen

Ergotherapeut/-innen arbeiten klientenzentriert, evidenzbasiert und betätigungsorientiert – in direkter Zusammenarbeit mit Patient/-innen und deren Umfeld. Sie tragen massgeblich dazu bei, dass Menschen mit unterschiedlichsten Einschränkungen handlungsfähig bleiben oder werden. Für Hausärzt/-innen ergibt sich daraus eine wertvolle Ergänzung im interprofessionellen Behandlungsteam. Die Bandbreite der Anwendungsgebiete – von Geriatrie über Pädiatrie und Psychiatrie und Handtherapie bis hin zu Neurologie und Schmerztherapie – macht Ergotherapie zu einem unverzichtbaren Bestandteil moderner Gesundheitsversorgung (Tab. 1).

Ein Austausch mit den behandelnden Ergotherapeut/-innen sowie eine gezielte Zuweisung können Patient/-innen ermöglichen, ihre Lebensqualität nachhaltig zu verbessern.

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Aerzteverlag medinfo AG

Regula Dick, MScOT

Praxis für Alltagskompetenz-Ergotherapie St. Gallen
Langackerstrasse 13
9010 St. Gallen

Uta Jakobs, MScOT

ZHAW Gesundheit
Institut für Ergotherapie
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur

Die Autorinnen haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Ergotherapie ist ein wichtiger Bestandteil in der medizinischen Versorgung von Patient/-innen – besonders dann, wenn körperliche, psychische oder kognitive Einschränkungen die selbstständige Bewältigung des Alltags beeinträchtigen und die Teilhabe einschränken.
  • Durch gezielte, alltagsorientierte Interventionen verbessert die Ergotherapie nachhaltig die Handlungsfähigkeit und die Lebensqualität.
  • Die Ergotherapie-Verordnung ermöglicht, individuelle Therapieziele in den Lebenswelten von Patienten umzusetzen – sei es zu Hause, im Beruf, in der Schule oder in der Freizeit.

– AOTA (2020). Occupational therapy’s role in fall prevention.
– College of Occupational Therapists (2021). Neurological practice guidelines.
– De Dios Perez, B., McQueen, J., Craven, K., et al. (2023). The effectiveness of occupational therapy supporting return to work for people who sustain serious injuries or develop long-term (physical or mental) health conditions: A systematic review. British Journal of Occupational Therapy, 86(7):467-481. doi:10.1177/03080226231170996
– DVE (2024). Definition Ergotherapie. Begriffsbestimmung Ergotherapie :: Deutscher Verband Ergotherapie e.V.
– García-Pérez, P., Lara, J. P., Rodríguez-Martínez, M. d. C., & de la Cruz-Cosme, C. (2022). Interventions within the Scope of Occupational Therapy in the Hospital Discharge Process Post-Stroke: A Systematic Review. Healthcare, 10(9), 1645. https://doi.org/10.3390/healthcare10091645
– Griffiths, K.L., Mackey, M.G., & Adamson, B.J. (2011). Behavioral and psychophysiological responses to job demands and association with musculoskeletal symptoms in computer work. Journal of Occupational Rehabilitation, 21(4): 482-492.
– Grosch, J.W., Truxillo, D.M., & Wang, Y. (2024). Therapeutic approaches for the prevention of upper limb repetitive strain injuries in work-related computer use: A scoping review. Journal of Occupational Rehabilitation, 34: 124-158. https://doi.org/10.1007/s10926-024-10204-z.
– Hassani Mehraban, A., Fallahzadeh Abarghuei, A., Lajevardi, L., & Shamili, A. (2022). The Effect of ICF-Core Set-Based Occupational Therapy Interventions on the Function and Satisfaction of Individuals with Chronic Stroke: A Randomized Clinical Trial. Occupational Therapy In Health Care, 38(2), 177–195. https://doi.org/10.1080/07380577.2022.2114612
– Kirby, A. V., Morgan, L., & Hilton, C. (2023). Autism and Mental Health: The Role of Occupational Therapy. American Journal of Occupational Therapy, 77(2), 1–4. https://doi.org/10.5014/ajot.2023.050303
– Krieger, B., Piškur, B., Beurskens, A. J. H. M., & Moser, A. (2024). Parents‘ perceptions: Participation patterns and desires for change for children and adolescents with autism spectrum disorder-A descriptive population-based study from Switzerland. Child: care, health and development, 50(1), e13155. https://doi.org/10.1111/cch.13155
– Larsen, A. E., & Law, M. (2025). Canadian Occupational Performance Measure: The state of the art – A review. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 32(1), Article 2473045. https://doi.org/10.1080/11038128.2025.2473045
– Law, M., Cooper, B., Strong, S., Stewart, D., Rigby, P., & Letts, L. (1996). The person-environment-occupation model: A transactive approach to occupational performance. Canadian Journal of Occupational Therapy, 63(1): 9-23. https://doi.org/10.1177/000841749606300103.
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– Elliott, S., & Leland, N. E. (2018). Occupational Therapy Fall Prevention Interventions for Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review. The American journal of occupational therapy : official publication of the American Occupational Therapy Association, 72(4), 7204190040p1–7204190040p11. https://doi.org/10.5014/ajot.2018.030494
– Rebeiro Gruhl, K. L., Boucher, M., & Lacarte, S. (2021). Evaluation of an occupation-based, mental-health program: Meeting being, belonging and becoming needs. Australian Occupational Therapy Journal, 68(1), 78–89. https://doi.org/10.1111/1440-1630.12707
– Slee, R.; Warren, A.; Noonan, M.; Henderson, T. (2024). Occupational therapy in pain management: An exploration and description of current UK practice. British Journal of Occupational Therapy, 88(4):228-236. doi:10.1177/03080226241300837
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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.08.002
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Katheterablation bei Vorhofflimmern – State of the Art 2025

Die Katheterablation ist eine etablierte Therapie für Vorhofflimmern (VHF), insbesondere bei paroxysmalem VHF, und wird durch die 2024 ESC-Leitlinien im Rahmen des AF-CARE-Ansatzes unterstützt, der Komorbiditätenmanagement, Schlaganfallprophylaxe, Rhythmus- und Frequenzkontrolle sowie regelmässige Reevaluation integriert. Die Pulmonalvenenisolation (PVI) bleibt der Goldstandard, wobei neuere Ablations-Technologien wie die Pulsed-Field-Ablation (PFA) hohe Erfolgsquoten und ein potentiell verbessertes Sicherheitsprofil bieten. Multiple Studien belegen die Überlegenheit der Ablation gegenüber medikamentöser Therapie in Bezug auf Symptomkontrolle und Lebensqualität. Dieser Artikel liefert eine evidenzbasierte Übersicht über Indikationen, Techniken, Energieformen und Langzeitergebnisse der Katheterablation.

Catheter ablation is a well-established therapy for symptomatic atrial fibrillation (AF), particularly in paroxysmal AF, supported by the 2024 ESC Guidelines through the AF-CARE approach, which integrates comorbidity management, stroke prevention, rhythm and rate control, and regular reevaluation. Pulmonary vein isolation (PVI) remains the gold standard, with emerging technologies like pulsed-field ablation (PFA) offering high success rates and potentially improved safety. Multiple studies confirm ablation’s superiority over pharmacological therapy for symptom control and quality of life. This article provides an evidence-based overview of indications, techniques, energy forms, and long-term outcomes of catheter ablation, updated with the latest research findings up to January 2025.
Keywords: Vorhofflimmern, Katheterablation, Pulmonalvenenisolation, ESC-Leitlinien 2024, Pulsed-Field-Ablation

Einleitung

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung weltweit und mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, reduzierte Lebensqualität und erhöhte Mortalität verbunden. Die 2024 ESC-Leitlinien betonen den patientenzentrierten AF-CARE-Ansatz und fördern die Katheterablation als effektive Methode zur Rhythmuskontrolle, insbesondere bei zunehmender Evidenz für verbesserte Patientenoutcomes (1). Dieser Artikel bietet eine aktuelle, evidenzbasierte Übersicht über den Stand der Katheterablation unter Berücksichtigung neuester technologischer Entwicklungen und Studienergebnisse.

Der AF-CARE-Ansatz der ESC-Leitlinien 2024

Die 2024 ESC-Leitlinien implementieren den AF-CARE-Pfad zur Optimierung des VHF-Managements (1):
• Comorbidities: Kontrolle von Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes, Bewegungsmangel und Adipositas. Ein gutes Risikofaktorenmanagement verbessert potentiell die Resultate einer Katheterablation.
• Avoidance of stroke: Antikoagulation basierend auf dem CHA₂DS₂-VA-Score.
• Rate and rhythm control: Frequenz- und Rhythmuskontrolle mit Katheterablation als zentrale Komponente.
• Evaluation: Regelmässige Reevaluation zur Verbesserung der Langzeitprognose.

Pulmonalvenenisolation: Der Goldstandard

Die Pulmonalvenenisolation (PVI) ist die massgebliche Technik zur Behandlung von VHF, da ektope Trigger aus den Lungenvenen häufig die Ursache darstellen (2). Sie isoliert die Pulmonalvenen elektrisch vom linken Vorhof, wobei die Dauerhaftigkeit der Isolation entscheidend für den Langzeiterfolg ist.

Vorbereitungen vor PVI

Vor der PVI sind gründliche Vorbereitungen unerlässlich. Patienten durchlaufen Anamnese und Untersuchungen wie EKG, Echokardiographie und Bluttests, um Herzfunktion, Vorhofgrösse und Komorbiditäten zu bewerten (1). Die Antikoagulation wird 3–4 Wochen vorab gemäss CHA₂DS₂-VA-Score begonnen, um das Thrombembolierisiko zu minimieren.

Vorgehen bei PVI

Bei der PVI werden unter Sedierung oder Vollnarkose Katheter über die Vena femoralis nach Transseptalpunktion in den linken Vorhof eingeführt. Mithilfe von 3D-Mapping-Technologie (Abb. 1) werden die Pulmonalvenen präzise lokalisiert, und Energieformen wie Kryo-Ablation, Radiofrequenz (RF) oder Pulsed-Field-Ablation (PFA) isolieren die Venen, um ektope Trigger zu blockieren (2, 4). Die Prozedurdauer variiert zwischen 30 und 90 Minuten, abhängig von Technik und Anatomie (3). Ein stationäres Setting gewährleistet hohe Sicherheit.

Nachsorge nach PVI

Die Nachsorge ist essenziell für die Überwachung von Rezidiven und Komplikationen. Die Antikoagulation wird für mindestens zwei Monate fortgesetzt, unabhängig vom Ablationserfolg, um das Schlaganfallrisiko zu minimieren (1). EKG- und Holter-Monitoring nach 3 und 6 Monaten sowie eine Reevaluation nach 12 Monaten (z. B. via EHRA-Score und evtl. Echokardiographie) sind ratsam.

Indikationen und Patientenauswahl

Die 2024 ESC-Leitlinien geben klare Indikationen für eine Pulmonalvenenisolation (1):
• Paroxysmales VHF: First-Line-Therapie (Klasse I), auch bei asymptomatischen Patienten mit Ziel der Rhythmuskontrolle, mit verbesserter Lebensqualität.
• Therapieversagen von Antiarrhythmika: Etabliert bei paroxysmalem oder persistierendem VHF nach Medikamentenversagen (Klasse I).
• Tachymyopathie: Stark empfohlen bei tachykardieinduzierter Kardiomyopathie (Klasse I), da die Ejektionsfraktion im Sinusrhythmus steigen kann.
• Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (Klasse IIa).
Bei persistierendem VHF profitieren insbesondere Patienten ohne umfangreiches endokardiales Substrat. Präzises Mapping ist entscheidend für die Patientenauswahl (6). Faktoren wie Alter, Komorbiditäten (z. B. Herzinsuffizienz), VHF-Dauer und Vorhofgrösse beeinflussen den Erfolg, wobei jüngere Patienten mit minimalem Remodeling bessere Ergebnisse zeigen.

Häufigst verwendete Technologien

• Kryo-Ablation: Nutzt Kälte für standardisierte Läsionen mit einer Erfolgsquote von ca. 70–80 % nach 12 Monaten (3, 10).
• Radiofrequenz-Ablation (RFA) inkl. High Power Short Duration (HPSD): Erzeugt durch hochfrequente Wechselströme gezielte Wärme zur Gewebedenaturierung; HPSD verbessert Effizienz mit ca. 80–85 % Erfolg nach 12 Monaten (3).
• Pulsed-Field-Ablation (PFA): Nicht-thermische Methode mit elektrischen Impulsen, die Herzzellen selektiv abtötet, mit ca. 80 % Erfolg nach 12 Monaten und geringem Komplikationsrisiko (4).

Erfolgsraten der Pulmonalvenenisolation

Die Erfolgsraten nach 12 Monaten liegen bei etwa 80 % (5, 6). Die SHAM-PVI-Studie (2024) zeigte eine VHF-Last-Reduktion um 60 % nach PVI versus 35 % in der Kontrolle (6). Die CASTLE-HTx-Studie bestätigt eine Mortalitätsreduktion bei terminaler Herzinsuffizienz (15,5 % vs. 38,1 %) (7). Langfristig sinkt die Erfolgsquote bei Kryo auf 55–60 % nach fünf Jahren (FIRE AND ICE) (8), während PFA 80 % nach zwei Jahren erreicht, wobei Langzeitdaten noch begrenzt sind (9). Meta-Analysen zeigen vergleichbare Erfolge (70–80 % stabiler Sinusrhythmus nach einem Jahr) und ähnliche Komplikationsraten über alle Methoden.

Wahl der Energieform: Evidenz und Langzeitergebnisse

Die Energieformwahl sollte auf VHF-Typ, Anatomie, Sicherheitsprofil und Operatorerfahrung basieren. Obwohl die Hoffnung besteht, dass die PFA-Ablation eine herzmuskelspezifische Behandlung darstellt und dadurch sicherer und schneller sein könnte, zeigt bislang nur eine Studie (10) einen besseren Erfolg im Vergleich zur Kryoablation. Bisher gibt es keine randomisierte Studie, die einen überlegenen Erfolg von PFA gegenüber der Radiofrequenzablation belegt. Bei Redo-Eingriffen und adipösen Patienten erscheint PFA jedoch vielversprechend.

Komplikationen und Unterschiede der Energiemodalitäten

Komplikationen treten in 1–5 % auf, darunter Perikardtamponade (1–2 %), Schlaganfall (0.5–1 %) und Phrenikusnervlähmung (1 %). PFA weist eine niedrigere Rate an PV-Stenose, atrioösophagealen Fisteln und Phrenikuslähmungen auf im Vergleich zu thermischen Verfahren.

Zukunftsperspektiven

Wahrscheinlich wird die PFA-Ablation den Elektrophysiologie-Markt aufgrund ihrer Einfachheit für neue Operateur*innen und der Hoffnung auf höhere Sicherheit allmählich dominieren. Es bleibt jedoch unklar, ob wir nur mit einer neuen Technologie, ohne bessere Kenntnis der Pathophysiologie, auch die Erfolgsraten bei persistierendem Vorhofflimmern verbessern werden. Die Kombination von PFA und RF-Energie, vereint in einem System bzw. Katheter, wird es erlauben, eine auf den ­Patienten abgestimmte Ablationstechnik anzuwenden. Fortschritte in 3D-Mapping und Robotik könnten die Präzision steigern, insbesondere bei anatomischen Herausforderungen.

Nachsorge, Langzeitmanagement und Reevaluation

Die Nachsorge umfasst eine 1–2-tägige stationäre Überwachung und Antikoagulation für zwei Monate gemäss CHA₂DS₂-VA-Score (1). EKG- und Holter-Monitoring nach 3, 6 und 12 Monaten sowie jährliche Reevaluation von Symptomen (EHRA-Score) und Risikofaktoren sind essenziell, um Rezidive und Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

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Prof. Dr. med. Richard Kobza

Cardiopuls Medical Center Luzern
Zentralstrasse 1
6003 Luzern

Hirslandenklinik St. Anna
St. Anna-Strasse 32
6006 Luzern

PD Dr. Benjamin Berte

Cardiopuls Medical Center Luzern
Zentralstrasse 1
6003 Luzern

Hirslandenklinik St. Anna
St. Anna-Strasse 32
6006 Luzern

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

Die Katheterablation von Vorhofflimmern ist eine effektive und sichere Therapie für symptomatisches VHF. Der AF-CARE-Ansatz der 2024 ESC-Leitlinien integriert Komorbiditätenmanagement und Rhythmuskontrolle, was zu einer höheren Erfolgsrate der Katheterablation führt. Kryo- und RF-Ablation sind etablierte Verfahren. PFA ist vielversprechend mit potentiell besseren Sicherheitsdaten, wobei längere Langzeitdaten für Kryo und RFA vorliegen. Hausärzte und Internisten spielen eine Schlüsselrolle bei Patientenauswahl, Nachsorge und Optimierung von Begleiterkrankungen.

2. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Métayer P, Clémenty J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):659-66. doi: 10.1056/NEJM199809033391003. PMID: 9725923.
3. Tzeis S, Gerstenfeld EP, Kalman J, Saad EB, Sepehri Shamloo A, Andrade JG, Barbhaiya CR, Baykaner T, Boveda S, Calkins H, Chan NY, Chen M, Chen SA, Dagres N, Damiano RJ, De Potter T, Deisenhofer I, Derval N, Di Biase L, Duytschaever M, Dyrda K, Hindricks G, Hocini M, Kim YH, la Meir M, Merino JL, Michaud GF, Natale A, Nault INava S, Nitta T, O’Neill M, Pak HN, Piccini JP, Pürerfellner H, Reichlin T, Saenz LC, Sanders P, Schilling R, Schmidt B, Supple GE, Thomas KL, Tondo C, Verma A, Wan EY. 2024 European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/Latin American Heart Rhythm Society expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. J Arrhythm. 2024 Oct 6;40(6):1217-1354. doi: 10.1002/joa3.13082. PMID: 39669937; PMCID: PMC11632303.
4. Reddy VY, Gerstenfeld EP, Natale A, Whang W, Cuoco FA, Patel C, Mountantonakis SE, Gibson DN, Harding JD, Ellis CR, Ellenbogen KA, DeLurgio DB, Osorio J, Achyutha AB, Schneider CW, Mugglin AS, Albrecht EM, Stein KM, Lehmann JW, Mansour M; ADVENT Investigators. Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 Nov 2;389(18):1660-1671. doi: 10.1056/NEJMoa2307291. Epub 2023 Aug 27. PMID: 37634148.
5. O’Neill L, El Haddad M, Berte B, Kobza R, Hilfiker G, Scherr D, Manninger M, Wijnmaalen AP, Trines SA, Wielandts JY, Gillis K, Lycke M, De Becker B, Tavernier R, Le Polain De Waroux JB, Knecht S, Duytschaever M. Very High-Power Ablation for Contiguous Pulmonary Vein Isolation: Results From the Randomized POWER PLUS Trial. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Apr;9(4):511-522. doi: 10.1016/j.jacep.2022.10.039. Epub 2023 Jan 18. PMID: 36752467.
6. Dulai R, Sulke N, Freemantle N, Lambiase PD, Farwell D, Srinivasan NT, Tan S, Patel N, Graham A, Veasey RA. Pulmonary Vein Isolation vs Sham Intervention in Symptomatic Atrial Fibrillation: The SHAM-PVI Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 Sep 2;332(14):1165–73. doi: 10.1001/jama.2024.17921. Epub ahead of print. PMID: 39221629; PMCID: PMC11369784.
7. Sohns C, Fox H, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Schramm R, Fink T, El Hamriti M, Moersdorf M, Sciacca V, Konietschke F, Rudolph V, Gummert J, Tijssen JGP, Sommer P; CASTLE HTx Investigators. Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 Oct 12;389(15):1380-1389. doi: 10.1056/NEJMoa2306037. Epub 2023 Aug 27. PMID: 37634135.
8. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, Metzner A, Ouyang F, Chun KR, Elvan A, Arentz T, Bestehorn K, Pocock SJ, Albenque JP, Tondo C; FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2235-45. doi: 10.1056/NEJMoa1602014. Epub 2016 Apr 4. PMID: 27042964.
9. Reddy VY, Dukkipati SR, Neuzil P, Anic A, Petru J, Funasako M, Cochet H, Minami K, Breskovic T, Sikiric I, Sediva L, Chovanec M, Koruth J, Jais P. Pulsed Field Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation: 1-Year Outcomes of IMPULSE, PEFCAT, and PEFCAT II. JACC Clin Electrophysiol. 2021 May;7(5):614-627. doi: 10.1016/j.jacep.2021.02.014. Epub 2021 Apr 28. PMID: 33933412.
10. Reichlin T, Kueffer T, Badertscher P, Jüni P, Knecht S, Thalmann G, Kozhuharov N, Krisai P, Jufer C, Maurhofer J, Heg D, Pereira TV, Mahfoud F, Servatius H, Tanner H, Kühne M, Roten L, Sticherling C; SINGLE SHOT CHAMPION Investigators. Pulsed Field or Cryoballoon Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2025 Apr 17;392(15):1497-1507. doi: 10.1056/NEJMoa2502280. Epub 2025 Mar 31. PMID: 40162734.

  https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.08.003
Veröffentlicht am

Leitlinienbasierte Therapie bei Arthrose und Rückenschmerzen mit GLA:D®

Beim Management und den Physiotherapie-Interventionen von Cox- und Gonarthrose besteht ein Gap zwischen der Evidenz und den Leitlinienempfehlungen und der klinischen Praxis. Das gilt ebenso für lumbale Rückenschmerzen. Deshalb wurden an der University of Southern Denmark in Odense, DK die Programme GLA:D® Arthrose und GLA:D® Rücken entwickelt, die seit 2019 (Arthrose) bzw. 2021 (Rücken) auch in der Schweiz implementiert werden. Die Programme fokussieren auf ein spezifisches Training, Patientenedukation und bei Arthrose, wenn indiziert, auf Gewichtskontrolle/-reduktion und setzen damit die internationalen klinischen Leitlinien zur Behandlung von Cox-/Gonarthrose bzw. lumbalen Rückenschmerzen um.

There is a gap between the evidence and guideline recommendations and actual clinical practice in the management and physiotherapy interventions for hip and knee osteoarthritis (coxarthrosis and gonarthrosis). The same applies to low back pain. To address this, the GLA:D® Osteoarthritis and GLA:D® Back programs were developed at the University of Southern Denmark in Odense. These programs have been implemented in Switzerland since 2019 (osteoarthritis) and 2021 (back pain), respectively. The programs focus on targeted exercise, patient education, and, in the case of osteoarthritis, weight control or reduction when indicated. In doing so, they put international clinical guidelines for the treatment of hip/knee osteoarthritis and low back pain into practice.
Keywords: Evidence-Performance-Gap, GLA:D®-Programme, Gon-/Coxarthrose & Rückenschmerzen, konservative Therapieempfehlungen

Die Diskrepanz zwischen Evidenz und Praxis

Leitlinienempfehlungen bei Gon- und Coxarthrose

Die Prävalenz von Gon- und Coxarthrose liegt in Europa bei den über 65-Jährigen bei über 20 % (Steinmetz et al., 2021). Die internationalen klinischen Leitlinien für das Management von Gon- und Coxarthrose empfehlen zur Verbesserung von Schmerzen und Funktion als erste Behandlungswahl spezifisches Training («exercise»), kombiniert mit Patientenedukation und, falls indiziert Gewichtskontrolle/-reduktion und topische NSARs (Bannuru et al. 2019; Kolasinski et al., 2019; Moseng et al., 2024) (Abb. 1). Training ist nicht nur wirksamer als Schmerzmittel (Bannuru et al 2019), sondern auch sicher, der Knorpel wird durch Training nicht weiter geschädigt und für Arthrose-Betroffene machbar. Die Evidenz für die Wirksamkeit, Sicherheit und Machbarkeit von spezifischem Training bei Gon- und Coxarthrose Betroffenen ist so stark, dass das Cochrane-Netzwerk bereits 2015 postulierte, weitere diesbezügliche Forschung würde keine neuen Erkenntnisse bringen (Fransen et al., 2015). Führen Training, Patientenedukation und gegebenenfalls Gewichtsmanagement nicht zu einer Besserung der Beschwerden, sollen gemäss Leitlinien zusätzlich gezielte (Einzel-)Physiotherapie, Übungen im Wasser, orale NSARs, sowie Gehhilfen folgen. Eine chirurgische Intervention wird erst empfohlen, wenn die konservativen Interventionen ausgeschöpft sind. Doch laut OECD-Statistik des Jahres 2024 ist die Schweiz weltweite Spitzenreiterin in der Anzahl von Hüft- und Kniegelenks­ersatzoperationen (OECD, 2024). Offensichtlich besteht hierzulande (wie auch in vielen anderen Ländern) ein Evidence-Performance-Gap: Internationale Studien zeigten, dass konservative Massnahmen vor der Überweisung zur Operation nicht immer ausgeschöpft werden und die klinische Praxis damit oft nicht den Leitlinien-Empfehlungen entspricht (Dhawan et al., 2014; Snijders et al., 2011). Zusätzlich scheint bei Kniearthrose-Betroffenen mangelndes Wissen über Arthrose und wirksame, konservative Behandlungsoptionen die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass sie sich bevorzugt für eine Operation entscheiden (Youm et al., 2015). In der Schweiz zeigte eine Umfrage unter Hausärzt/-innen, Rheumatolog/-innen und Orthopäd/-innen, dass nur rund 53 % der Befragten ihren Kniearthrose-Patient/-innen ein spezifisches Training verordneten, und dass für die klinische Entscheidfindung die Leitlinien kaum eine Rolle spielen, sondern dass die Erwartungshaltung und der subjektive Leidensdruck der Patient/-innen stärker gewichtet wurden. Günsche et al. (2020) wies darauf hin, dass die Gatekeeping Funktion von Hausärzt/-innen einen dämpfenden Einfluss auf die Anzahl Gelenksersatzoperationen zu haben scheint.

Leitlinienempfehlungen bei Rückenschmerzen

Ein ähnliches Bild zeigt sich beim Blick auf persistierende und rezidivierende lumbale Rückenschmerzen. Die Lebenszeitprävalenz liegt in Europa zwischen 60 und 80 % (Krismer et al., 2007). Seit Jahren empfehlen die internationalen Leitlinien ein systematisches und standardisiertes Patientenmanagement, mit einem biopsychosozialen Behandlungsansatz: Übungstherapie (Training) und Edukation kombiniert mit verhaltenstherapeutisch-orientierten Elementen (NICE, 2016; Oliveira et al., 2018; Qaseem et al., 2017; Stochkendahl et al., 2018; Wong et al., 2017). Doch auch hier besteht ein Evidenz-Performance Gap (Buchbinder et al., 2018). Die Behandlung orientiert sich bei persistierenden und rezidivierenden lumbalen Rückenschmerzen nicht an den Leitlinien, und der Behandlungserfolg ist oft unbefriedigend und kostenintensiv (Abb. 2 / Abb. 3).

Umsetzung der internationalen Leitlinien durch GLA:D® Arthrose und GLA:D® Rücken

Um die Lücke zwischen Evidenz und Praxis zu schliessen, wurden an der University of Southern Denmark die Programme GLA:D® Arthrose und GLA:D® Rücken entwickelt (Kongsted et al. 2019; Roos et al., 1998, 2012, 2021; Skou et al., 2012, 2017, 2020,). Das Arthroseprogramm wird in Dänemark seit 2013 erfolgreich implementiert, das Rückenprogramm seit 2018. Die beiden evidenzbasierten, wirksamen und nachhaltigen Patientenprogramme werden unterdessen in über zehn Ländern angeboten, seit 2019 (Arthrose) respektive 2021 (Rücken) auch in der Schweiz. Angesichts der international hohen Prävalenz von Gon- und Coxarthrose bzw. von Rückenschmerzen treffen die GLA:D®-Programme den «Nerv der Zeit» und setzen den allgemein akzeptierten Ansatz «konservativ vor operativ» erfolgreich um.

Das Konzept von GLA:D®

Die GLA:D®-Programme werden in allen GLA:D®-Ländern auf die gleiche Art und Weise umgesetzt, mit kleinen Anpassungen an die jeweiligen Gesundheitssysteme. Wie das dänische Vorbild besteht auch das Schweizer Gesamtkonzept aus drei Elementen:
• Zertifizierungskurse für Physiotherapeut/-innen
• GLA:D®-Programme für die Betroffenen
• Systematische Datenerhebung und Erfassung in nationalem Register

Zertifizierungskurse für Physiotherapeut/-innen

Die zweitägigen Zertifizierungskurse für GLA:D® Arthrose und GLA:D® Rücken werden in den drei Sprachregionen Deutschschweiz, Romandie und Tessin angeboten. Hier lernen die Physiotherapeut/-innen, wie sie die GLA:D®-Programme einheitlich durchführen und in ihrer Institution implementieren können. Alle Zertifizierten sind auf der GLA:D® Schweiz Homepage aufgeführt, damit zuweisende Ärzt/-innen und Betroffene zertifizierte GLA:D® Therapeut/-innen schnell finden können (https://gladschweiz.ch/informationen-fuer-patienten/zertifizierte-physiotherapeuten/; https://gladschweiz.ch/glad-back-informationen-fuer-patienten-innen/) (Abb. 4).

GLA:D®-Programme für die Betroffenen

Die GLA:D®-Programme starten mit drei Einzelsitzungen. Diese beinhalten eine fundierte Eintrittsuntersuchung inkl. klinischen, standardisierten und validierten Tests sowie eine Instruktion von vorgegebenen Übungen, angepasst an das individuelle, aktuelle Leistungsniveau. Im Anschluss folgen 14 einstündige Gruppensitzungen. Diese bestehen aus zwei Patientenedukationssitzungen sowie zwölf Übungseinheiten. Die Übungen werden patientenspezifisch individuell dosiert und können über vier Schwierigkeitsstufen gesteigert werden. Die GLA:D®-Programme werden mit einer vierten Einzelsitzung beendet. Nach einer Abschlussuntersuchung werden die klinischen Tests aus der Eintrittsuntersuchung zur Verlaufskontrolle wiederholt. Auch wird die Weiterführung eines Trainings (Adhärenz zu vermehrter körperlicher Aktivität) besprochen und konkret geplant. Nach Abschluss des Programms erhalten die Patient/-innen und überweisenden Ärzt/-innen einen kurzen Abschlussbericht. Bei Vorliegen einer ärztlichen Verordnung werden die Programmkosten von der Grundversicherung der Krankenkasse übernommen.

Spezielles GLA:D® Arthrose: Das Arthrose-Programm verfolgt einen biomedizinischen Zugang. In den Trainingseinheiten lernen die Patient/-innen anhand der sogenannten NEeuroMuscular EXercises (NEMEX), ihre neuromuskuläre Kontrolle zu verbessern und achsengerecht zu trainieren.
Spezielles GLA:D® Rücken: Der Mix aus Wissen und Aktivität soll das Schmerzverhalten der Betroffenen verändern, eine Chronifizierung verhindern, Aktivität und Lebensqualität erhöhen und aufgrund seiner Kosteneffizienz das Gesundheitswesen entlasten. Die Kernaussagen aus der Patientenedukation werden in den Trainingseinheiten gezielt wieder aufgegriffen. In den Gruppentrainings lernen die Patient/-innen, sich mit einer natürlichen Variation zu bewegen. Das eigenständige Ausprobieren von Bewegungsvariationen fördert das Selbstmanagement und die Selbstwirksamkeit der Teilnehmenden, damit sie zusehends dem eigenen Rücken wieder vertrauen können.

Systematische Datenerhebung und -erfassung in nationalem Register

Die in der Eintritts- und Abschlussuntersuchung erhobenen Daten werden unter Einhaltung aller Schweizer Richtlinien für Daten- und Persönlichkeitsschutz im elektronischen nationalen GLA:D®-Register erfasst. Die Daten dienen der individuellen Verlaufsdokumentation und werden in Form eines Abschlussberichts allen Teilnehmenden sowie den zuweisenden Ärzt/-innen zur Verfügung gestellt. In anonymisierter Form dienen die Daten dem GLA:D®-Qualitätsmonitoring. Das GLA:D®-Register verfügt über eine Advisory Opinion (AO) der Leitethikkommission (KEK Zürich), welche die Einhaltung der regulatorischen und ethischen Standards für die Forschung am Menschen bestätigt. Die Daten können bei vorliegender Einwilligung der Teilnehmenden für Forschungsprojekte weitergenutzt werden.

Erfahrungen und Ergebnisse mit GLA:D® in der Schweiz

GLA:D® ist ein Implementierungs- kein Forschungs­projekt. Im Vordergrund stehen somit nicht die Wirksamkeit des Übungsprogramms – die Evidenz dazu ist stark, siehe oben -, sondern die Anzahl der GLA:D®-Teilnehmenden, der GLA:D® zertifizierten Physiotherapeut/-innen und der Zuweisenden oder Förderfaktoren und Barrieren für die Teilnahme beziehungsweise die Zuweisung zu GLA:D®. Wie sich die Implementierung der GLA:D®-Programme in der Schweiz entwickelt sowie die erreichten gesundheitlichen Veränderungen bei den Teilnehmenden werden jeweils im Jahresbericht dokumentiert.

Ergebnisse GLA:D® Arthrose Teilnehmende: In der Schweiz sind seit 2019 insgesamt 10 811 Personen im GLA:D®-Register erfasst worden. 8499 Personen (79 %) nahmen wegen Knie-, 2312 (21 %) wegen Hüftproblemen am Arthrose-Programm teil. Nach Abschluss des Programms (8 bis 10 Wochen später) waren die Gehgeschwindigkeit, Beinkraft – und wo gemessen – die Sprungkraft markant besser. Auch verbesserten sich Schmerzen, Analgetikakonsum, Funktionsfähigkeit und Lebensqualität substantiell (Abb. 5).

Ergebnisse GLA:D® Rücken Teilnehmende: In der Schweiz sind seit 2021 die Daten von 1425 Teilnehmenden im GLA:D®-Register erfasst worden. Nach Abschluss des Programms (etwa 12 Wochen später) waren die Beinkraft sowie die Ausdauer der Bauch- und Rückenmuskulatur markant besser. Auch verbesserten sich Schmerzen, Analgetikakonsum, Funktionsfähigkeit, die Angst vor Aktivität sowie die Anzahl der Arbeitsfehltage substantiell (Abb. 6).

Auffallend bei beiden Programmen ist, dass kein Rückgang dieser positiven Werte nach sechs bzw. zwölf Monaten zu beobachten ist. Nach der Programmteilnahme scheinen die Teilnehmenden über ausreichende Kompetenzen zu verfügen, um ihre Beschwerden nachhaltig und eigenständig zu managen. Die Schweizer Ergebnisse entsprechen denjenigen von Dänemark, auch wenn dort bereits mehr als 79 000 Betroffene das GLA:D® Arthrose Programm bzw. mehr als 7000 das GLA:D® Rücken Programm absolviert haben. Die Datenauswertung zeigt aber auch: Die Implementierung von GLA:D® Rücken verläuft langsamer als die von GLA:D® Arthrose. Gründe dafür könnten sein: zu geringe Bekanntheit bei den Betroffenen und den zuweisenden Ärzt/-innen, geringere Bereitschaft der Betroffenen, in einer Gruppe zu trainieren, viele Konkurrenzangebote für diese Patientengruppe.

Fazit und Ausblick

Seit mehr als fünf Jahren steht in der Schweiz ein zukunftsweisendes Programm zum Management von Gon- und Coxarthrose sowie persistierenden oder rezidivierenden lumbalen Rückenschmerzen zur Verfügung. Die erfolgreiche Implementierung, insbesondere des GLA:D® Arthrose Programms, belegt den Bedarf an einer leitlinienbasierten Versorgung von Betroffenen mit Gon-/Coxarthrose und persistierenden und rezidivierenden lumbalen Rückenschmerzen. Die hohe Anzahl Teilnehmende zeigt auch das Interesse der Betroffenen am GLA:D® Angebot. Es ist für sie von grossem Nutzen, in einem Gruppensetting trainieren zu können. In den GLA:D® Gruppen können sie sich mit anderen Betroffenen austauschen, sich gegenseitig motivieren und ihr Selbstmanagement verbessern.
Die IG GLA:D® Schweiz leistet seit ihrer Gründung 2019 kontinuierliche Netzwerkarbeit v. a. mit ärztlichen Fachgesellschaften. Sie hat das Ziel, dass flächendeckend eine leitlinienbasierte Versorgung bei Gon-/Coxarthrose und persistierenden und rezidivierenden lumbalen Rückenschmerzen Standard wird. Sie engagiert sich dafür, dass die GLA:D® Angebote und der Verordnungsweg bekannter werden und Betroffene für eine physiotherapeutische Intervention an diejenigen Institutionen überwiesen werden, die GLA:D® anbieten.

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Susann Bechter

Projektmanagerin GLA:D® Arthrose
für die IG GLA:D® Schweiz
ZHAW Gesundheit, Institut für Physiotherapie
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur

gladschweiz.gesundheit@zhaw.ch

Prof. Dr. Thomas Benz

Projektmanager und Leitung Forschung GLA:D® Rücken
für die IG GLA:D® Schweiz
ZHAW Gesundheit, Institut für Physiotherapie
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur

gladschweiz.gesundheit@zhaw.ch

Prof. Dr. Karin Niedermann

Leitung Forschung GLA:D® Arthrose
für die IG GLA:D® Schweiz
ZHAW Gesundheit, Institut für Physiotherapie
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur

gladschweiz.gesundheit@zhaw.ch

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.08.004
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Phosphatidylethanol in der Diagnostik und Therapie von alkoholbezogenen Störungen

Diagnostik und Behandlung von alkoholbezogenen Störungen stellen das medizinische Fachpersonal häufig vor komplexe Fragestellungen und Herausforderungen. Neben den etablierten indirekten Biomarkern (z. B. Carbohydrat-defizientes Transferrin [CDT]) hat die klinische Forschung in den letzten Jahren zunehmend Befunde zum Einsatz von direkten Biomarkern erhoben. Diesbezüglich ist insbesondere der Marker Phosphatidylethanol (PEth) hervorzuheben, ein Lipidmetabolit, der beim Abbau von Ethanol entsteht und in den Erythrozyten eingelagert wird. Der Vorteil eines gezielten Einsatzes von PEth in der allgemeinmedizinischen und psychiatrischen Praxis zur Verbesserung von Diagnostik und Therapie alkoholbezogener Störungen konnte in den letzten Jahren in klinischen Studien gezeigt werden. Zusammen mit bewährten Screeninginstrumenten (z. B. AUDIT) kann PEth zu einer höheren Validität in der Diagnostik führen. Ein gezielter Einsatz von PEth kann zur Steuerung der Therapieziele (Abstinenz vs. kontrolliertes Trinken) und deren Überprüfung im longitudinalen Verlauf eingesetzt werden. Die Bestimmung von PEth erleichtert und verbessert in der Regel die Kommunikation mit den Patienten und kann zu einer Entstigmatisierung des Krankheitsbildes beitragen, da Hemmnisse im Arzt-Patienten-Kontakt reduziert werden können.

The diagnosis and treatment of alcohol use disorders often pose complex questions and challenges for healthcare professionals. In addition to the established indirect biomarkers (e.g. carbohydrate-deficient transferrin [CDT]), clinical research in recent years has produced increasingly valuable findings on the use of direct biomarkers. In this regard, the marker phosphatidylethanol (PEth), a lipid metabolite that is formed during the breakdown of ethanol, is stored in the erythrocytes and should be emphasized in particular. The advantage of targeted use of PEth in general medical and psychiatric practice to improve diagnostics and therapy has been demonstrated in clinical studies in recent years. Together with the established screening instruments (e.g. AUDIT), PEth can lead to greater validity in the diagnosis of alcohol use disorders. Targeted use of PEth can be used to control treatment goals (e. g. abstinence vs. controlled drinking) and monitor them longitudinally. The determination of PEth generally facilitates and improves communication with patients and can contribute to a destigmatization of the clinical picture, as certain feelings of shame and inhibitions in doctor-patient contact could be diminished.
Keywords: Alcohol use disorders, biomarkers, phosphatidylethanol

Einleitung

Unter ungesundem Alkoholkonsum versteht man in der Regel die Menge, welche körperliche oder psychosoziale Schäden verursacht. Dieser reicht von übermässigem Trinken, gelegentlichem starken Trinken bis hin zu einem schädlichen Gebrauch und einer Abhängigkeit von Alkohol (1). Letztere werden gemäss dem Klassifikationssystem der ICD-11 den «Störungen durch Alkohol» im Kapitel «Störungen durch Substanzgebrauch oder Verhaltenssüchte» zugeordnet (2). In den letzten Jahren gibt es zudem eine neue Evidenz für eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen konsumierter Alkoholmenge, schädlicher Wirkung und Mortalität (3). Im Gegensatz zu vielen anderen psychiatrischen Störungsbildern ist der Einsatz von Biomarkern bei Substanzkonsumstörungen (z. B. Urintest auf Drogen) und insbesondere bei den Alkoholkonsumstörungen in Diagnostik und Behandlung im klinischen Alltag bereits etabliert (4). Bei den Alkoholkonsumstörungen werden Biomarker in der klinischen Routine häufig zu diagnostischen Zwecken zu Beginn der Behandlung eingesetzt, jedoch seltener systematisch zur Verbesserung einer Therapie genutzt (5). Alkoholbezogene Biomarker können nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt werden: Einerseits können sie über die Ausprägung einzelner Konsumereignisse Informationen geben und vereinfachen eine Abschätzung der konsumierten Alkoholmenge (z. B. Ethylglukuronid [EtG] im Urin). Andererseits erlaubt der Einsatz von alkoholbezogenen Biomarkern auch eine Einschätzung des Alkohol(über-)konsums im längeren Verlauf (z. B. Carbohydrat-defizientes Transferrin [CDT] im Blutserum). Eine wichtige Unterscheidung ist diejenige, ob es sich um einen direkten oder indirekten alkoholbezogenen Biomarker handelt (6). Bei Letzterem werden biologische Messwerte erhoben, die auf eine unmittelbare Gewebsschädigung (z. B. erhöhte Nachweisbarkeit von Gamma-Glutamyltransferase [GGT] im Serum) oder sekundäre Abbauprodukte von Ethanol (z. B. CDT) durch den Alkoholkonsum schliessen lassen. Bei den direkten Biomarkern hingegen werden ethanolspezifische Abbauprodukte, die nach dem Konsum von Alkohol bei der Metabolisierung im Körper entstehen, nachgewiesen (z. B. EtG im Urin, Phosphatidylethanol [PEth] im Blut). Direkte alkoholbezogene Biomarker weisen auch eine deutlich höhere Spezifität für den Nachweis von Alkoholkonsum auf und werden daher häufig bei forensischen Fragestellungen eingesetzt (z. B. Überprüfung der Fahreignung) (7, 8). Ein Überblick über die am weitesten in der Diagnostik der Alkoholkonsumstörung verbreiteten Biomarker findet sich in der Tab. 1.

Im folgenden Artikel geben wir zunächst einen kurzen Überblick über klinisch relevante direkte Alkohol-Biomarker in Diagnostik und Therapie von alkoholbezogenen Störungen. Im Anschluss möchten wir vertieft auf die Anwendung von PEth in Diagnostik und Therapie von Alkoholkonsumstörungen eingehen. Aufgrund der hohen Spezifität und Sensitivität von PEth sowie der einfachen Handhabung erscheint dieser Biomarker besonders geeignet für den klinischen Einsatz.

Direkte Biomarker im Vergleich

Ethylglucuronid (EtG)

EtG entsteht beim Abbau von Ethanol durch Glucuronidierung durch das katalysierende Enzym UDP-Glucuronosyl-Transferase. Es ist ein Nebenprodukt des Ethanolabbaus, von dem der höhere Anteil zu Acetaldehyd oxidiert wird. EtG wird bereits nach geringen Konsummengen von Alkohol erzeugt und verteilt sich im gesamten Organismus. Klinisch kann es im Urin, Serum oder in den Haaren nachgewiesen werden (9–11).

Phosphatidylethanol (PEth)

PEth ist ein Lipidmetabolit, der beim Abbau von Ethanol entsteht. Es wird bereits bei geringen Konzentrationen von Ethanol im Blut durch das Enzym Phospholipase D gebildet und in den Zellmembranen der Erythrozyten akkumuliert. Insgesamt gibt es mehr als 50 PEth-Varianten, von denen sich die PEth-Analoga 16:0/18:1 und 16:0/18:2 als Standardmarker durchgesetzt haben. PEth kann heutzutage durch kapillare Blutentnahme als Dried Blood Spot (DBS) (Trockenblutprobe) abgenommen und gelagert werden, was die klinische Handhabung sehr vereinfacht (12, 13). Weiterhin können neu entwickelte volumetrische DBS-Abnahmesysteme (DBS-V) vom Patienten selbst oder z. B. in einer Apotheke oder Arztpraxis zur Probengewinnung von Kapillarblut verwendet werden (14). Ein Überblick über Vor- und Nachteile von PEth und EtG findet sich in der Tab. 2.

Klinische Befunde zum Einsatz von PEth

Wie im vorherigen Abschnitt beschrieben, kann die Entstehung und Lagerung von PEth im menschlichen Körper wissenschaftlich inzwischen gut erklärt werden. Weniger Klarheit herrscht dagegen bezüglich der Elimination und Interpretation von PEth-Konzentrationen im Blut (15). So ergaben Trinkversuche bei freiwilligen Probanden mit einem PEth-Wert unterhalb der klinischen Nachweisgrenze (< 20 ng/ml), dass ein durchschnittlicher Alkoholkonsum von etwa 78 Gramm Alkohol pro Tag über 5 Tage (entspricht etwa 6 Stangen [à 0.3 l] Bier) zu PEth-Werten im Blut von 74 bis 237 ng/ml führten (16). Die Eliminationszeit, bis PEth im Blut unter die Nachweisgrenze abgebaut wurde, variierte hingegen zwischen den einzelnen Probanden des Versuchs erheblich (zwischen drei und sechs Tagen). PEth-Werte im Blut von Patienten mit regelmässig exzessivem Alkoholkonsum variieren ebenfalls erheblich und lassen nur eingeschränkt Rückschlüsse auf vorangegangene kumulative Trinkmengen zu (17). So fanden sich in einer Kohorte von Patienten, die zu Beginn eines stationären Alkoholentzugs untersucht wurden, grosse Unterschiede bei den PEth-Werten mit einer Bandbreite von 20 bis zu mehr als 2500 ng/ml ohne signifikante Korrelation mit den angegebenen Trinkmengen. Auch die Zeit, bis definierte PEth-Cut-off-Werte erreicht wurden, variierten zwischen einer und mehr als sechs Wochen, abhängig von der PEth-Konzentration zu Beginn einer Abstinenz (18). In einer anderen Studie wurde bei alkoholabhängigen Patienten die tägliche Konsummenge Alkohol über einen Zeitraum von 14 Tagen erhoben. In der anschliessenden Messung der Biomarker wies PEth im Vergleich zu CDT und GGT die höchste Sensitivität (99 %) sowie die höchste Korrelation zur Trinkmenge auf (19).

Um nach längerer Abstinenz und negativen PEth-Konzentrationen erneut eine PEth-Konzentration im Blut über dem Grenzwert von 20 ng/ml zu erreichen, muss einmalig eine Mindesttrinkmenge aufgenommen werden, die zu einer Blutalkoholkonzentration von ca. 0.6 bis 0.75 g/kg (Promille) führt. Dies konnte in Trinkversuchen mit kleinen Trinkmengen gezeigt werden, wobei dann die Nachweisbarkeit bei ca. 1–2 Tagen lag (14, 20).
Aufnahme von Spuren von Alkohol (z. B. durch Einatmen bei der Händedesinfektion oder Ähnliches) sind deshalb eher unwahrscheinlich als Ursache für einen positiven PEth-Wert.

Um eine Abstinenz zu monitoren, kann eine Verlaufskontrolle der PEth-Konzentration im Blut im Abstand von ca. 3–4 Wochen mittels Kapillarblutanalyse genutzt werden. In der Abbildung werden beispielhafte Verläufe von PEth-Konzentrationen im Blut bei Abstinenz und bei Trinkereignissen gezeigt (Abb. 1).

Inzwischen ist auch eine App verfügbar, mit der gegebenenfalls eine Abstinenz bestätigt oder bei auffälligem PEth-Konzentrationsverlauf angezweifelt werden kann (https://peth.shinyapps.io/Kathleen/). Das zugrunde liegende Kinetikmodell wurde in einer Studie in Belgien anhand von ca. 800 Versuchspersonen entwickelt. Voraussetzung ist dabei, dass wiederholt quantitative Analysen mittels LC-MS/MS im Abstand von ca. 3–4 Wochen durchgeführt werden, da PEth eine terminale Eliminationshalbwertszeit von bis zu 14 Tagen aufweist (21).

Obwohl PEth eine hohe Spezifität und Sensitivität für Ethanol aufweist, kann die Bestimmung eines Biomarkers allein nicht die klinische Diagnose einer Abhängigkeit oder eines schädlichen Gebrauchs ersetzen. Das bekannteste Instrument hierfür ist der von der WHO empfohlene Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), der weltweit und nicht nur in Studien als Standard eingesetzt werden sollte. Die Ergebnisse mehrerer klinischer Studien, die den Zusammenhang von (indirekten) Biomarkern, PEth und AUDIT-Scores untersucht haben, kommen daher zu dem Schluss, dass der Goldstandard in der Diagnostik von Alkoholkonsumstörungen in der komplementären Information von PEth und einem klinischen Test liegen sollte, da sich subjektive Angaben zu Trinkmengen in der Regel als unzuverlässig erwiesen haben (22–24).

Da die Erforschung und der Einsatz von PEth in der klinischen Medizin stetig zugenommen haben, konnten in den letzten Jahren in einer internationalen wissenschaftlichen Konsensusgruppe gültige Referenzwerte für den Einsatz von PEth in Diagnostik und Therapie etabliert werden (Tab. 3) (25).

Diese erlauben es jetzt, valide klinische Einschätzungen des Alkoholkonsums im Langzeitverlauf abzugeben, vergleichbar etwa mit dem Einsatz von HbA1C in der Behandlung und Monitorisierung bei der Therapie eines Diabetes mellitus in der Inneren Medizin. In mehreren europäischen (z. B. Schweden) und nicht europäischen Ländern ist PEth inzwischen ein fester Bestandteil der klinisch eingesetzten Laborwerte für die diagnostische und therapeutische Anwendung im Praxisalltag (26).

PEth zur Verbesserung der Therapie von Alkoholkonsumstörungen

Die Therapie von Alkoholkonsumstörungen stellt die Behandler immer wieder vor komplexe Herausforderungen und Fragestellungen. Die spezifischen und evidenzbasierten Therapieempfehlungen hierzu findet man in der seit Jahren im deutschsprachigen Raum etablierten S3-Leitlinie Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen (27). Darin wird der Einsatz von PEth als direkter Zustandsmarker mit einem hohen Empfehlungsgrad A (Sollempfehlung) in verschiedenen Kontexten (Hausarztpraxis, stationäre Aufnahme, Notaufnahme, präoperatives Screening, Intensivstation) empfohlen. Dass der Einsatz von PEth mit einer Qualitätsverbesserung in der Behandlung einhergehen kann, zeigte eine klinische Studie bei Patienten mit Alkoholkonsumstörung. Darin wurde PEth zur Verlaufskontrolle während einer Therapie eingesetzt und die Werte den Teilnehmenden regelmässig zurückgemeldet. Im Verlauf der Behandlung konnte mittels Messung der PEth-Werte eine zunehmende Validität der Angabe subjektiver Trinkmengen erreicht werden (28). Die Behandlung alkoholbezogener Störungsbilder stellt die therapeutische Fachperson jedoch auch vor spezielle Herausforderungen hinsichtlich der Kommunikation und des individuellen Umgangs mit den Betroffenen. Die weiterhin hohe gesellschaftliche Stigmatisierung von Menschen mit Alkoholproblemen und die damit verbundenen negativen Emotionen (Scham, Schuld) können die Gesprächsführung und den Zugang zum Patienten im medizinischen Kontext deutlich erschweren. Dies insbesondere auch im Vergleich zu anderen Krankheitsbildern, die in der allgemeinen internistischen Medizin sonst behandelt werden (z. B. Diabetes, arterielle Hypertonie). Dass der Einsatz von PEth nicht nur zu einer Optimierung der medizinischen Versorgung führen kann, sondern auch eine deutliche Verbesserung für die ärztliche Kommunikation im Umgang mit Patienten mit Alkoholkonsumstörungen bedeutet, zeigte eine im hausärztlichen Kontext in Schweden durchgeführte Studie: In einem qualitativen Studiendesign erhielten mehrere Hausärzte die Möglichkeit, PEth gezielt bei der Diagnostik und Behandlung der arteriellen Hypertonie in ihrer Praxis einzusetzen (29). Anschliessend nahmen sie gemeinsam an Fokusgruppeninterviews teil, in denen sie zu ihren Erfahrungen im Einsatz von PEth strukturiert befragt wurden. Unter anderem wurde erfragt, wie Hausärzte im Allgemeinen das Thema Alkohol ansprechen, wie der Einsatz von PEth den Dialog mit den Betroffenen ändert und wie die Patienten reagieren, wenn PEth in der Behandlung eingesetzt wird. Darüber hinaus wurden weitere fachspezifische Fragen zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sowie zum Erfahrungshorizont der Hausärzte beim Thema Alkohol thematisiert. Als Ergebnis stellten die teilnehmenden Allgemeinmediziner fest, dass PEth die eigenen Routinen bei der Identifizierung von und im Umgang mit gefährlichem Alkoholkonsum geändert und verbessert hatte. Insbesondere erleichterte der Einsatz von PEth den Dialog mit den Patienten über das Thema Alkohol sowie die Beurteilung, ob Alkohol zum hohen Blutdruck beitrug. Die Schwelle, den Alkoholkonsum anzusprechen, wurde reduziert und normalisiert, die Patienten reagierten selten negativ auf den Einsatz von PEth in der Behandlung. Alle an der Studie beteiligten Hausärzte befürworteten eine routinemässige Anwendung von PEth in der Primärversorgung und bewerteten den Einsatz des Biomarkers als sehr hilfreich. Charakteristische Aussagen einiger teilnehmender Ärzte sind in der Tab. 4 zusammengefasst.
Wie der zielgerichtete Einsatz von PEth die Behandlung von alkoholbezogenen Störungsbildern sowohl in der Kommunikation mit dem Patienten als auch in der Diagnostik und im longitudinalen Verlauf der Behandlung verbessert, zeigt ein der klinischen Praxis entnommenes Fallbeispiel.

Fallbeispiel

Ein 48-jähriger verheirateter und selbständig als Malermeister und Betriebsinhaber arbeitender Familienvater kommt zum jährlichen Check-up in Ihre Hausarztpraxis. Der Patient ist Nichtraucher, nimmt keine Medikamente ein und ist körperlich gesund, Grösse 180 cm, Körpergewicht 85 kg. Spontan äussert der Patient keine Beschwerden. Die Routineparameter sind unauffällig (Blutbild, HbA1C, EKG), lediglich die Blutdruckwerte sind nach mehrmaliger Messung erhöht (RR 149/83 mmHg). In der weiteren Anamnese berichtet der Patient, dass er viel Stress habe, sich häufig erschöpft fühle und zwischenzeitlich an Ein- oder Durchschlafstörungen leide. Vor einigen Tagen habe er sich unwohl gefühlt und sich einmalig übergeben müssen. Sie entscheiden daraufhin, weitere Laborparameter abzunehmen (AST, ALT, GGT, CRP, Elektrolyte) und ihn in einer Woche wieder einzubestellen. Bis zum Termin soll er zweimal täglich den Blutdruck messen und ein Protokoll über die Werte führen.

Nach einer Woche erscheint der Patient im Gesundheitszustand unverändert bei Ihnen, die gastrointestinalen Beschwerden sind sistiert. Die protokollierten Blutdruckwerte sind weiterhin durchgehend erhöht. Im Labor zeigt sich eine leicht erhöhte Gamma-GT, sonst ist der Laborbefund blande. Sie befragen den Patienten nach regelmässigem Alkoholkonsum. Dieser gibt darauf zu Protokoll, dass er unregelmässig abends nach der Arbeit ein bis zwei Feierabendbiere trinke und hin und wieder mal auch einen Whisky. Im von Ihnen durchgeführten AUDIT-Test erreicht er einen Score von 8 (Hinweis auf schädlichen Gebrauch von Alkohol). Sie schlagen dem Patienten daraufhin vor, einen PEth-Wert im Blut bestimmen zu lassen, um den Alkoholkonsum zu objektivieren. In der nächsten Sitzung besprechen Sie mit ihm das Ergebnis des PEth-Tests (234 ng/ml). Sie erklären dem Patienten, dass der Wert Hinweise auf einen chronisch erhöhten Alkoholkonsum ergibt. Nach Mitteilung des Ergebnisses bleibt der Patient zunächst still, öffnet sich im weiteren Verlauf aber zunehmend und berichtet, dass er wohl in letzter Zeit zunehmend mehr Alkohol am Abend konsumiert habe, einfach weil er befürchtet habe, sonst nicht einschlafen zu können, und dass er bereits darüber nachgedacht habe, den Konsum zu reduzieren. Sie informieren den Patienten, dass die erhöhten Blutdruck- und Leberwerte möglicherweise auf den Alkoholkonsum zurückzuführen seien, und motivieren ihn, sich bezüglich des Alkoholkonsums Ziele zu setzen. Nach der Intervention entscheidet sich der Patient, in Zukunft kontrollierter Alkohol zu trinken und gegen eine komplette Abstinenz. Sie unterstützen den Patienten dabei, Strategien zur Erreichung seiner Ziele zu erarbeiten und vereinbaren einen Kontrolltermin in drei Wochen. Am Kontrolltermin nehmen Sie erneut eine Kapillarblutprobe (oder Venenblutprobe) zur PEth-Bestimmung ab, die schliesslich einen PEth-Wert von 98 ng/ml ergibt. Sie loben den Patienten, da er seine Ziele einer Konsumreduktion erreicht hat und zudem die durchschnittlichen Blutdruckwerte ebenfalls gesunken sind. Sie vereinbaren mit dem Patienten erneut Ziele bezüglich des Alkoholkonsums und stellen ihn für weitere Kontrolltermine ein, bei denen der PEth-Wert regelmässig kontrolliert wird.

Zusammenfassung

Zusammengefasst stellten wir in dem vorliegenden Übersichtsartikel am Beispiel von PEth die Verbesserungen dar, die in der Behandlung alkoholbezogener Störungen erzielt werden können, wenn direkte Biomarker in der klinischen Routine zielführend eingesetzt werden. Die Bestimmung von PEth wird dadurch vereinfacht, dass inzwischen kapilläre Blutentnahmen und einfache Lager- und Transportmöglichkeiten mittels Dried Blood Spots zur Verfügung stehen (14). In der Schweiz werden die Analysen von Blutproben (Venenblut oder Kapillarblut als DBS) inzwischen für klinische und forensische Anwendungen von einzelnen Laboren und flächendeckend von einschlägigen Labordienstleistern angeboten. Da die Kosten von den Patienten selbst getragen werden müssen und nicht von Tarmed abgegolten werden (bzw. nicht auf der Analysenliste des BAG aufgeführt sind), gibt es noch Hindernisse finanzieller Art. Eine am Institut für Rechtsmedizin der Universität Bern angesiedelte Arbeitsgruppe bemüht sich momentan darum, die Anwendung von PEth in der allgemeinen Hausarztmedizin zu etablieren sowie einen Antrag für eine allgemeine Kostenerstattung im Rahmen von Tarmed beim Bundesamt für Gesundheit einzureichen.

PD Dr. med. Philippe Pfeifer 1
Dr. med. Panagiota Ntinopoulou 1
Matthias Bantle 2,3
Prof. Dr. rer. nat. Wolfgang Weinmann 2

1 Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), Bolligenstrasse 111, 3000 Bern 60
2 Institut für Rechtsmedizin (Forensische Toxikologie und Chemie), Universität Bern, Murtenstrasse 26, 3008 Bern
3 Departement für Chemie, Biochemie und Pharmazie, Universität Bern, Freiestrasse 3, 3012 Bern

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG

Zweitabdruck aus Therapeutische Umschau 2/2025

PD Dr. med. Philippe Pfeifer

Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD)
Bolligenstrasse 111
3000 Bern 60

philippe.pfeifer@upd.ch

Prof. Dr. rer. nat. Wolfgang Weinmann

Institut für Rechtsmedizin (Forensische Toxikologie und Chemie)
Universität Bern
Murtenstrasse 26
3008 Bern

Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

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 https://doi.org/10.23785/ARZT.2025.08.005