Das Vorhofflimmern ist eine sehr häufige Erkrankung. In den letzten Jahren hat sich die Technologie für die elektrophysiologische Ablation stark weiterentwickelt und diese Behandlungsstrategie zeigt nun gar prognostische Vorteile. Ziel des Artikels ist es, die wichtigsten neuen Erkenntnisse darzulegen.

Das Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung in westlichen Ländern und die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Es kann sowohl idiopathisch vorkommen, wie auch durch auslösende Faktoren begünstigt werden. Dabei spielen die konventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren, aber auch Komorbiditäten und Operationen eine Rolle. Viele Jahre wurde die Wahl in Bezug auf Rhythmus- oder Frequenzkontrolle ausschliesslich von der Symptomatik beeinflusst.
Die Rhythmus-wirksamen Medikamente haben viele Kontraindikationen oder ein erhebliches Nebenwirkungsprofil und die Ablation des Vorhofflimmerns eine kurze Geschichte.
Auf der einen Seite gab es seit dem eher selten eingesetzten Dronedarone/Multaq, welches vor gut 10 Jahren auf den Markt kam, keine neuen Rhythmus- oder Frequenz-kontrollierenden Medikamente mehr für das Vorhofflimmern. Auf der anderen Seite hat die Ablation des Vorhofflimmerns grosse technologische Fortschritte gemacht, so dass das Vorhofflimmern invasiv immer besser behandelt werden kann. In den letzten Jahren ergaben sich zusätzlich neue Erkenntnisse, welche zu einem Umdenken bei der Wahl der Therapiestrategie geführt haben. In diesem Artikel werden diese neuen Entwicklungen diskutiert.

Beurteilung des Vorhofflimmerns

Wichtig bei der Charakterisierung des Vorhofflimmerns ist die Herzfrequenz (bradykard, normokard, tachykard), die Symptomatik (mittels EHRA Klassifikation I-IV, wobei I asymptomatisch ist und IV massiv symptomatisch) und die Vorhofflimmerlast (1). Letztere wird mit der folgenden in den aktuellen ESC Guidelines neu definierten Einteilung beschrieben (1):

Paroxysmales Vorhofflimmern terminiert spontan oder mit Kardioversion innerhalb von 7 Tagen.
Persistierendes Vorhofflimmern dauert länger als 7 Tage inklusive Kardioversion nach 7 Tagen.
Long-Standing persistent Vorhofflimmern dauert >12 Monate mit einem Entscheid zur Rhythmuskontrolle.
Permanentes Vorhofflimmern dauert >12 Monate oder nach dem Entscheid zur alleinigen Frequenzkontrolle.

Neue Erkenntnisse in der Behandlung des Vorhofflimmerns: Rhythmus- vor Frequenzkontrolle

In den letzten Jahren kam es zu einem Paradigmenwechsel in der Behandlung des Vorhofflimmerns. Der Erhalt des Sinusrhythmus dient nicht mehr nur der Symptomkontrolle, sondern kann auch für die Prognose der Patientinnen und Patienten wichtig sein. Voraussetzung dafür waren die technologischen Fortschritte und die damit einhergehende Verbesserung der Effektivität der Katheterablation.
Die CIRCA-DOSE Studie, welche mit implantierbaren Loop Recordern die Vorhofflimmerlast nach der Cryoballoon-Ablation auswertete, zeigte, dass durch eine Ablation eine Abnahme der Vorhofflimmerlast um >98% erreicht werden konnte. Ein Jahr nach der Ablation waren etwas mehr als 50% der Patienten noch Rezidiv frei. Subjektiv waren fast 80% der Patienten innerhalb des ersten Jahres beschwerdefrei (2). Die CLOSE TO CURE Studie, in der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern mittels Radiofrequenzablation behandelt wurden, zeigte nach 1 und 2 Jahren ebenfalls eine Reduktion der Vorhofflimmerlast von 100% (3).
Zwei neue Studien (4, 5) bestätigen ältere Daten (6), die zeigen, dass die Katheterablation auch als first line Therapie, d.h. ohne vorgängigen Versuch einer pharmakologischen Rhythmuskontrolle, den Antiarrhythmika überlegen ist.
Als erste Gruppe profitieren Patienten mit einer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern von der Katheterablation. Herzinsuffiziente Patienten leiden besonders häufig unter Vorhofflimmern. Nicht nur kann ein tachykardes Vorhofflimmern zu einer Tachykardiomyopathie führen, auch die Herzinsuffizienz begünstigt das Auftreten von Vorhofflimmern. In zwei randomisierten kontrollierten Studien zeigte sich, dass die Katheterablation einer medikamentösen Therapie (u.a. mit Amiodarone) bezüglich Hospitalisationsrate und Gesamtmortalität überlegen war (7, 8). Eine zweite Gruppe, bei der für die Rhythmuskontrolle ein prognostischer Vorteil nachgewiesen werden konnte, bilden Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern. Die EAST-AFNET4 Studie untersuchte Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, bei denen Vorhofflimmern innerhalb der letzten zwölf Monate diagnostiziert worden war. Es zeigte sich, dass die Rhythmuskontrolle mit Antiarrhythmika oder einer Katheterablation zu einer deutlichen Verbesserung der kardiovaskulären Endpunkte (inkl. Hirnschlag und Gesamtmortalität) führte. Die Studie musste, weil der Unterschied zu gross war, frühzeitig abgebrochen werden (9).
Den Nutzen der Katheterablation gegenüber der medikamentösen Behandlung in einem allgemeinen Patientenkollektiv mit Vorhofflimmern wurde in der CABANA Studie untersucht. Da mehr als ein Drittel der Patienten während der Studie die Behandlungsgruppe wechselte (cross-over), ist die Interpretation der Studie nicht einfach. Während die Auswertung nach Randomisierung (intention to treat) keinen signifikanten Unterschied zwischen den zwei Behandlungsgruppen zeigte, ergab die Auswertung aufgrund der effektiven Behandlung (per protocol, as treated) für die Katheterablation eine signifikante Reduktion des primären Endpunktes (Tod, Hirnschlag, Blutung, Herzstillstand) und der Gesamtmortalität (10).

Es gibt verschiedene Gründe, die die Vorteile der Rhythmuskontrolle durch eine Katheterablation bei Patienten mit Vorhofflimmern erklären können:
1. Im Sinusrhythmus leistet der Vorhof durch die physiologische Sequenz von Vorhofs- undVentrikelkontraktion ca. 20% des Herz-Minuten-Volumens. Diese Pumpleistung fehlt beiPatienten mit Vorhofflimmern.
2. Die Förderung des Sinusrhythmus verhindert das mit Tachykardien und Arrhythmien assoziierte Auftreten einer Kardiomyopathie (11).
3. Die Reduktion der Vorhofflimmerlast kann, wie Analysen der grossen Antikoagulantienstudien zeigen, auch zur Verminderung der thromboembolischen Komplikationen, insbesondere des Hirnschlags beitragen (12-14).
Neben der Prognose ist auch die Lebensqualität für die Patientinnen und Patienten von grosser Wichtigkeit. Auch in diesem Bereich zeigte die Katheterablation in mehreren Studien im Vergleich zu den anderen Therapieoptionen die besten Ergebnisse (3, 15, 16) (Abb. 1).

Technik der Katheterablation

Bei 90% aller Vorhofflimmern ist der Ursprung in den Pulmonalvenen am Übergang zum linken Vorhof lokalisiert (17). Bei 10% der Patienten liegt der Trigger für das Vorhofflimmern im linken Vorhof, seltener auch in der Vena cava superior oder im rechten Vorhof.
Für die Katheterablation wird ein Zugang über die Leiste gewählt. Via Vena cava inferior gelangt man in den rechten Vorhof. Es erfolgt eine transseptale Punktion, das heisst eine Punktion des Vorhofseptums, um in den linken Vorhof zu gelangen. Der linke Vorhof und der Eingang zu den Pulmonalvenen wird mit Hilfe eines technischen Systems dreidimensional abgebildet. Bei der Radiofrequenzablation wird im Bereich der Ostien der Pulmonalvenen Wärme abgegeben um Linien zur elektrischen Isolation zu ziehen. Bei Cryo-Ablationen wird mittels eines Ballons, welcher in die Ostien der Pulmonalvenen gelegt wird, Kälte abgegeben, um eine elektrische Isolation der Pulmonalvenen zu erzeugen. Die vollständige elektrische Isolation ist bei beiden Methoden erreicht, wenn keine elektrischen Signale mehr vom Vorhof in die Pulmonalvenen gelangen. (Abb. 2). Im Falle eines Rezidivs werden bei der Reintervention die wieder leitenden Gaps in den Isolationslinien gesucht und erneut verschlossen. Die Hospitalisation dauert 2-3 Tage. Die Untersuchung kann, je nach Wunsch und Komorbiditäten des Patienten, in Analgosedation oder in Intubationsnarkose durchgeführt werden. Die periinterventionellen Komplikationen sind selten. Am wichtigsten sind der Hirnschlag 0.5%, vaskuläre Probleme (Zugang), wobei nur 0.5% der Patienten eine Intervention oder Operation brauchen, sowie die Perikardtamponade 0.8% (1, 18). Extrem selten sind atrio-oesophageale Fisteln.

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Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist echokardiographisch bei 65-85% der Bevölkerung nachweisbar (17a). Während eine leichte TI hämodynamisch irrelevant ist und als Normvariante betrachtet werden kann, hat eine mittelschwere oder schwere TI einen erheblichen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität. Der folgende Bericht umfasst die moderne Therapie (Teil 2) der TI.

Patienten mit einer relevanten TI präsentieren häufig spät im Krankheitsverlauf und es muss sichergestellt werden, dass linksseitige Herzklappenfehler behandelt sind. Aufgrund des erhöhten Komplikations- und Mortalitätsrisikos, werden chirurgische Korrekturen im klinischen Alltag bei isolierter TI selten durchgeführt (18, 19, 20, 21). Es ist daher entscheidend, dass eine Intervention frühzeitig vor dem Auftreten einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder schweren Dilatation evaluiert wird.

Medikamentöse Therapie

Eine schwere TI tritt häufig im Rahmen einer fortgeschrittenen linksseitigen Herzerkrankung auf. Die medikamentöse Therapie spielt daher eine zentrale Rolle und richtet sich nach der Symptomatik und der zugrundeliegenden Ursache. Im häufigen Fall einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion sollte eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie begonnen und ausgebaut werden. Bei Nachweis einer präkapillären pulmonalen Hypertonie sollte der Einsatz von vasoaktiven Substanzen erwogen werden. Bei klinischen Zeichen der Rechtsherzbelastung steht zur Symptomreduktion die diuretische Therapie im Vordergrund, um die Volumenbelastung des rechten Ventrikels zu vermindern (9).

Chirurgie

Gemäss den aktuellen europäischen Leitlinien besteht eine Klasse I C-Empfehlung für die chirurgische Korrektur beim Vorliegen einer schweren symptomatischen primären TI sowie bei einer sekundären TI bei Pateinten, welche einer linksseitigen Klappenoperation unterzogen werden. Wenn technisch machbar, ist die Rekonstruktion (meist mittels Ring-Anulopastie) einem Klappenersatz vorzuziehen. Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Rekonstruktion der Trikuspidalklappe (TK) während einer linksseitigen Klappenoperation die TI langfristig relevant reduziert, das Remodeling des rechten Ventrikels (RV) begünstigt und die Lebensqualität der Patienten verbessert ohne das operative Risiko signifikant zu erhöhen (22, 23). Somit wird eine Rekonstruktion bereits bei einer leichten oder mittelschweren sekundären TI im Falle einer Anulusdilatation (>  40mm, 21mm/m2) empfohlen (Klasse IIa, Level C). Der Nutzen einer Operation im Falle einer isolierten TI ohne begleitende linksseitige Klappenerkrankungen konnte bislang nicht gezeigt werden. Tabelle 1 fasst die aktuellen Richtlinien für die chirurgische Behandlung der TI basierend auf den derzeit geltenden Leitlinien zusammen. Obwohl die Chirurgie als Standardverfahren betrachtet wird, ist die Evidenz eines Überlebensvorteils verglichen mit einer rein medikamentösen Therapie limitiert und das perioperative Risiko in multizentrischen Registern trotz steigender Erfahrung weiterhin hoch (geschätzte perioperative Mortalität 9-10%) (20, 21). Neuere Studien zeigen allerdings, dass sorgfältig ausgewählte Patienten mit hoher Erfolgsrate und tiefem Risiko in erfahrenen Zentren operiert werden können.
Nichtdestotrotz wird ein grosser Anteil (>80%) der Patienten mit behandlungsbedürftiger TI für eine offene chirurgische Operation meist aufgrund des Alters, vorliegender Komorbiditäten oder fortgeschrittener Erkrankung nicht evaluiert oder abgelehnt (24). In dieser Patientenpopulation, für welche bis anhin ausser der medikamentösen Behandlung keine therapeutische Alternative vorlag, kann die interventionelle Transkathetertherapie eine effektive Behandlungsmöglichkeit darstellen, um Symptome und möglicherweise Prognose zu verbessern.

Interventionelle Verfahren

Mehrere Transkatheter-Therapieansätze zur Behandlung der schweren TI werden aktuell genutzt und entwickelt. Aktuell vorliegende Daten beruhen auf Beobachtungsstudien, während randomisiert kontrollierte Studien im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie in Vorbereitung sind. Kürzlich wurde in einer Propensity-matched Kohortenstudie berichtet, dass eine Überlegenheit der Transkatheter-Therapie der TI gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung bestehen könnte (25). Die aktuellen Systeme verfolgen 4 Grundprinzipien, die weitgehend chirurgische Techniken nachahmen: die Edge-to-Edge-Rekonstruktion, die direkte oder indirekte Anuloplastie, der Klappenersatz und die heterotope Klappenimplantation in die Vena cava superior und/oder inferior (Abb. 1) (26, 27).

Edge-to-Edge-Rekonstruktion

Die «Edge-to-Edge»-Technik ist die derzeit am häufigsten angewandte Transkathetertechnik zur Behandlung der TI (26, 28). Obwohl das Verfahren ursprünglich zur Korrektur der Mitralklappeninsuffizienz entwickelt wurde, ist es inzwischen für die Korrektur der TI modifiziert worden. Das Ziel der Transkatheter Edge-to-Edge-Rekonstruktion ist eine Wiederherstellung der Klappenkompetenz, indem der freie Rand des Segels an der entsprechenden freien Kante des gegenüberliegenden Segels mit einem Clip verbunden wird (Fall-Beispiel 1). Dies geschieht üblicherweise unter Vollnarkose. Die Technik ist vorwiegend für die Behandlung von antero-septal und postero-septal lokalisierten kommissuralen Jets mit einer Koaptationslücke <10mm geeignet, weil sie mit einer Reduktion des Anulusdurchmessers einhergeht. Derzeit sind zwei Systeme für diese Indikation in Europa zugelassen: das TriClip®-System (Abbott Vascular, Chicago, USA) und das PASCAL®-System (Edwards Lifesciences, Irvine, USA). Die Sicherheit und Effizienz des TriClip-Systems wurden in der TRILUMINATE-Studie bei 85 Patienten untersucht (29). Eine Reduktion der TI um mindestens einen Schweregrad wurde bei einem Grossteil (91%) der Patienten beobachtet und damit korrespondierend auch eine Verbesserung der Herzinsuffizienzsymptomatik. So verbesserte sich der Anteil an Patienten, welcher in New York Heart Association (NYHA) Klasse I-II eingestuft wurde von 25% vor der Intervention auf 86% innerhalb von 6 Monaten nach dem Eingriff. Nach 12 Monaten wurde zudem ein günstiger Effekt hinsichtlich positivem Remodeling des RV festgestellt. Ein ähnlicher Effekt wurde im Rahmen der kürzlich publizierten einarmigen multizentrischen, prospektiven CLASP TR-Studie zur Untersuchung des PASCAL-Transkatheter-Klappenreparatursystems beobachtet. Unter den 34 in die Studie eingeschlossenen Patienten wurde eine Reduktion der TI um einen Grad bei 85% erreicht, wobei 52% eine mittelgradige oder geringere TI nach der Prozedur aufwiesen. Komplikationen waren selten und nach 30 Tagen befanden sich 89% der Patienten in den NYHA-Klassen I oder II (30).

Direkte Anuloplastie

Ist der Hauptinsuffizienzjet bei einer rein sekundären TI zentral lokalisiert, kann eine direkte Transkatheter-Anuloplastie erfolgen, für welche derzeit allein das Cardioband®-System (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) in Trikuspidalposition zugelassen ist. Bei diesem System handelt es sich um ein Polyesterband, welches mit einer verstellbaren Spule verbunden ist. Durch das Band wird eine variable Anzahl von Schrauben (bis zu 17) in den Trikuspidal-Anulus implantiert, welcher dann durch das abschliessende Anziehen des Bandes (Cinching) in seiner Zirkumferenz verkleinert wird. Das Verfahren wird unter fluoroskopischer und echokardiographischer (TEE) Kontrolle durchgeführt. Interaktionen (Perforation oder Okklusion) mit der rechten Kranzarterie, welche in unmittelbarer Nähe zum TK-Anulus liegt, müssen vermieden werden. Hierzu ist eine Computertomographie der TK zur Evaluation der anatomischen Eignung, sowie regelmässige Angiographien der rechten Kranzarterie während der Prozedur erforderlich (Fall-Beispiel 2) (31, 32). Die europäische Zulassungsstudie mit 30 Patienten zeigte einen technischen Erfolg in allen Fällen. Klinisch relevante Komplikationen innerhalb der ersten 30 Tage nach Interventionen waren Blutungskomplikationen (in 4 Fällen), Komplikationen der rechten Kranzarterie (in 3 Fällen) und Rhythmusstörungen (in 3 Fällen). Nach 6 Monaten hatten sich 76% der Patienten um mindestens eine NYHA-Funktionsklasse verbessert, 88% waren in der NYHA-Funktionsklasse I oder II, mit ebenfalls signifikanter Besserung der Sechs-Minuten-Gehdistanz (33). Nach 6 Monaten betrug die Mortalität 10%.

Klappenersatz

Der Transkatheter TK-Ersatz ist eine Technik, welche sich aktuell in der klinischen Entwicklungsphase befindet. Trotz technischer und anatomischer Herausforderungen, insbesondere des Fehlens einer robusten fibrösen Landungszone sowie den grossen Dimensionen des TK-Anulus, stellt das Ersatzverfahren eine Methode dar, welche weitgehend unabhängig von der Ursache der TI eingesetzt werden kann. Mehrere Systeme werden zurzeit untersucht: Die NaviGate-Klappe (NaviGate Cardiac Structures, Inc, Lake Forest, USA) ist eine selbstexpandierende Klappe, welche 2018 als erstes Ersatzsystem beim Menschen implantiert wurde (34). Implantationen werden am schlagenden Herzen durch einen transatrialen Zugang durchgeführt. Erste klinische Erfahrungen zeigen eine akzeptable Komplikationsrate, wobei einzelne Fälle von Rechtsherzversagen beschrieben wurden, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender RV-Dysfunktion durch die Zunahme der Nachlast nach Elimination der TI (35, 36). Die EVOQUE-Klappe (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) (37), welche für die Korrektur der Mitralklappeninsuffizienz entwickelt wurde, konnte ebenfalls mit einer hohen technischen Erfolgsrate (92%) bei bisher 25 Patienten implantiert werden. Todesfälle, koronare Komplikationen oder Klappenmigrationen wurden innerhalb der ersten 30 Tage nicht beobachtet. In 8% aller Fälle kam es zu Reizleitungsstörungen, welche die Implantation eines Herzschrittmachers erforderten. Der Anteil der Patienten in NYHA Klasse I oder II war 76% 30 Tage nach dem Eingriff (38).

Heterotope cavale Stent-/Klappenimplantation

Die heterotopen Klappenprothesen werden in die obere und/oder untere Vena cava implantiert, ohne die Funktion der nativen TK zu beeinflussen. Dieses Verfahren ist bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung der TK und manifesten Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz geeignet (symptomatische Indikation). Ziel ist es, den systolischen Rückfluss und somit den venösen Druck in den Körperorganen zu vermindern und somit die Symptome der TI zu lindern. Das TricValve®-System (P&F Products & Features Vertriebs GmbH, Vienna, AU) besteht aus zwei Klappen, welche unabhängig voneinander in die Vena cava superior und inferior implantiert werden (39). Die TRICENTO®-Transkatheter-Herzklappe (NVT, Hechingen, DE) besteht aus einem bicaval verankerten Stent mit einem lateralen bikuspiden Klappenelement mit niedrigem Verschlussdruck (40).

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Übermässiger Salzkonsum kann den Blutdruck und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöhen. Es gibt berechtigte Bestrebungen, exzessiven Salzkonsum bei Risikopatienten zu reduzieren. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass Salzrestriktion und Versuche, die Salzaufnahme in der Allgemeinbevölkerung so gering wie möglich zu halten, das kardiovaskuläre Risiko erhöht haben.

Diese Ergebnisse führten zu einer medizinischen Kontroverse, deren Hintergründe, respektive den Sinn und Unsinn am Festhalten an der Maxime der vermeintlich lebensrettenden Salzrestriktion – einem richtigen Salz(restriktions)evangelismus – wir im Verlauf erörtern möchten:

Hintergründe

Eine ausgesprochen gesundheitsschädigende Wirkung des Salzkonsums wurde früh vermutet: Bereits 1949 bezeichnete der amerikanische Arzt Dennison AD Jr. das Salz als «cardiac nemesis» (1); Derzeit empfiehlt die European Society of Cardiology ESC nicht nur die Reduktion des Salzkonsums, sondern dessen Restriktion auf eine tägliche Einnahme < 5,0 g pro Person bei Hypertonikern (IA) (2); die American Heart Association AHA empfiehlt eine Restriktion auf maximal 3,5 g nicht nur bei Hypertonikern, sondern auch bei Normotensiven (IA) (3), entsprechend hat sich die World Health Organization WHO eine Salzrestriktion <5,0 g pro Tag in der Gesamtbevölkerung zum Ziel gemacht (4). Dieser Grenzwert basiert auf der in mehreren Studien erreichten Reduktion des Blutdruckes durch eine Salzrestriktion (5, 6). Von dieser Salzrestriktion verspricht sich die WHO eine weltweite Reduktion der jährlichen kardiovaskulären Todesfälle um bis zu 2,5 Millionen (!) (4). Basierend auf einer Hochrechnung geht man davon aus, dass ein nationales Programm zur Reduzierung der täglichen Salzzufuhr um 3 g (1200 mg Natrium) in den USA die jährliche Zahl der neuaufgetretenen Schlaganfälle um 32.000 bis 66.000, die Zahl der Herzinfarkte um 54.000 bis 99.000 und die Zahl der Todesfälle jeglicher Ursache um 44.000 bis 92.000 reduzieren könnte (7).
Um das von der WHO angestrebte Ziel zu erreichen, müsste ein Grossteil der Weltbevölkerung seine Ernährungsgewohnheiten umstellen (8). Weltweit werden ca. 9-12 g Salz pro Tag pro Person konsumiert, wobei das Gros der Salzaufnahme in westlichen Ländern in Form von verarbeiteten Speisen erfolgt (9). In der Schweiz liegt der durchschnittliche Salzkonsum bei ca. 9-10 g (10).

Physiologische Wirkungen des Salzkonsums auf den Blutdruck

Salz ist als Geschmacksträger ein wichtiges Genussmittel, aber im Gegensatz zu anderen Genussmitteln wie z.B. Alkohol oder Tabak sind seine Bestandteile Natrium und Chlorid überlebenswichtige Elektrolyte, deren Konzentration für das Überleben einen bestimmten physiologischen Bereich nicht verlassen sollte.
Der genaue Wirkmechanismus des Salzes im menschlichen Körper ist unklar. Es ist durch das RAAS System eng mit dem Volumen- und Flüssigkeitshaushalt und natürlich mit dem Blutdruck verbunden.
Eine der ersten Theorien besagte, dass der Bluthochdruck, ein wichtiger Regulationsmechanismus der Nieren ist, Wasser und Natrium auszuscheiden. Salzkonsum führt über den osmotischen Druck zu einer Erhöhung des intravasalen Volumens. Dies erhöht das Herzminutenvolumen und somit den Blutdruck und den Nierenperfusionsdruck. Ziel des Blutdruckanstieges ist, das überschüssige Volumen abzubauen. Eine chronische Erhöhung ist demnach darauf zurückzuführen, dass die Nieren das überschüssige Natrium nicht ausscheiden können (11). Es gibt Patienten, deren Blutdruck stärker («salt sensitive») und solche, bei denen er weniger stark («salt resistant») auf hohen bzw. niedrigen Salzkonsum reagiert (12). Es zeigte sich, dass diese beiden Gruppen bei den gleichen Salzkonzentrationen das gleiche intravasale Volumen und das gleiche Herzzeitvolumen aufwiesen (13), so dass sich die Auswirkung der Salzeinnahme auf den Blutdruck nicht alleine auf diesen Mechanismus zurückführen lässt. Auswirkungen des Salzkonsums auf die Gefässfunktion, z.B. die Vasodilatation der peripheren Gefässe und der Nierengefässe werden diskutiert (14). Eine positive aber recht flache Korrelation der Salzeinnahme mit dem Blutdruck wurde in mehreren grossen Studien gefunden. Wobei anzumerken ist, dass sich auch bei Studien, die eine ungünstige Auswirkung der Salzreduktion aufweisen, eine solche positive Korrelation fand (15-17).
In der Schweiz fand sich in der Analyse von knapp 3000 Probanden im Alter von 18 bis 90 Jahre eine schwache Korrelation zwischen erhöhter Salzexkretion und 24h Blutdruckwerten (18). Die enge physiologische Einbindung des Salzkonsums in unseren Kreislauf und die Auswirkungen auf unseren Blutdruck lassen vermuten, dass übermässiger Salzkonsum gesundheitsschädigende Auswirkungen haben kann:

Negative Auswirkungen des zu hohen Salzkonsums

Erhöhter Salzkonsum ist in mehreren Studien mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden, wobei der Grenzwert für eine schädliche Salzeinnahme bei ca. > 10 Gramm pro Tag liegt (17, 19, 20). Dieses kardiovaskuläre Risiko lässt sich gemäss der aktuellen Studienlage nicht allein auf eine Erhöhung des Blutdruckes zurückführen: zu hoher Salzkonsum geht auch unabhängig des Blutdruckes mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einher (19), er schädigt die Gefässe auf mikrovaskulärer Ebene (21), wahrscheinlich über vermehrten oxidativen Stress (22). Eine Abnahme der Gefässelastizität durch ihn ist ebenfalls beschrieben (23). Eine aktuelle Studie zeigte ausserdem, dass er zu erhöhter Glukokortikoidproduktion und eingeschränkter Funktion der neutrophilen Granulozyten führte (24). Im Tierversuch führt er zur mikrovaskulären Gefässrarifikation (25).
Die Auswirkungen des Salzkonsums auf das kardiovaskuläre Risiko wurde in mehreren grossen Studien untersucht: In einer 2016 von Mente et al. publizierten gepoolten Analyse mehrerer Studien mit insgesamt knapp 135.000 Patienten über einen Beobachtungszeitraum von median 4,2 Jahren zeigten Patienten mit erhöhtem Salzkonsum ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Allerdings war auch die niedrige Einnahme (< 3 g/d) unabhängig von potentiellen Einflussfaktoren wie Blutdruck, Alter, Diabetes, kardiovaskulären Vorerkrankungen und Nierenerkrankungen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko verbunden (19). Aufgrund dieses paradoxen Ergebnisses sorgte diese Studie für gespaltene Meinungen und wurde von der AHA schärfstens kritisiert (26).
2018 publizierten Mente et al. eine Kohortenstudie, in welcher knapp 95.000 Menschen aus 18 verschiedenen Ländern, mit einem medianen Follow-up von 8,1 Jahren analysiert wurden. In dieser Studie zeigte sich nur noch ein signifikanter Zusammenhang zwischen niedriger Salzeinnahme und kardiovaskulärem Risiko. Darüber hinaus war der Zusammenhang zwischen dem Blutdruckanstieg und der Natriumeinnahme schwächer als erwartet und nur in den Gemeinden mit dem höchsten Natriumkonsum (oberstes Terzil mit 5,0 g Natrium entsprechend ca. 12,9 g Speisesalz pro Tag) statistisch signifikant (20).
Die damit entstandenen J-Kurven für Morbidität und Mortalität warfen einige Fragen auf, zeigten sich aber bereits in der Vergangenheit in anderen, kleineren Studien (27, 28).
Die entstandene Kontroverse führte unter anderem zur Gründung des International Consortium for Quality Research on Diet­ary/Sodium Salt (TRUE: International Consortium for Quality Research) welches die Verwendung des Spoturins zur Bestimmung des 24h Natriumausscheidung als fehlerhaft bezeichnete, ausdrücklich vor «Low-qualtiy» Forschung warnte und Empfehlungen zur idealen Bestimmung der 24h Natriumausscheidung abgab (29). Wobei allerdings anzumerken ist, dass sich die J-Kurve auch in Studien fand, die auf einer 24h Urinbestimmung beruhten (27, 28).
Zur genaueren Beurteilung dieser Vorwürfe ist eine Analyse der physiologischen Auswirkungen der Salzrestriktion vonnöten:

Salzrestriktion

Salzrestriktion führt sowohl in hypertensiven als auch normotensiven Patienten tatsächlich zu einer Verringerung des arteriellen Blutdruckes (5, 30, 31) und zwar unabhängig von Geschlecht oder Rasse (31), wobei hierfür eine starke Restriktion des konsumierten Salzes notwendig war (6, 30, 31) und sich zeigte, dass diese z.B. bei Nichthypertonikern den Blutdruck nur marginal verringerte (30).
Starke Blutdruckreduktionen durch eine reine Ernährungsumstellung konnten bisweilen auch erreicht werden, z.B. durch die radikale Reisdiät des prominenten deutsch-amerikanischen Arztes Walter Kempner, welcher eine Diät aus gekochtem Reis (ohne Zugabe von Salz!), Obst und Obstsäften unter strenger ärztlicher Überwachung, mit teilweise sogar körperlicher Züchtigung, propagierte. Seine Vorzeigepatienten erreichten bereits nach wenigen Wochen eine Normalisierung stark hypertoner Blutdruckwerte. Retrospektiv fällt jedoch auf, dass seine Patienten aufgrund der Ernährungsumstellung eine starke Gewichtsabnahme erlebten und die Senkung des Blutdruckes nicht alleine auf die salzarme Ernährung zurückzuführen war (32).

Schädlichkeit einer (übertriebenen) Salzrestriktion

Potentielle Erklärungen für das beschriebene erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei Salzrestriktion finden sich in folgenden Mechanismen: Salzrestriktion erhöht die Ausschüttung von Renin, Aldosteron, Adrenalin und Noradrenalin (30), Hormone, für welche ein Zusammenhang mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität beschrieben ist (33, 34), aktiviert das sympathische Nervensystem und hemmt den Barorezeptorreflex (34), ebenso wird eine vermehrte Insulinresistenz (35) und ein (marginaler) Anstieg der Ruheherzfrequenz beschrieben (36). Im Tiermodell führte die chronische Salzrestriktion zu einer vermehrten Atherosklerose (22) und zu einer verminderten Effektivität des Sympathikus und des RAAS; so zeigten Björn Folkow et al. dass chronisch salzdepletierte Ratten bei Blutverlust viel schlechter mit einem Verlust des Blutvolumens umgehen konnten (37). Es gibt wenige Studien, welche den Effekt der Salzreduktion und den Zusammenhang mit der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität untersuchten. Diese führten darüber hinaus zu unterschiedlichen Ergebnissen:

Populationsbasierte Studien einer Salzreduktion

Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität in einer Gruppe von taiwanesischen Alterswohnheimen für Veteranen durch die Verwendung eines kaliumangereicherten Substituts (38). Verschiedene Metaanalysen lassen eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse mit (39) oder ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben (40), vermuten. In retrospektiven Analysen zeigten sich mitunter ernüchternde Ergebnisse: Die Reduktion der Kochsalzeinnahme in China (einer der Spitzenreiter im Pro-Kopf-Salzkonsum) von 1999 bis 2009 um knapp 4,9 g pro Person und Tag zeigte keine signifikante Reduktion der Häufigkeit von Schlaganfällen (41), Zahlen einer Studie, welche eine Reduktion der zerebro- und kardiovaskulären Mortalität in England um 42% bzw. 40% von 2003 – 2011 beschrieb, welche zeitgleich mit einer Reduktion des Salzkonsumes um 1,4g einherging (42), bestätigte sich in einer weiteren Studie nicht mehr (43).
Paradoxerweise konnten wir zudem in der Vergangenheit zeigen, dass Länder mit einer vergleichsweise hohen Salzeinnahme (die Schweiz eingeschlossen) tendenziell Länder mit höheren Lebenserwartungen sind, als Länder mit niedrigem Salzkonsum (44). Diese Daten sprechen dagegen, dass die Natriumzufuhr über die Nahrung eine Ursache für die Verkürzung der Lebensspanne oder einen Risikofaktor für einen vorzeitigen Tod darstellt. Es handelt sich hierbei allerdings um Beobachtungsdaten, welche nicht als Grundlage für Ernährungsumstellungen verwendet werden sollten! (siehe Abb. 1).
Die Ergebnisse sind ernüchternd. Es existiert derzeit keine randomisierte, kontrollierte Studie, welche einen Benefit der Salzrestriktion auf das kardiovaskuläre Risiko beschreibt. Deswegen kann man kaum Empfehlungen zur Salzrestriktion in der Allgemeinbevölkerung abgeben. Es ist generell sehr schwer, die Voraussetzungen für eine derartige Studie zu schaffen: Es werden eine grosse Anzahl an Patienten benötigt, die über einen längeren Zeitraum streng überwacht werden müssen, da es sich letzten Endes um eine Überwachung der täglichen Nahrungseinnahme handelt. Daher veröffentlichten Daniel W. Jones et al. gegen Ende von 2018 ein Positionspaper: Hier diskutierten sie die Schwierigkeiten verschiedenster untersuchbarer Patientenkollektive, wie z.B. Soldaten (meist junge gesunde Männer, grosse Mengen an Elektrolyten werden durch körperliche Betätigung ausgeschwitzt) oder Patienten in Alten- und Pflegeheimen (heterogene zugrundeliegende Erkrankungen). Als Vorschlag äusserten sie die Studie in amerikanischen Gefängnissen durchzuführen (45), was derzeit für kontroverse ethische Diskussionen sorgt, aber letztendlich unterstreicht, wie schwierig es ist, ein optimales Umfeld für eine kontrollierte Studie zur Salzrestriktion zu schaffen.

Positive Wirkung eines hohen Kaliumkonsums

Interessanterweise fand sich übrigens in der zweiten Studie von Mente ausserdem ein weiterer Zusammenhang: Im untersuchten Kollektiv ging eine höhere Kaliumeinnahme in allen Ländern mit dem geringeren Auftreten von schweren kardiovaskulären Erkrankungen einher (20). Wobei der Autor anmerkt, dass höhere Kaliumwerte im Urin mit ein Hinweis auf eine ausgewogene Diät, reich an Obst und Gemüse, sein können und der Benefit nicht auf das Kalium per se zu reduzieren ist (46). (Siehe Abb. 2).

Empfehlung zum Salzkonsum

Salzreduktion in herzkranken Patienten mit übermässigem Konsum ist sinnvoll: Die Studien mit der stärksten Evidenz deuten derzeit darauf hin, dass ein erhöhter Salzkonsum schädlich sein kann. Im Umkehrschluss, kann man aber nicht behaupten, dass Salz in jedem Fall schädlich ist. Ziel der weltweiten Bestrebungen sollte nicht die Salzrestriktion, sondern die Salzreduktion bei denjenigen Patienten sein, denen sie gut tut. Es müssten also diejenigen identifiziert werden, welche von einer Reduktion profitieren, z.B. ausgeprägte Hypertoniker oder Patienten mit einem besonders hohen Salzkonsum (17, 19, 20). Die Rolle von anderen Risikogruppen z.B. Nierenkranken, Herzinsuffizienten etc. bleibt unklar, da diese in vielen Studien ausgeschlossen wurden; Jedoch haben gerade diese Patienten ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Ebenso unklar bleibt das kardiovaskuläre Risiko für Patienten, welche bereits einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben.
Der Zusammenhang zwischen kardiovaskulären Erkrankungen und Salzeinnahme ist zu komplex, um sich auf das Dogma «weniger Salz = besser» reduzieren zu lassen. Dieser Grundsatz gilt zumindest nicht für alle. Der bei Diäten oft angeführte Grundsatz «Hilfts nicht, schadet es auch nicht» ist jedoch in jedem Fall fehl am Platze.
Erst wenn wir die richtigen Patienten ausfindig gemacht haben, können wir uns übrigens Gedanken über das «Wie?» der Salzreduktion machen, welches die nächste grosse Hürde darstellt.

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