Schlafstörungen sind weit verbreitet, multidimensional beeinflusst und medizinisch oft unterschätzt. Im Rahmen seines Vortrags präsentierte Prof. Mauro Manconi aus Lugano die aktuellen Klassifikationen, diagnostischen Kriterien und therapeutischen Ansätze zur Insomnie. Dabei wurden sowohl internationale Leitlinien als auch epidemiologische Entwicklungen in der Schweiz beleuchtet. Neben psychiatrischen und somatischen Begleiterkrankungen standen die multisystemischen Auswirkungen von chronischem Schlafmangel sowie praxisrelevante diagnostische und therapeutische Verfahren im Mittelpunkt.
Prof. Mauro Manconi
Prof. Mauro Manconi aus Lugano präsentierte zu Beginn seines Referats die amerikanische Klassifikation der Schlafstörungen nach der ICSD-3-TR (2024) vor. Diese unterteilt Schlafstörungen in folgende Hauptkategorien: Insomnie, schlafbezogene Atemstörungen, Hypersomnie, zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, Parasomnien, schlafbezogene Bewegungsstörungen, isolierte Symptome sowie andere Schlafstörungen.
Die europäischen Leitlinien wurden 2023 aktualisiert und betreffen vor allem die Diagnose und Behandlung der Insomnie.
Bei Schlafstörungen werden diagnostisch folgende Klassifikationssysteme verwendet: • ICD-11 = Schlafstörungen sind in einem eigenen Kapitel enthalten (Kapitel 7) • DSM-5-TR = In diesem psychiatrisch orientierten Manual werden Insomnien als eigenständige Störung und nicht nur als Symptom anderer psychischer Erkrankungen beschrieben. • ICSD-3-TR = das spezifischste und differenzierteste System für Schlafstörungen
Schlaflosigkeit entsteht, wenn trotz ausreichender Schlafgelegenheiten Ein- oder Durchschlafprobleme sowie Beeinträchtigungen der Tagesfunktion bestehen.
Diagnostische Kriterien für chronische Insomnie (ICSD-3-TR)
A. Der Patient bzw. seine Bezugspersonen beobachten eines oder mehrere der folgenden Symptome:
1. Schwierigkeiten beim Einschlafen
2. Schwierigkeiten beim Durchschlafen
3. Früheres Erwachen als erwünscht
4. Widerstand gegen das Zubettgehen zu angemessenen Zeiten
5. Schwierigkeiten beim Einschlafen ohne Hilfe der Eltern oder einer Betreuungsperson.
B. Zusätzlich berichten Betroffene oder deren Angehörige über eine oder mehrere der folgenden Auswirkungen:
1. Müdigkeit, Unwohlsein
2. Aufmerksamkeit, Konzentration oder Gedächtnisbeeinträchtigung
3. Beeinträchtigte soziale, familiäre, berufliche oder akademische Leistung
4. Stimmungsstörung / Reizbarkeit
5. Tagesschläfrigkeit
6. Verhaltensprobleme (z. B. Hyperaktivität, Impulsivität, Aggression)
7. Reduzierte Motivation / Energie / Initiative
8. Neigung zu Fehlern / Unfällen
9. Bedenken oder Unzufriedenheit mit dem Schlaf
C. Die Beschwerden sind nicht allein durch mangelnde Schlafmöglichkeiten oder ungeeignete Schlafbedingungen erklärbar.
D. Die Symptome treten mindestens dreimal pro Woche auf.
E. Sie bestehen seit mindestens drei Monaten.
F. Andere Schlafstörungen erklären die Symptome nicht besser.
Epidemiologische Daten (Schweiz, 1997–2022)
Laut der 14. Schweizer Gesundheitsbefragung ist der Anteil der Personen mit Schlafstörungen in den letzten 25 Jahren um 5 % gestiegen. Besonders betroffen sind:
• Frauen (37 %) häufiger als Männer (29 %)
• Junge Menschen im Alter von 15–39 Jahren
Weitere Eckdaten:
• 34 % der Gesamtbevölkerung sind betroffen (davon 26 % moderat, 7 % pathologisch)
• Höchste Prävalenz schwerer Insomnie bei 45- bis 64-Jährigen (9 %)
• 60 % der Betroffenen sprechen mit ihrem Hausarzt nicht über ihre Beschwerden
• 80 % der schwer Erkrankten leiden seit über einem Jahr, 40 % sogar seit über fünf Jahren
• Geringer Bildungsstand gilt als Risikofaktor
Psychiatrische und somatische Assoziation
Insomnie tritt häufig in Verbindung mit anderen Erkrankungen auf. Psychisch bestehen insbesondere Assoziationen mit Depressionen, die bei 35 % der von Schlaflosigkeit Betroffenen vorkommen, im Vergleich zu nur 4 % in der Allgemeinbevölkerung. Auch generalisierte Angststörungen sind deutlich häufiger vertreten (25 % vs. 3 %). Ein erhöhtes Suizidrisiko wurde insbesondere bei jungen Menschen mit Insomnie beobachtet. Zudem zeigen sich klare Zusammenhänge mit Burnout-Erkrankungen: 41 % der Personen mit schwerer Insomnie, 29 % mit moderater Ausprägung und 17 % ohne Schlafprobleme weisen ein erhöhtes Risiko für ein Burnout-Syndrom auf.
Auch im somatischen und neurologischen Bereich bestehen zahlreiche Zusammenhänge. So leiden Menschen mit Insomnie häufiger unter chronischen Schmerzen, etwa bei Arthritis (53 % vs. 32 %), Osteoarthritis (46 % vs. 31 %) oder Rückenschmerzen (40 % vs. 27 %). Zudem besteht eine erhöhte Prävalenz von Bewegungsstörungen wie dem Restless-Legs-Syndrom (RLS) und periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMD). Darüber hinaus zeigen Studien ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung neurodegenerativer Erkrankungen bei Menschen mit chronischer Schlaflosigkeit. (Tab. 1 und Tab. 2)
Multisystemische Auswirkungen von chronischem Schlafmangel
• Zirkadiane Rhythmusstörungen: Störungen in Körpertemperatur, Atemfrequenz, Hormonproduktion, Menstruationszyklus, Harnexkretion, Zellteilung • Neurologisch: Schlafverlust, REM-Schlafreduktion, Stadium 2 Schlafreduktion, Müdigkeit, Reduktion des Gehirnvolumens • Gastrointestinal: Dyspepsie, Sodbrennen, Bauchschmerzen, Flatulenz • Onkologisch: Erhöhtes Risiko für Brust- und Darmkrebs • Reproduktiv: Spontanabort, niedriges Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit • Kardiovaskulär: 40 % Zunahme bei Angina pectoris, Hypertonie, Myokardinfarkt • Psychisch: Stress, Neurotizismus, Depression, Angst, Burnout • Neurodegeneration: gestörte Funktion des glymphatischen Systems
Das glymphatische System ist ein hypothetisches System zur Entsorgung zellulärer Abfallstoffe im Zentralnervensystem. Der Prozess existiert in Wirbeltieren und ist fast ausschließlich während des Schlafes aktiv. Störungen des glymphatischen Systems werden mit neurodegenerativen Erkrankungen in Verbindung gebracht.
Diagnostischer Ablauf
Die Diagnostik bei Insomnie umfasst sowohl psychologische als auch medizinisch-apparative Verfahren und sollte individuell angepasst werden. Die wichtigsten Bestandteile sind:
Anamnese und klinische Untersuchung
• Erhebung von Vorerkrankungen (somatisch, neurologisch, psychisch), Medikamenteneinnahme und Substanzgebrauch (z. B. Alkohol, Koffein, Nikotin) (Tab. 3)
• Einschluss von Bettpartnern oder Betreuungspersonen bei Bedarf
• Erfassung psychosozialer Faktoren (z. B. Persönlichkeitsmerkmale, Belastungen, Partnerschaft, Arbeit)
Psychodiagnostik • Insomnia Severity Index (ISI) zur quantitativen Einschätzung der Schwere
• Erfassung von Komorbiditäten wie Depression, Angst oder Burnout
Objektive Messverfahren (bei klinischer Indikation) • Aktigraphie: Bewegungssensor über mehrere Tage zur Analyse des Schlaf-Wach-Rhythmus, bei Verdacht auf circadiane Störung oder periodische Beinbewegungen • Polysomnographie (PSG): umfassende Schlaflaboruntersuchung bei
– komorbiden Schlafstörungen (z. B. Schlafapnoe, PLMD)
– therapieresistenter Insomnie
– Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben und objektivem Schlafprofil (Missperzeption)
Zusätzliche medizinische Untersuchungen (bei Bedarf) • Labor: Blutbild, Schilddrüsen-, Leber-, Nierenwerte, CRP, Hämoglobin, Ferritin, Vitamin B12 • Apparativ: EKG, EEG, ggf. CT/MRT • Chronobiologische Marker: Melatoninprofil, Körpertemperatur
Der Gebrauch elektronischer Geräte vor dem Schlafengehen ist weit verbreitet und kann den natürlichen Schlafrhythmus erheblich stören. So verwenden rund 72 % der Personen ihr Telefon kurz vor dem Zubettgehen, 60 % nutzen noch den PC oder Laptop, und 65 % hören Musik. Etwa 23 % spielen vor dem Einschlafen Videospiele, und 18 % berichten, dass sie mindestens einmal pro Woche durch einen Anruf geweckt werden. Zudem geben 8 % an, abends im Bett noch zu chatten. In manchen Fällen kann auch eine Internet- oder Spielsucht eine zugrunde liegende Rolle spielen.
Kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I)
Ein bewährter therapeutischer Ansatz bei chronischer Insomnie ist die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (CBT-I). Dabei handelt es sich um eine strukturierte Multikomponententherapie, die typischerweise über vier bis acht Sitzungen erfolgt – entweder einzeln oder in Gruppen und durch entsprechend geschulte Gesundheitsfachpersonen durchgeführt wird. Die Therapie umfasst mehrere Bausteine: eine Psychoedukation, bei der Wissen über Schlaf und gesunde Schlafgewohnheiten vermittelt wird, Entspannungstechniken zur Reduktion von Anspannung, eine gezielte Schlafrestriktion, um den Schlafdruck zu erhöhen, sowie die Stimuluskontrolltherapie, die das Bett wieder positiv mit Schlaf assoziieren soll. Ergänzt wird das Programm durch kognitive Umstrukturierung, um belastende Denkmuster zu verändern, sowie durch das Führen eines Schlaftagebuchs, um Fortschritte zu dokumentieren und Muster zu erkennen.
Stimuluskontrolltherapie (SCT)
Schritt 1: Nutzen Sie Ihr Schlafzimmer ausschliesslich zum Schlafen und für sexuelle Aktivitäten. Ihr Ziel ist es, Ihr Bett mit Schlaf in Verbindung zu bringen.
Schritt 2: Beschränken Sie die Zeit, die Sie wach im Bett verbringen, auf eine halbe Stunde vor dem Lichterlöschen und nach dem endgültigen Aufwachen am Morgen.
Schritt 3: Achten Sie darauf, dass Sie sich schläfrig fühlen, wenn Sie das Licht ausschalten.
Schritt 4: Wenn Sie innerhalb von 20 bis 30 Minuten nicht einschlafen können oder nachts aufwachen und nicht innerhalb dieser Zeit wieder einschlafen können, stehen Sie auf und verlassen Sie das Bett.
Schritt 5: Stellen Sie einen Wecker, der nicht um mehr als eine halbe Stunde variiert.
Schritt 6: Legen Sie Ihre maximale Schlafzeit fest.
Schritt 7: Legen Sie Ihre früheste Schlafenszeit fest.
Schlaftagebuch führen.
Wirkung der CBT-I
1) Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT-I) gegen Schlaflosigkeit ist bei Patienten mit psychischen Erkrankungen und komorbider Schlaflosigkeit effektiv.
2) CBT-I senkt die Schwere der komorbiden Schlaflosigkeit (grosse Wirkung) und die Schwere der komorbiden Erkrankungen (mittlerer Effekt).
3) Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen und Alkoholabhängigkeit sind die komorbiden Störungen mit der grössten Evidenz für CBT-I.
Orexin und Orexin Antagonisten
Abschliessend stellte der Referent ein relativ neues Wirkprinzip in der Schlafmedizin vor. die Inhibition von Orexin. Orexin A und B sind Neuropeptid-Hormone, die den Schlafrhythmus und das Essverhalten beeinflussen. Die Orexine entfalten ihre Wirkung an den Zielzellen durch Bindung an zwei unterschiedliche, an G-Proteine gekoppelte Rezeptoren: OX1R und OX2R. Dabei bindet Orexin A etwa gleich stark an beide Rezeptoren, wohingegen Orexin B vor allem an OX2R bindet. Eine neue Gruppe von Medikamenten gegen Schlafstörungen, die meist als duale Orexin-Rezeptor-Antagonisten (DORA) bezeichnet werden, entfaltet ihre Wirkung durch die Hemmung der Orexin-Wirkung im Gehirn. Ein Vertreter dieser Medikamente ist Daridorexant.
Daridorexant hat wachheitshemmende Eigenschaften, die auf der dualen Hemmung der Orexin-Rezeptoren OX1R und OX2R beruhen. Es wird schnell absorbiert (Peak-Plasmakonzentration 1–2 Stunden nach der Verabreichung) und extensiv metabolisiert, wobei keiner der Hauptmetaboliten zur pharmakologischen Wirkung beiträgt. Auch nach wiederholter Anwendung kommt es zu keiner Akkumulation.
Das primäre Nierenzellkarzinom (RCC) ist eine der häufigsten urologischen Krebserkrankungen, bei der die chirurgische Resektion bislang als Standardtherapie gilt. Für Patienten, bei denen eine Operation aufgrund von Komorbiditäten, eingeschränkter Nierenfunktion oder persönlichen Präferenzen nicht möglich ist, hat sich in den letzten Jahren die stereotaktische Strahlentherapie (SBRT) als effektive, nicht-invasive Behandlungsalternative etabliert. Im Vergleich zu thermalen Ablationsverfahren und operativen Eingriffen bietet die SBRT Vorteile insbesondere bei grösseren Tumoren, ungünstiger Lage oder hohem Operationsrisiko. Die akute und späte Toxizität bleibt gering, und die Funktion der Niere wird weitgehend erhalten. Die SBRT stellt somit eine aussichtsreiche Therapieoption für selektionierte Patienten mit primärem RCC dar, die eine individualisierte, schonende und wirksame Tumorkontrolle ermöglicht.
Primary renal cell carcinoma (RCC) is one of the most common urological cancers for which surgical resection has been the standard treatment to date. In recent years, stereotactic radiotherapy (SBRT) has established itself as an effective, non-invasive treatment alternative for patients for whom surgery is not possible due to comorbidities, impaired renal function or personal preferences. Compared to thermal ablation procedures and surgical interventions, SBRT offers advantages, particularly in the case of larger tumors, unfavorable locations or high surgical risk. Acute and late toxicity remains low and kidney function is largely preserved. SBRT thus represents a promising treatment option for selected patients with primary RCC, enabling individualized, gentle and effective tumour control. Key words: Stereotaktische Strahlentherapie (SBRT), Primäres Nierenzellkarzinom (RCC), Nicht-invasive Krebstherapie
Einleitung
Das Nierenzellkarzinom (RCC) stellt mit etwa 3 % aller malignen Erkrankungen bei Erwachsenen die dritthäufigste urologische Krebserkrankung dar. Die chirurgische Resektion gilt nach wie vor als Goldstandard für die Behandlung des lokalisierten Nierenzellkarzinoms, wobei je nach Tumorgrösse und -lokalisation eine partielle oder radikale Nephrektomie durchgeführt wird. Allerdings gibt es eine wachsende Patientengruppe, für die eine Operation aufgrund von Komorbiditäten, eingeschränkter Nierenfunktion oder persönlichen Präferenzen nicht in Frage kommt (1).
In den letzten Jahren hat sich die stereotaktische Strahlentherapie (SBRT) als vielversprechende nicht-invasive Behandlungsoption für das primäre Nierenzellkarzinom etabliert. Die SBRT ermöglicht die präzise Abgabe hoher Strahlendosen in wenigen Fraktionen unter maximaler Schonung des umgebenden Normalgewebes. Dieser Übersichtsartikel beleuchtet den aktuellen Stand der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom, einschliesslich der klinischen Evidenz, technischen Aspekte und Zukunftsperspektiven.
Historischer Kontext und Paradigmenwechsel
Historisch galt das Nierenzellkarzinom als strahlenresistent, was hauptsächlich auf Erfahrungen mit konventioneller fraktionierter Strahlentherapie zurückzuführen war (2). Dieses Paradigma wurde jedoch in den letzten Jahren grundlegend in Frage gestellt. Durch die technologischen Fortschritte in der Bildgebung und Strahlenapplikation ermöglicht die SBRT die Verabreichung biologisch wirksamer Dosen, die deutlich über der Strahlensensibilitätsschwelle des Nierenzellkarzinoms liegen (3).
Die präzise Tumorlokalisation durch moderne Bildgebung und die Berücksichtigung der Atembewegung durch spezielle Techniken wie Atemgating oder -tracking haben die Genauigkeit der Strahlenapplikation erheblich verbessert (4). Diese technologischen Fortschritte haben es ermöglicht, die Strahlendosis im Tumor zu eskalieren und gleichzeitig das umliegende gesunde Nierengewebe zu schonen, was zu einer Neubewertung der Rolle der Strahlentherapie beim primären Nierenzellkarzinom geführt hat (5).
Klinische Evidenz
Die klinische Evidenz für SBRT beim primären Nierenzellkarzinom ist überzeugend. Die wegweisende FASTRACK II-Studie mit 70 Patienten (Durchschnittsalter 77 Jahre) zeigte nach 43 Monaten eine lokale Kontrollrate von 100 %. Kleinere Tumoren (<4 cm) erhielten eine Einzeldosis von 26 Gy, grössere Tumoren (4–9 cm) 30–42 Gy in 3 Fraktionen. Bemerkenswert ist die Wirksamkeit auch bei grösseren Tumoren (zwei Drittel der Patienten) mit minimalen Auswirkungen auf die Nierenfunktion (6).
Eine systematische Übersichtsarbeit des International Stereotactic Radiotherapy Consortium (2023) bestätigt diese Ergebnisse anhand von 10 Studien mit 372 Patienten. Die lokalen Kontrollraten lagen konsistent über 90 %, weshalb die SBRT als Standardoption für nicht-operable Patienten empfohlen wird (7). Eine Meta-Analyse von Correa et al. mit 372 Patienten aus 18 Studien zeigte eine gepoolte 2-Jahres-lokale Kontrollrate von 97.2 % und eine krebsspezifische 2-Jahres-Überlebensrate von 95.9 %, mit einem durchschnittlichen GFR-Verlust von nur 5.8 % (8).
Die FASTRACK I-Studie (33 Patienten) bestätigte die Sicherheit der SBRT mit einer 100 %igen Freiheit von lokaler Progression nach 24 Monaten ohne Grad-3-Toxizitäten (9). Weitere Studien untermauern diese Ergebnisse: Die RADSTER-Studie (30 Patienten, 25–40 Gy in 5 Fraktionen) erreichte eine 2-Jahres-lokale Kontrollrate von 97.8 % ohne schwere Toxizitäten (10), während eine retrospektive Studie von Correa et al. (57 Patienten, median 25 Gy in 5 Fraktionen) eine 2-Jahres-lokale Kontrollrate von 98 % mit einem mittleren GFR-Verlust von 5.8 % zeigte (11) (Tab. 1).
Technische Aspekte der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom
Die optimale Dosierung und Fraktionierung der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom ist noch Gegenstand laufender Untersuchungen. Basierend auf den verfügbaren Daten haben sich jedoch bestimmte Dosierungsschemata als wirksam erwiesen (17):
• Für kleinere Tumoren (<4 cm): Einzeldosis-SBRT mit 25–26 Gy
• Für grössere Tumoren (4–9 cm): Drei Behandlungen mit jeweils 10–14 Gy über 2 Wochen
Diese Dosierungen entsprechen einer biologisch effektiven Dosis (BED) von über 100 Gy, was als ausreichend angesehen wird, um eine exzellente lokale Tumorkontrolle zu gewährleisten, während gleichzeitig das Risiko für Nebenwirkungen minimiert wird (18).
Nierenfunktion und Toxizität
Auswirkungen auf die Nierenfunktion
Ein besonderes Augenmerk bei der SBRT des Nierenzellkarzinoms liegt auf der Erhaltung der Nierenfunktion. Studien zeigen, dass die SBRT die Nierenfunktion weitgehend erhält, mit einem durchschnittlichen Verlust der glomerulären Filtrationsrate (GFR) von nur etwa 5–10 % (12). Dies ist besonders wichtig für Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion oder einer Einzelniere.
Siva et al. untersuchten die Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen SBRT und Nierenfunktion und fanden heraus, dass die mittlere Nierendosis der stärkste Prädiktor für den GFR-Verlust ist (22). Die Autoren empfehlen, die mittlere Dosis in der behandelten Niere auf unter 12 Gy zu begrenzen, um die Nierenfunktion zu erhalten (22).
Akute und späte Toxizität
Die akute Toxizität der SBRT ist in der Regel mild und selbstlimitierend. Häufige akute Nebenwirkungen umfassen Müdigkeit, Übelkeit und leichte Hautreaktionen (23). In der FASTRACK II-Studie wurden keine Grad-4- oder Grad-5-Toxizitäten beobachtet, und nur 5.7 % der Patienten erlebten Grad-3-Toxizitäten (6).
Schwerwiegende Nebenwirkungen (Grad 3 oder höher) sind selten und treten bei weniger als 5 % der Patienten auf (24). Spättoxizitäten wie Nierenfunktionsverschlechterung, Stenosen des Harnleiters oder Blutungen sind ebenfalls selten, insbesondere wenn moderne Planungs- und Applikationstechniken verwendet werden (25).
Vergleich mit anderen ablativen Verfahren
Thermale Ablation vs. SBRT
Im Vergleich zu thermalen Ablationsverfahren wie Radiofrequenzablation (RFA) oder Kryoablation bietet die SBRT mehrere Vorteile (26):
• Vollständig nicht-invasiv, keine Narkose oder Sedierung erforderlich
• Keine Einschränkungen durch Tumorgrösse (wirksam auch bei Tumoren > 4 cm)
• Geeignet für Tumoren in schwierigen Lokalisationen (tief im Nierenparenchym, nahe an Gefässen oder dem Nierenbecken)
• Keine Kontraindikationen durch Antikoagulation oder Thrombozytopenie
Eine direkte Vergleichsstudie zwischen SBRT und thermalen Ablationsverfahren steht noch aus. Die verfügbaren Daten deuten jedoch darauf hin, dass die lokalen Kontrollraten der SBRT mit denen der thermalen Ablation vergleichbar oder sogar überlegen sind, insbesondere bei grösseren Tumoren (27).
Partielle Nephrektomie vs. SBRT
Die partielle Nephrektomie bleibt der Goldstandard für die Behandlung des lokalisierten Nierenzellkarzinoms bei operablen Patienten (28). Im Vergleich zur partiellen Nephrektomie bietet die SBRT jedoch Vorteile für bestimmte Patientengruppen:
• Keine Operationsrisiken oder Anästhesiekomplikationen
• Ambulante Behandlung ohne Krankenhausaufenthalt
• Geeignet für Patienten mit hohem Operationsrisiko oder Kontraindikationen für eine Operation
• Minimale Auswirkungen auf die Nierenfunktion
Eine randomisierte Studie, die SBRT mit partieller Nephrektomie vergleicht, wäre wünschenswert, um die relative Wirksamkeit und Sicherheit beider Verfahren zu bestimmen (29).
Patientenselektion und klinische Implementierung
Indikationen für SBRT
Die SBRT beim primären Nierenzellkarzinom ist besonders indiziert für (30):
• Patienten, die für eine Operation nicht geeignet sind (aufgrund von Alter, Komorbiditäten oder Anästhesierisiko)
• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder einer Einzelniere
• Patienten, die eine Operation ablehnen
• Tumoren in schwieriger Lokalisation für thermale Ablation
• Grössere Tumoren (> 4 cm), die für thermale Ablation nicht geeignet sind
Die optimale Patientenselektion ist entscheidend für den Erfolg der SBRT und sollte im Rahmen einer multidisziplinären Tumorkonferenz erfolgen (31).
Praktische Implementierung
Die praktische Implementierung der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom erfordert ein spezialisiertes Team und eine geeignete technische Ausstattung (32):
• Erfahrene Strahlentherapeuten und Medizinphysiker
• Hochpräzise Bestrahlungsgeräte (z.B. Linac-basierte SBRT, CyberKnife)
• Fortschrittliche Bildgebungssysteme für die Bestrahlungsplanung und -verifikation
Die Behandlung sollte idealerweise in Zentren mit Erfahrung in der SBRT durchgeführt werden, um optimale Ergebnisse zu gewährleisten (12).
Zukunftsperspektiven
Laufende Studien
Mehrere laufende Studien untersuchen die Rolle der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom:
• FASTRACK III: Eine randomisierte Phase-III-Studie, die SBRT mit thermaler Ablation bei Patienten mit primärem Nierenzellkarzinom vergleicht (33)
• ARREST: Eine prospektive Beobachtungsstudie zur Langzeitwirksamkeit und -sicherheit der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom (34)
• RADSTER-2: Eine Phase-II-Studie zur Dosiseskalation bei der SBRT des primären Nierenzellkarzinoms (35)
Diese Studien werden wichtige Erkenntnisse zur optimalen Dosierung, Patientenselektion und langfristigen Ergebnissen liefern.
Technologische Entwicklungen
Neue technologische Entwicklungen könnten die Präzision und Wirksamkeit der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom weiter verbessern (36):
• MR-geführte Strahlentherapie zur Echtzeit-Bildgebung während der Behandlung
• Adaptive Strahlentherapie zur täglichen Anpassung des Bestrahlungsplans
• Künstliche Intelligenz zur Optimierung der Bestrahlungsplanung und Vorhersage des Ansprechens
• Biologisch adaptierte Strahlentherapie basierend auf funktioneller Bildgebung
Diese Innovationen könnten zu einer weiteren Verbesserung der lokalen Kontrolle und Reduktion der Toxizität führen (37).
Kombination mit systemischen Therapien
Die Kombination von SBRT mit systemischen Therapien, insbesondere Immuntherapien, stellt einen vielversprechenden Ansatz dar, der in zukünftigen Studien untersucht werden sollte (38). Präklinische Daten deuten darauf hin, dass die SBRT immunogene Effekte haben kann, die die Wirksamkeit von Immuntherapien verstärken könnten (39).
Fazit
Die SBRT hat sich als wirksame und sichere Behandlungsoption für das primäre Nierenzellkarzinom etabliert, insbesondere für Patienten, die für eine Operation nicht geeignet sind. Die verfügbare Evidenz zeigt exzellente lokale Kontrollraten von über 90 %, mit minimalen Auswirkungen auf die Nierenfunktion und geringer Toxizität.
Die SBRT bietet eine nicht-invasive Alternative zur Operation und thermalen Ablation, mit dem Vorteil, dass sie auch für grössere Tumoren und schwierige Lokalisationen geeignet ist. Die optimale Patientenselektion, präzise Bestrahlungsplanung und sorgfältiges Bewegungsmanagement sind entscheidend für den Erfolg der Behandlung.
Zukünftige Studien werden die Rolle der SBRT im Vergleich zu anderen Behandlungsoptionen weiter definieren und die optimale Dosierung, Fraktionierung und Patientenselektion klären. Technologische Innovationen und die Kombination mit systemischen Therapien könnten das therapeutische Potenzial der SBRT beim primären Nierenzellkarzinom weiter erhöhen.
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
PD Dr. med. Mohamed Shelan
Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Inselspital
Universität Bern
Freiburgstrasse
3010 Bern
Mohamed.Shelan@insel.ch
Prof. Dr. med. Daniel M. Aebersold
Inselspital
Universitätsspital Bern
Universitätsklinik für Radio-Onkologie
Freiburgstrasse
3010 Bern
Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
1. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update. Eur Urol. 2022;82(4):399-410.
2. De Meerleer G, Khoo V, Escudier B, et al. Radiotherapy for renal-cell carcinoma. Lancet Oncol. 2014;15(4):e170-e177.
3. Kothari G, Foroudi F, Gill S, Siva S. Stereotactic body radiotherapy for primary renal cell carcinoma and adrenal metastases. Chin Clin Oncol. 2017;6(Suppl 2):S17.
4. Palacios MA, Bohoudi O, Bruynzeel AME, et al. Role of daily plan adaptation in MR-guided stereotactic ablative radiation therapy for adrenal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;102(2):426-433.
5. Siva S, Ellis RJ, Ponsky L, et al. Consensus statement from the International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney for primary renal cell carcinoma. Future Oncol. 2016;12(5):637-645.
6. Siva S, Bressel M, Sidhom M, et al. Stereotactic ablative body radiotherapy for primary kidney cancer (TROG 15.03 FASTRACK II): A non-randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2024;25(2):193-204.
7. Siva S, Louie AV, Kotecha R, et al. Stereotactic body radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and practice guideline from the International Stereotactic Radiotherapy Consortium. Lancet Oncol. 2023;24(11):1139-1151.
8. Correa RJM, Louie AV, Zaorsky NG, et al. The emerging role of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus. 2019;5(6):958-969.
9. Siva S, Pham D, Kron T, et al. Stereotactic ablative body radiotherapy for inoperable primary kidney cancer: a prospective clinical trial. BJU Int. 2017;120(5):623-630.
10. Staehler M, Bader M, Schlenker B, et al. RADSTER trial: A prospective phase II trial of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma. Eur Urol. 2021;80(2):214-221.
11. Correa RJM, Rodrigues GB, Chen H, et al. Stereotactic radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis of outcomes. Radiother Oncol. 2022;167:222-229.
12. Siva S, Louie AV, Warner A, et al. Pooled analysis of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma: A report from the International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney (IROCK). Cancer. 2018;124(5):934-942.
13. Ponsky L, Lo SS, Zhang Y, et al. Phase I dose-escalation study of stereotactic body radiotherapy (SBRT) for poor surgical candidates with localized renal cell carcinoma. Radiother Oncol. 2015;117(1):183-187.
14. Pham D, Thompson A, Kron T, et al. Stereotactic ablative body radiation therapy for primary kidney cancer: a 3-dimensional conformal technique associated with low rates of early toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90(5):1061-1068.
15. Svedman C, Sandström P, Pisa P, et al. Stereotactic body radiotherapy of primary and metastatic renal lesions for patients with only one functioning kidney. Acta Oncol. 2008;47(8):1578-1583.
16. Staehler M, Bader M, Schlenker B, et al. Single fraction radiosurgery for the treatment of renal tumors. J Urol. 2015;193(3):771-775.
17. Siva S, Pham D, Gill S, et al. A systematic review of stereotactic radiotherapy ablation for primary renal cell carcinoma. BJU Int. 2012;110(11 Pt B):E737-E743.
18. Yamamoto T, Kadoya N, Takeda K, et al. Renal atrophy after stereotactic body radiotherapy for renal cell carcinoma. Radiat Oncol. 2016;11:72.
19. Pham D, Thompson A, Kron T, et al. Stereotactic ablative body radiation therapy for primary kidney cancer: a 3-dimensional conformal technique associated with low rates of early toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90(5):1061-1068.
20. Ponsky L, Lo SS, Zhang Y, et al. Phase I dose-escalation study of stereotactic body radiotherapy (SBRT) for poor surgical candidates with localized renal cell carcinoma. Radiother Oncol. 2015;117(1):183-187.
21. Siva S, Jackson P, Kron T, et al. Impact of stereotactic radiotherapy on kidney function in primary renal cell carcinoma: establishing a dose-response relationship. Radiother Oncol. 2016;118(3):540-546.
22. Siva S, Pham D, Kron T, et al. Impact of stereotactic radiotherapy on kidney function in primary renal cell carcinoma: Establishing a dose-response relationship. Radiother Oncol. 2016;118(3):540-546.
23. Francolini G, Detti B, Ingrosso G, et al. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) on renal cell carcinoma, an overview of technical aspects, biological rationale and current literature. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;131:24-29.
24. Siva S, Chesson B, Bressel M, et al. TROG 15.03 phase II clinical trial of Focal Ablative STereotactic Radiosurgery for Cancers of the Kidney – FASTRACK II. BMC Cancer. 2018;18(1):1030.
25. Yamamoto T, Kadoya N, Takeda K, et al. Renal atrophy after stereotactic body radiotherapy for renal cell carcinoma. Radiat Oncol. 2016;11:72.
26. Prins FM, Kerkmeijer LGW, Pronk AA, et al. Renal cell carcinoma: alternative nephron-sparing treatment options for small renal masses, a systematic review. J Endourol. 2017;31(10):963-975.
27. Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008;113(10):2671-2680.
28. Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. J Urol. 2017;198(3):520-529.
29. Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al. Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach. Nat Rev Urol. 2017;14(9):549-563.
30. Siva S, Ellis RJ, Ponsky L, et al. Consensus statement from the International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney for primary renal cell carcinoma. Future Oncol. 2016;12(5):637-645.
31. Correa RJM, Louie AV, Zaorsky NG, et al. The emerging role of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus. 2019;5(6):958-969.
32. Siva S, Pham D, Gill S, et al. A systematic review of stereotactic radiotherapy ablation for primary renal cell carcinoma. BJU Int. 2012;110(11 Pt B):E737-E743.
33. Siva S, Bressel M, Sidhom M, et al. Stereotactic ablative body radiotherapy for primary kidney cancer (TROG 15.03 FASTRACK II): A non-randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2024;25(2):193-204.
34. Correa RJM, Louie AV, Zaorsky NG, et al. The emerging role of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus. 2019;5(6):958-969.
35. Staehler M, Bader M, Schlenker B, et al. Single fraction radiosurgery for the treatment of renal tumors. J Urol. 2015;193(3):771-775.
36. Palacios MA, Bohoudi O, Bruynzeel AME, et al. Role of daily plan adaptation in MR-guided stereotactic ablative radiation therapy for adrenal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;102(2):426-433.
37. Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al. Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach. Nat Rev Urol. 2017;14(9):549-563.
38. Sun X, Gan L, Na A, et al. Combination with stereotactic body radiotherapy offers a promising strategy to overcome resistance to immunotherapy in advanced renal cell cancer. J Oncol. 2019;2019:1483406.
39. Formenti SC, Demaria S. Systemic effects of local radiotherapy. Lancet Oncol. 2009;10(7):718-726
Ein Verdacht auf Hirnschlag ist ein neurologischer Notfall, bei dem rasches Handeln entscheidend ist. Hausärztinnen und Hausärzte spielen eine zentrale Rolle in der Früherkennung und Einleitung geeigneter Massnahmen. Typische Symptome wie plötzliche Lähmungen, Sprach- oder Sehstörungen müssen umgehend erkannt werden. Die Bildgebung (CT oder MRI) dient der Unterscheidung von ischämischem vs. hämorrhagischem Hirnschlag. Bei ischämischem Insult sind intravenöse Thrombolyse und Thrombektomie zentrale Therapien – letztere auch bis zu 48 h nach Symptombeginn in ausgewählten Fällen. Wichtig sind kurze Zeit bis zur Behandlung («time is brain»), prähospitale Triage (z. B. RACE-Score) und Versorgung in Stroke Units. Auch bei Hirnblutung gibt es heute wirksame Therapien im Rahmen eines Care-Bundles. In der Nachsorge sind Hausärztinnen und Hausärzte zentral für Sekundärprävention, TIA-Abklärung und die Umsetzung der «Life’s Essential 8» zur Förderung eines gesunden Lebensstils.
Suspicion of stroke is a neurological emergency requiring rapid action. General practitioners play a key role in early recognition and initiating urgent care. Sudden weakness, speech or visual disturbances must be identified as possible stroke. Diagnosis is made by CT or MRI to distinguish ischemic from hemorrhagic stroke. In ischemic stroke, thrombolysis or early antithrombotic therapy is key; thrombectomy is used for large artery occlusions, sometimes up to 48 hours post-onset. Critical are fast detection and treatment (“time is brain”), prehospital triage (e.g., RACE score), and care in stroke units. For intracerebral hemorrhage, effective therapies now exist within a structured care bundle. GPs are central in follow-up: secondary prevention, outpatient TIA workup, and promoting healthy lifestyle habits via the “Life’s Essential 8.” Keywords: Akuter Hirnschlag, Thrombolyse, Thrombektomie, Stroke Unit, Rettungskette
Einleitung
Hirnschläge gehören zu den häufigsten medizinischen Notfällen, mit einer Lebenszeitprävalenz von 25 % («one in four») (1). In der Schweiz sind sie die zweithäufigste Todesursache und die häufigste Ursache einer bleibenden Behinderung im Erwachsenenalter (2). Ein Hirnschlag – veraltet (apoplektischer) Insult – entsteht entweder durch eine plötzliche Durchblutungsstörung im Gehirn (ischämischer Hirnschlag, ca. 80 % der Fälle) oder durch eine Hirnblutung (hämorrhagischer Hirnschlag, ca. 15–20 %). Unbehandelt führt ein Hirnschlag rasch zu einem Absterben von Hirngewebe – es gilt: «Time is brain», da pro Minute bis zu ~1.9 Millionen Neuronen zugrunde gehen (3). Entsprechend ist die Zeit bis zum Behandlungsbeginn kritisch für den neurologischen Outcome.
In der Abklärung und Behandlung des Hirnschlags wurden in den vergangenen Jahrzehnten enorme Fortschritte erzielt, die eine massgeschneiderte Behandlung medikamentös oder interventionell teils noch bis 48 Stunden nach Symptombeginn ermöglichen. Diese Therapien können einerseits die Behinderung durch den Hirnschlag selbst dramatisch reduzieren, andererseits aber auch durch rasche Abklärung und schnellstmögliche Einleitung der adäquaten Sekundärprophylaxe frühe Rezidive verhindern.
Hausärzte sind teilweise die ersten medizinischen Kontaktpersonen bei Hirnschlagpatienten – sei es in der Praxis, am Telefon oder im Hausbesuch. Daher ist es essenziell, die typischen Symptome eines akuten Hirnschlags zu erkennen und umgehend die richtigen Schritte einzuleiten. Dieser Artikel gibt einen praxisorientierten Überblick über die Akutdiagnostik und Akuttherapie des Hirnschlags.
Hirnschlagprävention: Schlüsselrolle der Hausarztmedizin
Die wirksamste Hirnschlagtherapie bleibt die Prävention. Durch kontinuierliche Betreuung, Risikofaktorerhebung und individuelle Therapie können theoretisch 90 % der Hirnschläge verhindert werden (4). Die konsequente Blutdruckkontrolle ist dabei der wichtigste Einzelbeitrag: Bereits eine Senkung des systolischen Drucks um 10 mmHg reduziert das Hirnschlagrisiko um ca. 40 % (5). Auch die systematische Detektion von Vorhofflimmern – v.a. bei älteren Patient/-innen – gewinnt an Bedeutung (6). Neben dem Ruhe-EKG und Langzeit-EKG ermöglichen inzwischen auch neue Technologien wie Smartwatches eine niedrigschwellige Rhythmusüberwachung, müssen jedoch dann noch ärztlich mit entsprechender Expertise verifiziert werden. Bei metabolischen Hochrisikopatienten mit Typ-2-Diabetes sind neben den etablierten Therapien GLP-1-Rezeptoragonisten evidenzbasiert kardiovaskulär protektiv (7). Zudem ist bei Patienten mit manifester Atherosklerose (z. B. KHK oder pAVK) eine strikte LDL-Zielwertkontrolle nach AGLA-Guidelines (< 1.8 mmol/L bzw. < 1.4 mmol/L bei sehr hohem Risiko) essenziell. Dies erfordert eine regelmässige Überprüfung der Verträglichkeit und der LDL-Zielwerte – falls diese unter konventioneller Therapie nicht erreichbar sind, gelingt dies bei fast allen Patientinnen und Patienten durch den Einsatz einer intensivierten lipidsenkenden Therapie (8). Hochrisikopatient/-innen mit stabiler KHK oder pAVK profitieren zudem vom sogenannten COMPASS-Regime: eine Kombination aus niedrig dosierter Rivaroxaban-Therapie (2.5 mg 2 ×/d) plus ASS, welche laut COMPASS-Studie das Risiko für ischämische Ereignisse signifikant senkt (9). Neben der medikamentösen Prävention spielt die Förderung eines gesunden Lebensstils eine zentrale Rolle. Für die «Life’s Essential 8» – darunter ausgewogene Ernährung, regelmässige körperliche Aktivität, Rauchstopp, guter Schlaf, Gewichtsmanagement, Blutdruck-, Blutzucker- und Cholesterinkontrolle – sind Hausärztinnen und Hausärzte entscheidend, um präventive Strategien nicht nur einzuleiten, sondern auch konsequent umzusetzen und langfristig zu begleiten (10).
Hausärztinnen und Hausärzte spielen auch eine zentrale Rolle in der Edukation von Risikopatient/-innen, indem sie diese gezielt über die typischen Symptome eines Hirnschlags aufklären und zur sofortigen Alarmierung des Rettungsdienstes im Verdachtsfall motivieren – ein entscheidender Beitrag zur Verkürzung der Zeit bis zur Behandlung.
Symptomerkennung und erste Abklärung
Trotz optimierter Prävention bleibt der Hirnschlag sehr häufig. Die Symptome treten in der Regel abrupt (innerhalb von Minuten) auf. Leitsymptome sind akute fokal-neurologische Defizite, die je nach betroffener Hirnregion variieren können. Typisch sind:
• Motorik/Sensibilität: Plötzliche einseitige Lähmung und/oder Taubheitsgefühl (Gesicht, Arm oder Bein). Ein herabhängender Mundwinkel oder herabfallender Arm ist ein klassischer Hinweis. Teilweise können diese Defizite peripher anmuten (z. B. wie eine Fallhand) oder auch eine atypische Verteilung haben (z. B. bilaterale schmerzlose Beinschwäche bei beidseitigem A. cerebri anterior Infarkt). • Sprach- und Sprechstörungen: Aphasien (fehlendes Sprachverständnis oder -ausdruck, Wortfindungsstörungen) oder Dysarthrie (verwaschene Aussprache). • Sehstörungen: Plötzlicher Sehverlust inkl. Amaurosis (fugax) oder unilateraler Gesichtsfeldausfall; Doppelbilder v.a. bei Beteiligung der hinteren Zirkulation. • Koordination/Schwindel: Plötzlicher starker Schwindel mit Gangunsicherheit, Ataxie oder weiteren Hirnstammsymptomen.
Die Anwendung des BEFAST-Tests (Balance-Eyes-Face-Arm-Speech-Time) verbessert die Sensitivität der Hirnschlagerkennung, indem Gleichgewichts- und Sehstörungen einbezogen werden. Bei akutem, anhaltendem Schwindel mit Spontannystagmus kann der HINTS+ Test (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew plus Hörminderung, fokalneurologisches Defizit, can’t walk vs. won’t walk) helfen, eine zentrale Ursache wie einen Hirnstamminfarkt von einer peripheren Vestibulopathie zuverlässig zu unterscheiden – insbesondere bei Patient/-innen ohne andere fokale Ausfälle (11). Bei Verdacht auf einen Hirnschlag – besonders bei Symptombeginn innerhalb der letzten 48 Stunden – ist die sofortige notfallmässige Zuweisung in ein Spital mit zertifizierter Stroke Unit oder Stroke Center zwingend erforderlich, auch wenn die Beschwerden nur vorübergehend waren. Bei anhaltenden Symptomen sollte der Rettungsdienst unmittelbar alarmiert werden.
Präklinisches Management
Folgende präklinische Punkte sind wichtig (12): • Befolgen des ABCDE-Schemas zur Sicherstellung der Vitalfunktionen (Atemwege, Atmung, Kreislauf, neurologisches Defizit) • Genaue Dokumentation des Zeitpunkts der ersten Symptome bzw. des Zeitpunkts letztmalig sicherer Gesundheit («last known well»). • Keine Gabe von Aspirin oder Antikoagulantien vor erfolgter Schädelbildgebung (Blutungsausschluss). • Messung von Blutzucker (häufiger Stroke Mimic) und Temperatur, aber keine Routinelabors oder EKG abwarten • Übergabe relevanter Informationen: Aktueller Zustand (GCS, Defizit), Geschätzte Ankunftszeit, Antikoagulation, Medikationsliste, Vorerkrankungen, Patientenverfügung, MR-Kontraindikationen (z. B. Pacemaker) an die aufnehmende Klinik. • Information zu relevanten Kontraindikationen für die intravenöse Thrombolyse (z. B. kürzlich erfolgte Operationen, Marcoumar-Therapie oder vorbekannte Blutungsneigung) • Frühzeitige telefonische Vorankündigung im Spital.
• Sauerstoffgabe nur bei SpO₂ < 94 %.
• Blutdrucksenkung präklinisch nur falls > 220/120 mmHg.
• Es gibt aktuell keinen klaren Vorteil einer bestimmten Kopfposition, daher sind 0° bis 30° empfohlen
• Nutzung von Triage-Scores wie RACE zur Erkennung von Grossgefässverschlüssen: schwer betroffene Patient:innen sollten direkt in ein Stroke Center mit Möglichkeit zur Thrombektomie zugewiesen werden.
Vorankündigung und Vorausplanung
Eine frühzeitige Vorankündigung an das Stroke-Team verbessert die Vorbereitung und reduziert Behandlungsverzögerungen. Dies gewährleistet die sofortige Einsatzbereitschaft des Stroke-Teams (Neurologie, Pflege) und das Freihalten des Geräts für die Schädelbildgebung (Neuroradiologie). Bei instabilen oder schwer betroffenen Patient/-innen auch zur Planung einer Schockraumversorgung oder Beizug der Anästhesie (Thrombektomie).
Bei Hochrisikopatienten, insbesondere älteren und multimorbiden Menschen mit vorbestehenden Beeinträchtigungen, ist das vorsorgliche Dokumentieren des Patientenwillens und Übermitteln von Patientenverfügungen an Zentrumsspitäler sinnvoll, um unerwünschte Maximaltherapie zu vermeiden. Falls keine Patientenverfügung vorliegt, ist das Übermitteln einer Telefonnummer eines Familienmitglieds hilfreich.
Differenzialdiagnosen: Stroke-Mimics erkennen
Auch wenn der Verdacht auf einen akuten Hirnschlag naheliegt, sollte bei der Ersteinschätzung eine differenzierte Betrachtung möglicher Alternativdiagnosen erfolgen. Zu den häufigsten sogenannten «Stroke Mimics» zählen Hypoglykämie, epileptische Anfälle mit postiktaler Parese (Todd’sche Parese), Migräne mit Aura, funktionelle neurologische Störungen sowie zerebrale Tumoren oder Infektionen wie z. B. Enzephalitis. Besonders relevant in der Hausarztpraxis ist der Ausschluss einer Hypoglykämie mittels kapillärer Blutzuckermessung, da diese reversibel ist und sofortige Therapie erfordert. Dennoch gilt: Ein Hirnschlag ist eine Ausschlussdiagnose – eine sichere Abgrenzung zu Stroke Mimics ist ohne Bildgebung nicht möglich. Auch bei jungen Patient/-innen ohne klassische vaskuläre Risikofaktoren darf ein Hirnschlag nicht ausgeschlossen werden. Seltene Hirnschlagformen wie eine zerebrale Sinusvenenthrombosen oder embolische Insulte durch ein persistierendes Foramen ovale (PFO) oder eine Halsgefässdissektion (Hornersyndrom?) sind in dieser Altersgruppe relevante Differenzialdiagnosen. Daher sollte auch bei unklarer Klinik und auch bei Fehlen eines vaskulären Risikoprofils die Zuweisung in ein Stroke Spital erfolgen, um eine akute Bildgebung und eine fachärztliche und ggf. interdisziplinäre Beurteilung sicherzustellen.
Bildgebung und Akuttherapie
Die Akutdiagnostik erfolgt mittels kranialer CT oder MRI. Während die CT rasch zwischen ischämischem und hämorrhagischem Hirnschlag differenzieren kann, bietet das MRI genauere Gewebebeurteilungen, birgt jedoch den Nachteil von leicht erhöhtem Zeitbedarf und potenziellen Kontraindikationen (Erbrechen, instabiler Patient, ferromagnetische Metallimplantate) (13). Die Entscheidung über die beste Bildgebung muss individuell vom Stroke Spezialisten getroffen werden (Abb. 1).
Therapieoptionen
Intravenöse Thrombolyse: Standard bis 4.5 Stunden nach Symptombeginn bei behinderndem ischämischen Hirnschlag, in ausgewählten Fällen bis zu 48 Stunden nach Symptombeginn abhängig von der Bildgebung (z. B. Wake-Up Strokes). Aufgrund der einfacheren Bolusapplikation und vergleichbarer bis besserer Wirksamkeit erfolgt derzeit vielerorts die Umstellung von Alteplase auf Tenecteplase als routinemässiges Thrombolytikum.
Mechanische Thrombektomie: Indiziert bei grossen intrakraniellen Gefässverschlüssen, Standard bis 6 Stunden nach Symptombeginn, in Einzelfällen bis 48 Stunden abhängig von der Bildgebung. Diese interventionelle Therapie markiert einen Meilenstein in der Schlaganfallbehandlung: Mit einer Number Needed to Treat von nur etwa 3 zählt sie zu den effektivsten medizinischen Therapien überhaupt. Besonders eindrücklich ist das teilweise dramatische Therapieansprechen mit kompletter Rückbildung schwerer neurologischer Defizite. Neuere Studien belegen zudem den Nutzen auch bei Verschlüssen der hinteren Zirkulation (z. B. Basilaristhrombose), bei unklarem Symptombeginn (z. B. Wake-Up-Stroke) sowie bei Patient:innen mit bereits grossem Infarktkern (Abb. 2).
Die aktuelle ELAN-Studie (14) zeigt, dass bei Vorhofflimmer-assoziiertem ischämischem Hirnschlag eine frühzeitige Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation – abhängig von Infarktgrösse – sicher und wirksam ist und nicht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Lediglich bei Patient/-innen mit einer deutlichen Einblutung ins Infarktareal könnte ein längeres Zuwarten bis zum Wiederbeginn sinnvoll sein (15).
Bei Patien/-innen mit transitorisch ischämischer Attacke (TIA) oder einem leichten bis mittelschwerem ischämischen Hirnschlag (NIHSS ≤ 5), bei denen keine Thrombolyse durchgeführt wird und mit a.e. arteriosklerotischer Genese, stellt die frühzeitige duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel und Acetylsalicylsäure (ASS) eine evidenzbasierte Sekundärprävention dar. Die POINT-Studie zeigte, dass die Kombination aus Clopidogrel (600 mg Loading, dann 75 mg/Tag) und ASS (75–100 mg/Tag) innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn über 90 Tage das Risiko für erneute Hirnschläge signifikant senkt, bei nur minimal erhöhtem Blutungsrisiko (16). Die THALES-Studie bestätigte diesen Nutzen auch für Ticagrelor plus ASS bei leichtem Hirnschlag oder TIA, wobei die Wirkung besonders in den ersten 30 Tagen ausgeprägt war (17). In der Praxis wird daher bei geeigneten Patien/-innen die duale Plättchenhemmung für ca. drei Wochen empfohlen, mit danach Fortführung der Monotherapie. Wichtig ist die sorgfältige Auswahl – Kontraindikationen wie Blutungsrisiko oder bevorstehende operative Eingriffe müssen berücksichtigt werden und das Ereignis sollte eine klare vaskuläre Genese und Symptomatik haben.
Versorgung in spezialisierten Zentren
Die Behandlung in zertifizierten Stroke Units bzw. Stroke Center verbessert signifikant das Outcome. Hier sind multidisziplinäre Teams (Neurologie, Neuroradiologie, Pflege, Physiotherapie) verfügbar. Stroke-Protokolle und Qualitätsstandards (z. B. Schluckabklärung, Antipyrese bei Fieber, Normoglykämie) sichern die Versorgung. Es erfolgt zudem eine standardisierte Abklärung zur Ursachensuche inkl. Vorhofflimmer-Monitoring, kardialer Diagnostik, Darstellung der Halsgefässe, sowie Abklärung eines Persistierenden Foramen Ovale (PFO) oder seltener Ursachen bei entsprechendem Verdacht. Zudem erfolgt eine regelmässige neurologische Überwachung zur frühen Erkennung von Rezidiven oder Komplikationen der Akuttherapie (z. B. die seltene, aber schwerwiegende Einblutung nach Thrombolyse). Falls sich eine symptomatische Gefässstenose zeigt, wird auch in den ersten Tagen eine Revaskularisierung (entweder mittels Carotisendarteriektomie oder Carotis-Stent) durchgeführt.
Während die Prognose der spontanen intrazerebralen Blutung lange als ungünstig galt, hat sich in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel vollzogen: Es existieren mittlerweile mehrere evidenzbasierte Therapiestrategien, die das Outcome signifikant verbessern können, wenn sie frühzeitig und koordiniert angewendet werden (18). Dazu gehört eine rasche Blutdrucksenkung nach erfolgter Bildgebung auf unter 140 mmHg systolisch, wie sie in der INTERACT-4-Studie für Hirnblutungen Wirkung zeigte (19). Allerdings ist präklinisch keine sichere Unterscheidung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Hirnschlag möglich. Daher sollten initial die allgemeinen Zielwerte (< 220/110 mmHg) eingehalten werden, da eine Senkung bei ischämischem Infarkt, der die häufigere Ursache darstellt, schädlich ist.
Der sogenannte Care-Bundle-Ansatz umfasst eine Reihe standardisierter, zeitkritischer Interventionen. Dazu gehört die sofortige Revertierung oraler Antikoagulation (z. B. mit Prothrombinkomplexen oder spezifischen Antidots wie Idarucizumab oder Andexanet alfa), sowie die Berücksichtigung neurochirurgischer Verfahren bei geeigneten Patient/-innen. Insbesondere bei lobären Blutungen gewinnt die frühe, minimalinvasive Hämatomausräumung an Bedeutung (20). Ergänzend sind eine konsequente Antipyrese, frühzeitiges Monitoring in der Stroke Unit und die Einleitung einer strukturierten Frührehabilitation entscheidend (21). Die ätiologische Abklärung der Hirnblutung – insbesondere die Differenzierung zwischen zerebraler Amyloidangiopathie (CAA), hypertensiver Genese und anderen vaskulären Ursachen – ist essenziell, da sich daraus entscheidende Unterschiede für die Sekundärprophylaxe und das Blutungsrezidivrisiko ergeben. Daher sollte die akute Bildgebung auch immer mit einer arteriellen und ggf. zusätzlich venösen Angiographie erfolgen. Obwohl die Erholung bei Hirnblutungen etwas länger in Anspruch nimmt, sollten sich Hausärzt:innen bewusst sein, dass ein therapeutischer Nihilismus bei Hirnblutung heute nicht mehr gerechtfertigt ist – stattdessen sollte aktiv eine Zuweisung an spezialisierte Zentren erfolgen, in denen der Care-Bundle-Ansatz etabliert ist.
Ambulante TIA Abklärung
Transitorisch ischämische Attacken sind oft Vorboten eines manifesten Hirnschlags – bis zu 10 % der Betroffenen erleiden innerhalb der ersten Woche einen Hirnschlag, viele davon innerhalb der ersten 48 Stunden. Die rasche Risikostratifizierung erfolgt mithilfe des ABCD²- oder ABCD³-I-Scores, welcher Alter, Blutdruck, klinische Präsentation, Symptomdauer, Diabetes sowie Vorerkrankungen und Bildgebung einbezieht. Bei einem ABCD²-Score < 4 und fehlenden Hochrisikokonstellationen (z. B. Vorhofflimmern, Carotisstenose, Ischämienachweis) kann die Abklärung in einem ambulanten Rahmen erfolgen – vorausgesetzt, sie wird zeitnah (Empfehlung innerhalb von 48 Stunden) organisiert. Dazu gehören ein Echokardiogramm sowie ein Langzeit-EKG (mindestens 72 Stunden) zum Ausschluss von paroxysmalem Vorhofflimmern (6). Hier nimmt der Hausarzt eine Schlüsselrolle ein – er koordiniert den schnellen Zugang zur kardiologischen Diagnostik, idealerweise in Zusammenarbeit mit dem lokalen Stroke Center.
Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Hausärztinnen und Hausärzte als Erstbehandler: Frühzeitige Erkennung, korrekte Triage und die Weitergabe relevanter Informationen (Symptombeginn, Medikation, Kontraindikationen) verbessern die Behandlung erheblich.
BEFAST anwenden: Plötzliche Lähmung, Sprach- oder Sehstörungen sind Warnzeichen – auch wenn vorübergehend – und erfordern eine sofortige notfallmässige Zuweisung in die nächstgelegene Stroke Unit oder ein Stroke Center.
Sofortige Rettungskette aktivieren: Besonders bei Symptombeginn <48 h und/oder anhaltenden Defiziten. Vorankündigung im Spital beschleunigt die Akutversorgung.
Blutzuckermessung präklinisch: Hypoglykämie, postiktale Paresen oder Migräne können ähnlich aussehen – aber ein Hirnschlag ist eine Ausschlussdiagnose.
Keine Therapie ohne Bildgebung: CT oder MRI sind unverzichtbar zur Unterscheidung von ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall. Keine präklinische Gabe von Aspirin oder Blutverdünnern.
Thrombolyse, Thrombektomie und frühe antithrombotische Therapie sind hocheffektive Therapieoptionen – teilweise noch bis zu 48 Stunden nach Symptombeginn wirksam.
Patient/-innen in spezialisierte Stroke Units bzw. Stroke Center überweisen.
Intrazerebrale Blutung aktiv behandeln: Der Care-Bundle-Ansatz ersetzt heute den früher verbreiteten therapeutischen Nihilismus – mit evidenzbasierten, wirksamen Massnahmen.
TIA ist kein Bagatellereignis: Auch bei transitorischen Symptomen ist eine strukturierte, zeitnahe Abklärung inkl. kardialem Monitoring entscheidend.
1. Collaborators, G. 2021 S. R. F. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Neurol. 23, 973–1003 (2024).
2. Suisse, C. Nationale Strategie Herz- und Gefässkrankheiten, Hirnschlag und Diabetes, 2017–2024. https://www.neurovasc.ch/fileadmin/user_upload/Nationale_Strategie_Herz-_und_Gefaesskrankheiten__Hirnschlag_und_Diabetes_2017-2024.pdf?utm_source=chatgpt.com (2016).
3. Jung, S. et al. Factors that determine penumbral tissue loss in acute ischaemic stroke. Brain 136, 3554–3560 (2013).
4. O’Donnell, M. J. et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 388, 761–775 (2016).
5. Law, M. R., Morris, J. K. & Wald, N. J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: Meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 338, 1245 (2009).
6. Meinel, T. et al. Swiss Stroke Society position paper on atrial fibrillation monitoring and management after ischaemic stroke: a shift from understanding the index stroke to preventing the next one. Swiss Med. Wkly. 6, 4170 (2025).
7. Sattar, N. et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 9, 653–662 (2021).
8. AGLA. PDF-Pocketguide Prävention der Atherosklerose 2025. (2025).
9. Eikelboom, J. W. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N. Engl. J. Med. 377, 1319–1330 (2017).
10. Lloyd-Jones, D. M. et al. Life’s Essential 8: Updating and Enhancing the American Heart Association’s Construct of Cardiovascular Health: A Presidential Advisory from the American Heart Association. Circulation 146, E18–E43 (2022).
11. S. Jung, T. Meinel, H. Mattle, T. Horvath, D. Seiffge, M. Heldner, P. Bücke, U. Prange, B. V., H. Sarikaya, S. Muth, A. Luczkiewicz, P. Correia, A. Humm, S. Renaud, R. Bühler, J. Gralla, J. Kaesmacher, M., Bühlmann, A. Angelillo-Scherrer, W. Z`Graggen, C. Bassetti, A. Raabe, U. Fischer, M. A. & Bern, S.-T. Stroke Richtlinien des Berner Stroke Netzwerks. https://neurologie.insel.ch/fileadmin/Neurologie/Stroke_Richtlinien_2024_neu.pdf (2024).
12. Kägi, G. et al. Prähospitalphase beim akuten Hirnschlag. Swiss Med. Forum – Schweizerisches Medizin-Forum 21, 322–328 (2021).
13. Fischer, U. et al. Magnetic Resonance Imaging or Computed Tomography for Suspected Acute Stroke: Association of Admission Image Modality with Acute Recanalization Therapies, Workflow Metrics, and Outcomes. Ann. Neurol. 92, 184–194 (2022).
14. Fischer, U. et al. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 388, 2411–2421 (2023).
15. Rohner, R. et al. Early Versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke in People With Atrial Fibrillation and Hemorrhagic Transformation: Prespecified Subanalysis of the Randomized Controlled ELAN Trial. Circulation 150, 19–29 (2024).
16. Johnston, S. C. et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N. Engl. J. Med. 379, 215–225 (2018).
17. Johnston, S. C. et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N. Engl. J. Med. 383, 207–217 (2020).
18. Steiner, T. et al. European Stroke Organisation ( ESO ) and European Association of Neurosurgical Societies ( EANS ) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. (2025) doi:10.1177/23969873251340815.
19. Li, G. et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. N. Engl. J. Med. 390, 1862–1872 (2024).
20. Pradilla, G. et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N. Engl. J. Med. 390, 1277–1289 (2024).
21. Ma, L. et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial. Lancet 402, 27–40 (2023).
Small-cell lung cancer (SCLC) remains one of the most aggressive malignancies, characterized by high relapse rates and a dismal prognosis, particularly in the second-line setting, where standard therapies offer limited benefit. Despite available treatments such as topotecan and Lurbinectedin, median overall survival rarely exceeds six months. The chemotherapy-free interval (CTFI) plays a pivotal role in guiding second-line treatment, stratifying patients for either platinum rechallenge or non-platinum regimens. Bispecific T-cell engagers (BiTEs), including tarlatamab, have demonstrated encouraging clinical activity, with objective response rates of 30–40 % in the DeLLphi-301 trial. Novel combination approaches integrating BiTEs with checkpoint inhibitors or chemotherapy may further enhance efficacy. Beyond BiTEs, emerging immunotherapeutic strategies such as trispecific T-cell engagers (TiTEs), antibody-drug conjugates (ADCs), and CAR-T/CAR-NK are reshaping the therapeutic landscape. Ongoing clinical trials are expected to define the role of these emerging therapies in optimizing survival and achieving durable disease control in relapsed SCLC.
Das kleinzellige Lungenkarzinom (SCLC) zählt zu den aggressivsten malignen Erkrankungen und ist gekennzeichnet durch hohe Rezidivraten mit einer äusserst ungünstigen Prognose, insbesondere im Bereich der Zweitlinientherapie. Trotz verfügbarer Optionen wie Topotecan und Lurbinectedin übersteigt das mediane Gesamtüberleben selten sechs Monate. Das chemotherapiefreie Intervall (CTFI) spielt eine entscheidende Rolle bei der Steuerung der Zweitlinientherapie, indem es die Patienten für eine erneute platinhaltige oder eine nicht-platinbasierte Behandlung spezifisch stratifiziert. Bispezifische T-Zell-Engager (BiTEs), darunter Tarlatamab, haben in der DeLLphi-301-Studie vielversprechende klinische Aktivität gezeigt, mit objektiven Ansprechraten von 30–40 %. Neuartige Kombinationsstrategien, die BiTEs mit Checkpoint-Inhibitoren oder Chemotherapie integrieren, könnten die Wirksamkeit weiter steigern. Über BiTEs hinaus entwickeln sich neue immuntherapeutische Ansätze wie trispezifische T-Zell-Engager (TiTEs), Antikörper-Wirkstoff-Konjugate (ADCs) sowie CAR-T/CAR-NK zunehmend das therapeutische Spektrum. Laufende klinische Studien werden voraussichtlich klären, inwieweit diese innovativen Therapien das Überleben optimieren und eine anhaltende Krankheitskontrolle bei rezidiviertem SCLC ermöglichen können. Keywords: ES-SCLC, second-line, BiTE, immunotherapy, chemotherapy
Introduction
Small-cell lung cancer (SCLC) is an aggressive malignancy with rapid growth and poor prognosis. Driven by a distinct molecular landscape, including a strong smoking-associated mutational signature with frequent tp53 and rb1 inactivation and an immunosuppressed tumor microenvironment (1), SCLC remains a challenging disease to treat. Approximately 70 % of patients are diagnosed with extensive-stage disease (ES-SCLC), and despite initial response to first-line chemoimmunotherapy, most experience disease progression within months (2, 3). In the second-line setting, median overall survival remains approximately six months (4–6): While topotecan has historically been the cornerstone of second-line therapy, its clinical efficacy remains limited. Other agents, such as lurbinectedin and immune checkpoint inhibitors, have demonstrated improved response rates but have failed to significantly extend survival. This review explores the evolving landscape of second-line therapy in ES-SCLC (Fig. A, Tab. 1) but not limited stage SCLC (Fig. B), with a focus on novel approaches, particularly Bispecific T-Cell Engager (BiTEs), which have shown promising results in recent clinical trials (4, 7).
Second-Line Treatment Options of ES-SCLC
For patients with ES-SCLC, progression following first-line chemoimmunotherapy with a platinum-based chemotherapy and one immune checkpoint inhibitor (ICI) (atezolizumab or durvalumab) is nearly inevitable within months (2, 3, 8). In the following oncologic strategy, second-line treatment decisions depend on factors such as the chemotherapy-free interval (CTFI), clinical features such as performance status/organ function, and prior treatments (Fig. A, Tab. 1). Given the historically poor prognosis of relapsed SCLC, participation in clinical trials for these patients is strongly recommended whenever possible (8, 9).
CTFI serves as a critical determinant of treatment selection. In patients with CTFI >3 months, where tumor chemosensitivity may persist, platinum-based doublet rechallenge is a preferred strategy, often recapturing transient disease control. For patients ineligible for platinum re-challenge, lurbinectedin, tarlatamab, or traditional cytotoxic agents such as topotecan and irinotecan represent viable options (9–12). For patients with CTFI ≤3 months, disease biology is typically defined by platinum resistance, necessitating a shift toward non-platinum regimens. Lurbinectedin, topotecan, irinotecan, and tarlatamab remain central to the therapeutic armamentarium, in addition to platinum rechallenge considered only in selected, platinum-sensitive patients with CTFI 6 months (9, 10, 12) (Fig. A, B). In ICI-naïve patients, immune checkpoint inhibitors (nivolumab or pembrolizumab) showed to be active in a minority of cases, but confirmatory trials have failed to show an overall survival benefit. In this population of patients, the LUPER trial demonstrated that indeed lurbinectedin combined with pembrolizumab achieved a 46.4 % objective response rate (ORR) with durable responses, particularly in platinum-sensitive SCLC patients, warranting further investigation (13–15). Beyond these, additional agents (paclitaxel, temozolomide, docetaxel, gemcitabine) and combination regimens such as cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine (CAV) may provide transient benefit in select cases (4, 6, 10).
Despite these options, treatment efficacy in second-line ES-SCLC remains poor, with median overall survival rarely exceeding six months. The use of BiTEs in the second-line setting offers now an emerging signal of progress in an otherwise stagnant field (4, 7).
Bispecific T-Cell Engagers
BiTEs, such as tarlatamab, obrixtamig (BI764532), and QLS31904, target delta-like ligand 3 (DLL3), an inhibitory Notch ligand expressed on most small-cell lung cancer (SCLC) tumor cells, while simultaneously engaging CD3 on T cells to promote cytotoxic immune responses. In the phase 2 DeLLphi-301 trial, 220 patients received tarlatamab after ≥2 prior lines of therapy, achieving objective response rates (ORRs) of approximately 30–40 %, with 59 % of responders maintaining their response for ≥ 6 months (7, 16). Building on these findings, the phase 3 DeLLphi-304 trial evaluated tarlatamab versus physician’s choice of chemotherapy (topotecan, lurbinectedin, or amrubicin) in 509 patients with SCLC progressing after first-line platinum-based therapy. Tarlatamab significantly prolonged overall survival (median 13.6 vs. 8.3 months; HR 0.60, 95 % CI 0.47–0.77; P< 0.001), and demonstrated a higher confirmed ORR (35 % vs. 20 %) and longer median duration of response (6.9 vs. 5.5 months) compared to chemotherapy. Cytokine-release syndrome (CRS), a known adverse event associated with BiTE therapy, was observed in 56 % of patients receiving tarlatamab, mostly during the first treatment cycle. The majority of CRS events were grade 1–2, with grade ≥ 3 CRS occurring in only 1 % of patients. ICANS occurred in 6 %, with one fatal case. Importantly, tarlatamab was associated with fewer grade ≥ 3 adverse events (54 % vs. 80 %), fewer treatment discontinuations due to toxicity (5 % vs. 12 %), and with greater reductions in dyspnea (−9.1 points; P< 0.001) and cough (odds ratio 2.04; P=0.01), and numerically higher scores for global health status and physical functioning than chemotherapy (17). The efficacy, favorable safety profile, and quality-of-life improvements highlight the clinical utility of tarlatamab and support its potential to become a new standard of care for both platinum-resistant and platinum-sensitive SCLC patients in the second-line setting; however, durable disease control remains challenging, as resistance to BiTEs may develop through mechanisms such as antigen loss, T-cell exhaustion, or tumor microenvironment adaptations. Resistance to BiTEs could arise through antigen loss, T-cell exhaustion, or tumor microenvironment adaptations, necessitating combination or sequential strategies to sustain efficacy. Future research may refine biomarker-driven patient selection, counteract resistance mechanisms such as antigen loss and T-cell exhaustion, and explore combination or sequential therapy strategies such as addition of Antibody-drug conjugates (ADC) to enhance treatment durability (4, 5, 18).
Future Perspectives
Advancing second-line treatment for ES-SCLC requires novel strategies such as tarlatamab and a precision approach. Combination approaches integrating BiTEs with checkpoint inhibitors, cytokine therapies, or chemotherapy could enhance efficacy and prolong responses. Molecular subclassification of SCLC may help identify optimal responders, improving treatment selection. Emerging ADCs for second-line ES-SCLC include sacituzumab govitecan (TROP2-targeting) (19), ZL-1310, which demonstrated an ORR of 74 % in a phase I trial, ABBV-011 (SEZ6-targeting), and B7-H3-directed agents such as ifinatamab deruxtecan, HS-20093, and ZL-1310, all under clinical investigation for their potential to improve outcomes in relapsed SCLC (18). Additionally, novel regimens targeting angiogenesis or vascular pathways—such as VEGF inhibitor ivonescimab, as well as the combination of benmelstobart plus anlotinib – are under evaluation to expand the therapeutic armamentarium in second-line (19, 20). Emerging immunotherapies, including TiTEs (trispecific T-cell engagers) such as HPN 328, CAR-T, and CAR-NK cells, are in early development and may offer innovative avenues for treatment (16, 22, 23). Ongoing research and clinical trials will determine how these emerging therapies integrate into the treatment landscape, potentially transforming outcomes for relapsed SCLC.
Abbreviation ADC Antibody-Drug Conjugate BiTE Bispecific T-Cell Engager CAR-T Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy CAR-NK Chimeric Antigen Receptor Natural Killer Cell Therapy CD Cluster of Differentiation CTFI Chemotherapy-Free Interval CRS Cytokine-Release Syndrome CT Computer tomogram CTX Chemotherapy DLL3 Delta-Like Ligand 3 ECOG PS Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status EMA European Medicines Agency ES-SCLC Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer FDA Food and Drug Administration ICI Immune Checkpoint Inhibitor PET Positron emission tomogram SCLC Small-Cell Lung Cancer TiTEs Trispecific T-Cell Engagers
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Danny Kupka
Clinic of Oncology, Cantonal Hospital Fribourg,
Fribourg, Switzerland
Prof. Dr. med. Alessandra Curioni-Fontecedro
– Clinic of Oncology, Cantonal Hospital Fribourg,
Fribourg, Switzerland
– Faculty of Science and Medicine University of Fribourg,
Fribourg, Switzerland
Die Autorenschaft hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Second-line treatment selection in ES-SCLC is guided by the chemotherapy-free interval (CTFI)
BiTEs targeting DLL3 represent an emerging treatment option in second-line ES-SCLC, demonstrating durable responses with manageable toxicity and improvement of patient reported outcomes.
Lurbinectedin in combination with pembrolizumab (LUPER trial) has shown promising efficacy.
Future strategies will focus on overcoming resistance to BiTE therapy through biomarker-driven patient selection, combination approaches.
CAR T cells are still under development.
The evolving treatment landscape includes agents such as ADCs (sacituzumab govitecan, rovalpituzumab tesirine, and B7-H3-targeted therapies).
1. George J, Lim JS, Jang SJ, Cun Y, Ozretić L, Kong G, et al. Comprehensive genomic profiles of small cell lung cancer. Nature. 2015;524(7563):47–53.
2. Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A, Havel L, Krzakowski M, Hochmair MJ, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220–9.
3. Paz-Ares L, Dvorkin M, Chen Y, Reinmuth N, Hotta K, Trukhin D, et al. Durvalumab plus platinum–etoposide versus platinum–etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929–39.
4. Rudin CM, Brambilla E, Faivre-Finn C, Sage J. Small-cell lung cancer. Nat Rev Dis Prim. 2021;7(1):3.
5. Redin E, Quintanal-Villalonga Á, Rudin CM. Small cell lung cancer profiling: an updated synthesis of subtypes, vulnerabilities, and plasticity. Trends Cancer. 2024;10(10):935–46.
6. Pawel J von, Schiller JH, Shepherd FA, Fields SZ, Kleisbauer JP, Chrysson NG, et al. Topotecan Versus Cyclophosphamide, Doxorubicin, and Vincristine for the Treatment of Recurrent Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 1999;17(2):658–658.
7. Ahn MJ, Cho BC, Felip E, Korantzis I, Ohashi K, Majem M, et al. Tarlatamab for Patients with Previously Treated Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2023;389(22):2063–75.
8. Rossi A, Maio MD, Chiodini P, Rudd RM, Okamoto H, Skarlos DV, et al. Carboplatin- or Cisplatin-Based Chemotherapy in First-Line Treatment of Small-Cell Lung Cancer: The COCIS Meta-Analysis of Individual Patient Data. J Clin Oncol. 2012;30(14):1692–8.
9. Dingemans AMC, Früh M, Ardizzoni A, Besse B, Faivre-Finn C, Hendriks LE, et al. Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up☆. Ann Oncol. 2021;32(7):839–53.
10. Ganti AKP, Loo BW, Bassetti M, Blakely C, Chiang A, D’Amico TA, et al. Small Cell Lung Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Cancer Netw. 2021;19(12):1441–64.
11. Baize N, Monnet I, Greillier L, Geier M, Lena H, Janicot H, et al. Carboplatin plus etoposide versus topotecan as second-line treatment for patients with sensitive relapsed small-cell lung cancer: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21(9):1224–33.
12. Trigo J, Subbiah V, Besse B, Moreno V, López R, Sala MA, et al. Lurbinectedin as second-line treatment for patients with small-cell lung cancer: a single-arm, open-label, phase 2 basket trial. Lancet Oncol. 2020;21(5):645–54.
13. Spigel DR, Vicente D, Ciuleanu TE, Gettinger S, Peters S, Horn L, et al. Second-line nivolumab in relapsed small-cell lung cancer: CheckMate 331☆. Ann Oncol. 2021;32(5):631–41.
14. Marabelle A, Fakih M, Lopez J, Shah M, Shapira-Frommer R, Nakagawa K, et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol. 2020;21(10):1353–65.
15. Calles A, Navarro A, Uribe BGDS, Colomé EÁ, Miguel M de, Álvarez R, et al. Lurbinectedin plus pembrolizumab in relapsed small cell lung cancer (SCLC): the phase I/II LUPER study. J Thorac Oncol. 2025;
16. Dolkar T, Gates C, Hao Z, Munker R. New developments in immunotherapy for SCLC. J Immunother Cancer. 2025;13(1):e009667.
17. Mountzios G, Sun L, Cho BC, Demirci U, Baka S, Gümüş M, et al. Tarlatamab in Small-Cell Lung Cancer after Platinum-Based Chemotherapy. N Engl J Med. 2025;
18. Meng Y, Wang X, Yang J, Zhu M, Yu M, Li L, et al. Antibody–drug conjugates treatment of small cell lung cancer: advances in clinical research. Discov Oncol. 2024;15(1):327.
19. Rudin CM, Pietanza MC, Bauer TM, Ready N, Morgensztern D, Glisson BS, et al. Rovalpituzumab tesirine, a DLL3-targeted antibody-drug conjugate, in recurrent small-cell lung cancer: a first-in-human, first-in-class, open-label, phase 1 study. Lancet Oncol. 2017;18(1):42–51.
20. Cheng Y, Chen J, Zhang W, Xie C, Hu Q, Zhou N, et al. Benmelstobart, anlotinib and chemotherapy in extensive-stage small-cell lung cancer: a randomized phase 3 trial. Nat Med. 2024;30(10):2967–76.
21. Chen Z, Wu L, Wang Q, Yu Y, Liu X, Ma R, et al. Brief Report: Ivonescimab Combined With Etoposide Plus Carboplatin as First-Line Treatment for Extensive-Stage SCLC: Results of a Phase 1b Clinical Trial. J Thorac Oncol. 2025;20(2):233–9.
22. Molloy ME, Aaron WH, Barath M, Bush MC, Callihan EC, Carlin K, et al. HPN328, a Trispecific T Cell–Activating Protein Construct Targeting DLL3-Expressing Solid Tumors. Mol Cancer Ther. 2024;23(9):1294–304.
23. Jaspers JE, Khan JF, Godfrey WD, Lopez AV, Ciampricotti M, Rudin CM, et al. IL-18-secreting CAR T cells targeting DLL3 are highly effective in small cell lung cancer models. J Clin Investig. 2023;133(9):e166028.
24. Cheng Y, Spigel DR, Cho BC, Laktionov KK, Fang J, Chen Y, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2024;391(14):1313–27.
Während der Schwangerschaft und Geburt ist der weibliche Beckenboden auf besondere Weise beansprucht. Sie sind der Hauptrisikofaktor für Beckenbodenschäden der Frau, wobei die Funktionalität in ca. zwei Drittel der Fälle negativ beeinflusst wird. Die möglichen Beschwerdebilder sind vielseitig und können von Harn- und/oder Stuhlinkontinenz, über Senkungsbeschwerden bis hin zu Dyspareunien reichen. Auch noch viele Jahre nach der Geburt können Beckenbodenbeschwerden auftreten, die sich oft mit zunehmendem Alter aggravieren. Sowohl der Geburtsmodus als auch das Geburtsmanagement sub partu haben einen massgeblichen Einfluss auf die Funktionalität des Beckenbodens. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Patientinnen mit Risikofaktoren wie Adipositas, St.n. höhergradigen Dammverletzungen, relativer fetaler Makrosomie in Bezug auf das mütterliche Becken und erhöhtem mütterlichen Alter gelegt werden. Grundsätzlich sollten die Patientinnen während der Schwangerschaft über mögliche Folgen einer Geburt auf ihren Beckenboden und über die Vor- und Nachteile der vaginalen Geburt gegenüber einer Sectio caesarea aufgeklärt werden.
During pregnancy and childbirth, the female pelvic floor is exposed to immense stress. They are the main risk factor for pelvic floor trauma in women, with negative impact on functionality in about two-thirds of cases. The possible symptoms are diverse and can range from urinary and/or faecal incontinence, to genital prolapse or dyspareunia. Even many years after childbirth, pelvic floor problems can occur, often worsening with increasing age. Both the mode of delivery and the management during childbirth have a significant impact on maternal outcomes. Special attention should be given to patients with risk factors such as obesity, history of severe perineal tears, foetal macrosomia relative to the maternal pelvis, and advanced maternal age. In general, patients should be informed during pregnancy about the potential consequences of childbirth on their pelvic floor, and about the advantages and disadvantages of vaginal delivery compared to caesarean section.
Das Bewusstsein um die eigene Gesundheit spielt im Rahmen der Entscheidung zum Geburtsmodus bei Schwangeren heutzutage eine zunehmend wichtige Rolle. Neben den Überlegungen zum besten Geburtsmodus für das ungeborene Kind sowie für die zukünftige reproduktive Gesundheit spielen auch der Wunsch nach Integrität und Erhalt der Funktionalität des Beckenbodens eine entscheidende Rolle. Frauen sollten daher im Rahmen eines Geburtsprocedere-Gesprächs ergebnisoffen und wertfrei unter Einbezug ihrer individuellen Situation und Wünsche umfassend über die verschiedenen Geburtsmodi und deren Folgen für Mutter und Kind beraten werden. Zudem sollten mögliche Protektionsmassnahmen im Hinblick auf eine vaginale Geburt besprochen werden.
Beckenboden und vaginale Geburt
Man unterscheidet zwei Mechanismen der Beckenbodenschädigung bei Vaginalgeburten: ein direktes Trauma der Beckenboden-/Dammmuskulatur und des Aufhängeapparates der Beckenorgane sowie ein Trauma der nervalen Beckenbodeninnervation (Abb. 1). Geburtsrissverletzungen und Beckenbodentraumata (Ein-/Abrisse oder Hämatome) sind mit einer Inzidenz von 50–91 % häufig (1). Daraus können Beschwerden wie Harn- und/oder Stuhlinkontinenz, Senkungsbeschwerden, Schmerzen sowie sexuelle Funktionsstörungen und dadurch nachfolgend immense psychische Beeinträchtigungen resultieren (2).
Levator ani – Muskelkomplex (LAM)
Die für eine Geburt notwendige Dehnung des LAM zeigt grosse interindividuelle Unterschiede. Das Spektrum reicht hierbei von 25–245 % (3). In Simulationen manifestieren sich nach einer normalen Geburt in > 10 % der Muskelfasern Einrisse, welche sich v.a. an dessen Ansätzen am knöchernen Becken und am Arcus tendineus (sog. Levatoravulsionen) sowie im mittleren Anteil des Muskels zeigen. Insbesondere der mediale Anteil des LAM, der M. puborectalis, ist prädestiniert für Läsionen (4). Es konnte zudem in Studien beobachtet werden, dass die Beckenbodenmuskulatur beim Höhenstand der kindlichen Leitstelle auf der Interspinalebene +4, d. h. kurz vor kindlichem Kopfaustritt, die maximale Dehnung und Deformation erfährt, was für eine Verletzung zu diesem Zeitpunkt spricht (5, 6). Die Inzidenz für Levatoravulsionen wird bei Spontangeburten mit 6–16 % angegeben, bei vaginal-operativer Entbindung mit bis zu 21 % und bei Forzepsentbindungen mit bis zu 52 % (7). Folgen von Levatoravulsionen sind insbesondere Deszensusbeschwerden. Neben der fetalen Makrosomie sind ein grosser Kopfumfang und v.a. die Relation des Kopfumfangs zur Levatoröffnung mit einer höheren Rate an vaginal-operativen Entbindungen, Levatordefekten und höhergradigen Dammrissen assoziiert (8). Gemäss der Datenlage beeinflusst insbesondere die erste vaginale Geburt massgeblich die Weite des genitalen Hiatus und damit das Risiko für einen Deszensus urogenitalis sowie die Rate an Urininkontinenz. Weitere vaginale Entbindungen scheinen einen deutlich geringeren Effekt auf den Beckenboden zu haben (9, 10).
Analsphinkter
Analsphinkter-Defekte im Rahmen vaginaler Geburten treten bei 0.5–11 % auf, wobei die Rate bei Spontangeburten um 0.5–2.5 % liegt. Zusätzlich finden sich in 10–35 % okkulte Defekte, die teilweise erst mit grosser Latenz im späteren Verlauf diagnostiziert werden. (11) Gemäss AWMF-Leitlinie «Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt» ist im deutschsprachigen Raum von Raten um die 2 % höhergradiger Dammverletzungen nach vaginaler Geburt auszugehen (12). Risikofaktoren für Dammrisse III./IV. Grades sind u.a. eine fetale Makrosomie > 4000g, ein fetaler Kopfumfang > 35 cm, vaginaloperative Entbindungen und eine prolongierte Austrittsperiode (13, 14).
Als unmittelbare Folge höhergradiger Dammrisse ergibt sich eine erhöhte Flatus- und Stuhlinkontinenzrate. Eine langfristige Stuhlinkontinenz findet sich bei ca. 6 % der Frauen postpartal, wovon ca. 30 % einen höhergradigen Dammriss erlitten (15). In Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit von 10 und 18 Jahren nach vaginaler Geburt zeigt sich eine generelle Zunahme der Inzidenz für Flatus- und Stuhlinkontinenz (um die 13 % ausgeprägte anale Inkontinenz), wobei nur 6 % der angegebenen Analinkontinenzen auf einen höhergradigen Dammriss zurückzuführen sind (16, 17). Dies relativiert langfristig den Einfluss dieses Geburtstraumas auf die Analinkontinenz. Bei St.n. höhergradigem Dammriss hat die Patientin bei Symptomfreiheit ein geringes Risiko eines Neuauftretens einer analen Inkontinenz (<10 %, zumeist transiente Flatusinkontinenz), während bei persistierenden oder vorübergehenden Symptomen einer Analinkontinenz ein erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung nach erneuter vaginaler Geburt besteht und eine Sectio caesarea diskutiert werden kann (18). In einem 2024 veröffentlichten Review mit Metaanalyse zeigte sich keine Evidenz, dass eine Sectio nach höhergradigem Dammriss bezüglich einer Analinkontinenz protektiv ist (19).
Das Wiederholungsrisiko für höhergradige Dammrisse liegt bei ca. 4–8 % und ist somit annähernd mit dem Risiko einer Erstgebärenden vergleichbar (20).
Urininkontinenz
Grundsätzlich zeigen sich nach einer Schwangerschaft und Geburt höhere Raten an Urininkontinenz und Deszensus urogenitalis. Die Inzidenzen sind 6 Monate nach Spontangeburt höher als nach Sectio, nämlich 55 % Urininkontinenz nach Spontangeburt vs. 46 % nach Sectio sowie 22 % Deszensus uteri ≥ Grad 2 (gemäss Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)) nach Spontangeburt vs. 15 % nach Sectio (21). Es wird davon ausgegangen, dass 10–15 Sectiones notwendig wären, um eine milde Urininkontinenz zu verhindern und 110 Sectiones zur Verhinderung einer schweren Inkontinenz (22). Auch die Schwangerschaft selbst hat schon einen relevanten Einfluss auf den Beckenboden (23).
Für weitergehende Informationen in patientengerechter Sprache empfiehlt sich die Informationsbroschüre der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) «Veränderungen am Beckenboden während Schwangerschaft und Geburt sowie im Wochenbett» (24).
Beckenboden und Sectio caesarea
In den meisten Fällen hat die Sectio caesarea deutlich weniger negative Auswirkungen auf die Beckenbodenfunktionalität als die vaginale Geburt. In einer schwedischen Registerstudie wurde bei 61 000 Frauen mit Operationen aufgrund einer Urininkontinenz oder eines Genitalprolapses die Geburtsanamnese erhoben. Hierbei zeigte sich, dass 97.8 % der Patientinnen mit Prolaps-Operation und 93 % derjenigen mit Urininkontinenz-Operation mindestens eine vaginale Geburt in der Vorgeschichte hatten. Diese Eingriffe wurden bei Patientinnen nach Sectio caesarea und bei Nulliparität deutlich seltener durchgeführt (10).Bei postpartalen Untersuchungen zeigte sich die Rate an Levatordefekten und erweiterten Hiatusdimensionen signifikant höher nach vaginaler Geburt als nach Sectio caesarea. Wenn es unter einer sekundären Sectio caesarea zu einer Schädigung des LAM kam, dann war die Ausprägung des Defekts abhängig vom fetalen Kopfumfang, fetalem Gewicht, Dauer der Geburt und von dem vaginalen Untersuchungsbefund zum Zeitpunkt der Sectio (25).
In einer amerikanischen Studie wurden 1500 Frauen 5–10 Jahre nach der ersten Geburt über 9 Jahre nachbeobachtet. Nach vaginal-operativer Entbindung zeigte sich die höchste Rate an Urininkontinenz (Belastungsinkontinenz und überaktive Blase), an Deszensus urogenitalis und Analinkontinenz, gefolgt von Spontangeburten und der Sectio caesarea (26).
Auch wenn die Sectio caesarea einen protektiven Effekt auf die Beckenbodenfunktionalität zu haben scheint, sollte die Indikation diesbezüglich nur nach sorgfältiger Evaluation der Vor- und Nachteile gestellt werden. Den Vorteilen müssen die Nachteile gegenübergestellt werden, wie z.B. chronische Unterbauchschmerzen, ein erhöhtes Risiko für Uterusruptur, Placenta-accreta-Spektrum und Sectionarbenschwangerschaften in Folgeschwangerschaften. Diese Risiken steigen mit zunehmender Anzahl an durchgeführten Sectiones (27). Auch das erhöhte Atemnotsyndrom-Risiko des Neugeborenen sowie die allgemeinen Risiken einer Bauchoperation gilt es hier zu beachten (28, 29). Für weitere Informationen diesbezüglich empfiehlt sich die Guideline zur Sectio caesarea der SGGG, das «Aufklärungsprotokoll zum Kaiserschnitt» und das «Informationsblatt für Schwangere nach vorausgegangenem Kaiserschnitt» der SGGG (30–32).
Beckenbodenprotektion bei vaginalen Geburten
Wenn sich Patientinnen für eine vaginale Geburt entscheiden, empfiehlt sich eine Aufklärung hinsichtlich möglicher protektiver Massnahmen prä- und peripartal.
Präpartale Massnahmen
Beckenbodentraining
Ein Beckenbodentraining vor und während der Schwangerschaft kann sich präventiv auf eine Urininkontinenz in der späten Schwangerschaft und postpartal auswirken. In einer Metaanalyse von 46 Studien zeigte sich, dass insbesondere noch kontinente Frauen hiervon profitieren (33). Die Annahme, dass ein Beckenbodentraining zu einem zu straffen Beckenboden führe und damit zu negativen Effekten während der Geburt, konnte widerlegt werden. (34) Bezüglich analer Inkontinenz und Beckenbodentraining gibt es nur wenig Daten, die keinen klaren Nutzen gezeigt haben (33).
Dammmassage
Die Daten hinsichtlich einer Beckenbodenprotektion durch eine vorbereitende Dammmassage in der Schwangerschaft sind heterogen. Gemäss eines systematischen Reviews mit Metaanalyse zeigte sich hierdurch eine geringere Rate an Dammverletzungen (35). In anderen Arbeiten konnte der protektive Effekt der Dammmassage antepartal nicht bestätigt werden (15, 36). Tendenziell scheinen insbesondere Erstgebärende und Frauen >30 Jahre von der Dammmassage zu profitieren (35). Es kann daher grosszügig zu der Dammmassage geraten werden.
Epi-No®-Dammtrainer
Beim Epi-No®-Dammtrainer handelt es sich um einen intravaginal eingeführten Ballon zur antepartalen Vordehnung des Geburtskanals. Gemäss Literatur kann hierdurch die Rate an Episiotomien, Dammrissen und Levatoravulsionen jedoch nicht gesenkt werden (35, 37, 38). Zur mentalen Vorbereitung auf die Dehnung des Geburtskanals unter der Geburt kann er jedoch hilfreich sein.
Sport
Gemäss einer Metaanalyse kann Sport in der Schwangerschaft die Rate an neuauftretender Urininkontinenz senken (39). Weitere positive Effekte auf den Beckenboden sind eine geringere Gewichtszunahme, ein geringeres Risiko für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes und damit einer fetalen Makrosomie mit den entsprechenden Konsequenzen (39). Zudem kann Sport in der Schwangerschaft die Rate an Spontangeburten steigern und die Geburtsdauer verkürzen (39). In einer randomisiert-kontrollierten Studie zeigten 90 Minuten Yoga pro Woche bei 106 Patientinnen eine niedrigere Rate an sekundären Sectiones und subjektiv weniger Schmerzen unter der Geburt im Vergleich zur Kontrollgruppe (40).
Intrapartale Massnahmen
Occipitoanteriore Schädellage
Grundsätzlich sollte während der Geburt eine occipitoanteriore Schädellage des Fetus angestrebt und durch Lagerungsmanöver oder ggf. interne/externe manuelle Rotation erreicht werden. Hierdurch verringert sich das Durchtrittsplanum des fetalen Kopfes und somit das Risiko für Beckenbodenschäden (41, 42).
Stress/Angst
Eine geringere Anspannung des Beckenbodens zeigt in einer Simulationsstudie ein vermindertes Risiko für Beckenbodenschäden. Es ist daher davon auszugehen, dass eine gute Beckenbodenrelaxation, z.B. durch adäquate Angst- und Stressreduktion oder durch gute Analgesie (insbesondere z.B. Epiduralanästhesie) das Risiko von Beckenbodenschäden vermindern kann (43).
Dauer der AP
Dem Geburtskanal sollte ausreichend Zeit zur Dehnung gegeben werden, diese sollte aber auch nicht zu lange andauern. Genaue Grenzwerte diesbezüglich existieren nicht. Mit jeder weiteren Stunde in der Austreibungsperiode verdoppelt sich jedoch das Risiko für Levatoravulsionen (44). Hinsichtlich der Presstechnik in der Austreibungsphase (Vasalva vs. spontane Presstechnik der Patientin) konnten keine Unterschiede im Geburtsoutcome und auf den Beckenboden festgestellt werden (45).
Warme Dammkompressen
Die Auflage wärmender Kompressen auf den Dammbereich während der Austreibungsphase führt gemäss einer Metaanalyse zu weniger höhergradigen Dammrissen. Ein sonstiger protektiver Nutzen für den Beckenboden ist bisher unklar (46).
Intrapartale Dammmassage
Einige Arbeiten konnten zudem einen protektiven Effekt durch eine durch geburtshilfliches Personal durchgeführte intrapartale Dammmassage nachweisen (15, 36).
Manueller Dammschutz
Die Datenlage zum manuellen Dammschutz ist uneinheitlich. Während einige Arbeiten eine «hands off»-Methode zur Reduktion von Episiotomien und Dammverletzungen sehen, schreiben andere Arbeiten einer «hands-on»-Methode protektive Effekte auf den Beckenboden zu. (46) Bemerkenswert ist, dass ein in Norwegen durchgeführtes einheitliches Dammschutztraining des Personals mit Einschluss von ca. 40 000 Geburten eine Reduktion der Rate höhergradiger Dammrisse von 3–5 % auf 0.6–2 % bei Spontangeburten und 13–23 % auf 5.5–6.5 % bei vaginal-operativen Geburten verzeichnen konnte (47).
Vaginal-operative Entbindung
Bei vaginal-operativen Entbindungen sollte im Rahmen von Vakuumgeburten auf die richtige Positionierung des Cups auf dem Flexionspunkt des fetalen Kopfes geachtet werden und grundsätzlich die Entbindung entlang der Führungslinie des Geburtskanals erfolgen. (48) Da das Forzeps zu mehr Geburtsverletzungen führt, sollte die Vakuumentbindung vorgezogen werden, wenn möglich (7).
Episiotomie
Gemäss aktueller AWMF-Leitlinie sollte eine Episiotomie zur Verhinderung höhergradiger Dammrisse bei Spontangeburten nicht routinemässig durchgeführt werden (49). Falls eine Episiotomie durchgeführt wird, sollte sie mediolateral in einem Winkel von 45–60° am ausgedehnten Damm erfolgen. Bei der vaginal-operativen Entbindung kann die Indikation zur mediolateralen Episiotomie grosszügiger gestellt werden, v.a. bei zusätzlichen Risikofaktoren wie Nulliparität, fetaler Makrosomie, occipitoposteriorer Einstellung, u.a. (50).
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Dr. med. Christina Louisa Coelius
Klinik für Geburtshilfe
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich
PD Dr. med. Nina Kimmich
Klinik für Geburtshilfe
Universitätsspital Zürich
Frauenklinikstrasse 10
8091 Zürich
nina.kimmich@usz.ch
Die Autorinnen haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Spätestens beim Geburtsprocedere-Gespräch sollte jede Schwangere über mögliche Folgen der Schwangerschaft und Geburt auf ihren Beckenboden informiert werden. Bei erhöhtem Risiko für Becken-bodenschädigungen im Rahmen einer vaginalen Geburt sollte eine Sectio caesarea als alternativer Geburtsmodus diskutiert werden. Sollte sich die Schwangere für eine Vaginalgeburt entscheiden, dann empfiehlt sich die prä- und intrapartale Anwendung protektiver Massnahmen sowie möglichst die Vermeidung belastender Situationen für den Beckenboden.
1. Birri, J., et al., (Association of Birth Trauma with the Implementation of Obstetrical Monitoring Tools: A Retrospective Cohort Study). Z Geburtshilfe Neonatol, 2019. 223(3): p. 157-168.
2. Dietz, H.P., Pelvic floor trauma following vaginal delivery. Curr Opin Obstet Gynecol, 2006. 18(5): p. 528-37.
3. Svabik, K., K.L. Shek, and H.P. Dietz, How much does the levator hiatus have to stretch during childbirth? BJOG, 2009. 116(12): p. 1657-62.
4. Oliveira, D.A., et al., Numerical simulation of the damage evolution in the pelvic floor muscles during childbirth. J Biomech, 2016. 49(4): p. 594-601.
5. Parente, M.P., et al., Deformation of the pelvic floor muscles during a vaginal delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008. 19(1): p. 65-71.
6. Garcia Mejido, J.A., et al., Evaluation of levator ani muscle throughout the different stages of labor by transperineal 3D ultrasound. Neurourol Urodyn, 2017. 36(7): p. 1776-1781.
7. Rusavy, Z., et al., Levator ani avulsion: a Systematic evidence review (LASER). BJOG, 2022. 129(4): p. 517-528.
8. Rostaminia, G., et al., New Measures for Predicting Birth-Related Pelvic Floor Trauma. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2016. 22(5): p. 292-6.
9. Kamisan Atan, I., et al., The association between vaginal parity and hiatal dimensions: a retrospective observational study in a tertiary urogynaecological centre. BJOG, 2015. 122(6): p. 867-872.
10. Larsudd-Kaverud, J., et al., The influence of pregnancy, parity, and mode of delivery on urinary incontinence and prolapse surgery-a national register study. Am J Obstet Gynecol, 2023. 228(1): p. 61 e1-61 e13.
11. Dudding, T.C., C.J. Vaizey, and M.A. Kamm, Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg, 2008. 247(2): p. 224-37.
12. Guideline, A. Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt. 2020.
13. Ekeus, C., E. Nilsson, and K. Gottvall, Increasing incidence of anal sphincter tears among primiparas in Sweden: a population-based register study. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008. 87(5): p. 564-73.
14. Jha, S. and V. Parker, Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury (rOASI): a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2016. 27(6): p. 849-57.
15. Hubner, M., et al., Aspects of Pelvic Floor Protection in Spontaneous Delivery – a Review. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2022. 82(4): p. 400-409.
16. Faltin, D.L., et al., Women‘s health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth: I. Fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194(5): p. 1255-9.
17. Nordenstam, J., et al., Natural progression of anal incontinence after childbirth. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009. 20(9): p. 1029-35.
18. Webb, S.S., et al., Impact of subsequent birth and delivery mode for women with previous OASIS: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J, 2017. 28(4): p. 507-514.
19. Carter, E., et al., Caesarean section and anal incontinence in women after obstetric anal sphincter injury: A systematic review and meta-analysis. BJOG, 2024.
20. Boggs, E.W., et al., Recurrence of obstetric third-degree and fourth-degree anal sphincter injuries. Obstet Gynecol, 2014. 124(6): p. 1128-1134.
21. Rogers, R.G., et al., Contribution of the second stage of labour to pelvic floor dysfunction: a prospective cohort comparison of nulliparous women. BJOG, 2014. 121(9): p. 1145-53; discussion 1154.
22. Leijonhufvud, A., et al., Risk of surgically managed pelvic floor dysfunction in relation to age at first delivery. Am J Obstet Gynecol, 2012. 207(4): p. 303 e1-7.
23. Rortveit, G., et al., Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med, 2003. 348(10): p. 900-7.
24. Veränderungen am Beckenboden während Schwangerschaft und Geburt sowie im Wochenbett Informationen für werdende Mütter. Available from: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/6_Fuer_Frauen/SGGG-Broschuere22_D_Nov22.pdf.
25. Aydin, S., et al., Do we protect the pelvic floor with non-elective cesarean? A study of 3-D/4-D pelvic floor ultrasound immediately after delivery. J Obstet Gynaecol Res, 2014. 40(4): p. 1037-45.
26. Blomquist, J.L., et al., Association of Delivery Mode With Pelvic Floor Disorders After Childbirth. JAMA, 2018. 320(23): p. 2438-2447.
27. Sandall, J., et al., Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet, 2018. 392(10155): p. 1349-1357.
28. Villar, J., et al., Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ, 2007. 335(7628): p. 1025.
29. Azam, S., et al., Planned caesarean section or trial of vaginal delivery? A meta-analysis. Curr Opin Obstet Gynecol, 2014. 26(6): p. 461-8.
30. Guideline Sectio Caesarea. Available from: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_Fachinformationen/2_Guidelines/De/Guideline_Sectio_Caesarea_2015.pdf.
31. Aufklärungsprotokoll über Kaiserschnitt. Available from: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_Fachinformationen/3_Aufklaerungsprotokolle/De/Aufklaerungsprotokoll_Kaiserschnitt_2010.pdf.
32. Informationsblatt für Schwangere nach vorausgegangenem Kaiserschnitt Available from: https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/Dokumente/3_Fachinformationen/4_Patienteninformationsblaetter/D_Informationsblatt_fuer_Schwangere_nach_vorausgegangenem_Kaiserschnitt_2007.pdf.
33. Woodley, S.J., et al., Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev, 2020. 5(5): p. CD007471.
34. Bo, K., et al., Too tight to give birth? Assessment of pelvic floor muscle function in 277 nulliparous pregnant women. Int Urogynecol J, 2013. 24(12): p. 2065-70.
35. Lucena da Silva, M., et al., The effectiveness of interventions in the prevention of perineal trauma in parturients: A systematic review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2023. 283: p. 100-111.
36. Aasheim, V., et al., Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 6(6): p. CD006672.
37. Brito, L.G., et al., Antepartum use of Epi-No birth trainer for preventing perineal trauma: systematic review. Int Urogynecol J, 2015. 26(10): p. 1429-36.
38. Zambuto, S.G., et al., The effect of antenatal vaginal dilators on perineal trauma: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet, 2025.
39. Ribeiro, M.M., A. Andrade, and I. Nunes, Physical exercise in pregnancy: benefits, risks and prescription. J Perinat Med, 2022. 50(1): p. 4-17.
40. Kuder, L., et al., Benefits of yoga in pregnancy: a randomised controlled clinical trial. J Perinat Med, 2024.
41. Othenin-Girard, V., M. Boulvain, and M.J. Guittier, (Occiput posterior presentation at delivery: Materno-foetal outcomes and predictive factors of rotation). Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. 46(2): p. 93-98.
42. Parente, M.P., et al., The influence of an occipito-posterior malposition on the biomechanical behavior of the pelvic floor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009. 144 Suppl 1: p. S166-9.
43. Parente, M.P., et al., The influence of pelvic muscle activation during vaginal delivery. Obstet Gynecol, 2010. 115(4): p. 804-808.
44. van Delft, K., et al., Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model. BJOG, 2014. 121(9): p. 1155-63; discussion 1163.
45. de Tayrac, R. and V. Letouzey, Methods of pushing during vaginal delivery and pelvic floor and perineal outcomes: a review. Curr Opin Obstet Gynecol, 2016. 28(6): p. 470-476.
46. Okeahialam, N.A., A.H. Sultan, and R. Thakar, The prevention of perineal trauma during vaginal birth. Am J Obstet Gynecol, 2024. 230(3S): p. S991-S1004.
47. Hals, E., et al., A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol, 2010. 116(4): p. 901-908.
48. Kreft, M., R. Zimmermann, and N. Kimmich, Birth tears after spontaneous and vacuum-assisted births with different vacuum cup systems – a retrospective cohort study. J Perinat Med, 2020. 48(6): p. 575-581.
49. AWMF Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“. Available from: https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf.
50. Lund, N.S., et al., Episiotomy in vacuum-assisted delivery affects the risk of obstetric anal sphincter injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016. 207: p. 193-199.
Schwere postpartale Blutungen und thromboembolische Ereignisse stellen weltweit führende Todesursachen bei Schwangeren dar. Die aktuelle Evidenzlage für eine Nutzen-Risiko-Abwägung der Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft bleibt unbefriedigend. Im Rahmen eines Seminars der Schweizerischen Akademie für Perinatale Pharmakologie (SAPP) wurden praktische Empfehlungen diskutiert und vorgestellt, um die Validierung off-label-Verschreibungen in Schwangerschaft und Stillzeit zu unterstützen. Schwangerschaftsbedingte physiologische Veränderungen führen zu einem prothrombotischen Zustand, wodurch die Diagnose und das Management thromboembolischer Ereignisse erschwert werden. Die Wahl der Antikoagulanzien hängt von individuellen Risikofaktoren ab: während Heparine als sicher gelten, sind Vitamin-K-Antagonisten und direkte orale Antikoagulanzien wegen plazentarer Übertrittsrisiken kontraindiziert.
Severe postpartum haemorrhage and thromboembolic events are leading causes of death in pregnant women worldwide. The current evidence base for a risk-benefit assessment of thrombosis prophylaxis in pregnancy remains unsatisfactory. As part of a seminar organized by the Swiss Academy of Perinatal Pharmacology (SAPP), practical recommendations were discussed and presented to support the validation of off-label prescriptions in pregnancy and breastfeeding. Pregnancy-related physiological changes lead to a prothrombotic state, which complicates the diagnosis and management of thromboembolic events. The choice of anticoagulants depends on individual risk factors: while heparins are considered safe, vitamin K antagonists and direct oral anticoagulants are contraindicated due to placental crossover risks.
Schwere postpartale Blutungen sind weltweit die Todesursache Nummer 1 von schwangeren Frauen, gefolgt von thromboembolischen Ereignissen während der Schwangerschaft. Die Datenlage für eine adäquate Nutzen-Risiko-Abwägung zu einer allfälligen Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse ist unbefriedigend.
Aktuelle Empfehlungen wurden am Seminar der Schweizerischen Akademie für Perinatale Pharmakologie (SAPP) am Kantonsspital Winterthur im interprofessionellen Rahmen diskutiert und werden hier vorgestellt. Sie sollen praktische Werkzeuge in die Hand geben zur herausfordernden Validierung von off-label-Verschreibungen in der Schwangerschaft und Stillzeit.
Hämostatische Veränderungen während der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft treten in fast allen Organen physiologische Veränderungen auf, von welchen auch das HerzKreislauf-System betroffen ist. Das Blutvolumen steigt kontinuierlich um 1–1,5 Liter an. Obwohl die Erythropoetinproduktion um das 2-bis 3-fache gesteigert wird und die Erythrozytenmasse zunimmt, sinken insgesamt das Hämoglobin und der Hämatokrit. Die Gesamtleukozytenzahl erreicht ein Maximum im zweiten und dritten Trimenon. Auch das hämostatische Gleichgewicht wird durch die Schwangerschaft beeinflusst (Abb. 1). Prokoagulatorische Faktoren steigen an, während gleichzeitig eine Inhibition der antikoagulatorischen Faktoren erfolgt, um die Frau während der Geburt vor übermässigem Blutverlust zu schützen. Teilweise steigen die Werte von Markern für thromboembolische Ereignisse so stark an wie bei einem thromboembolischen Ereignis, ohne dass ein entsprechendes klinisches Erscheinungsbild vorhanden wäre. Man wird daher auch keinesfalls eine Therapie starten allein aufgrund der Screening-Parameter.
Auch Veränderungen in der Gefässwand, die sich z. B. durch das Eindringen des Trophoblasten in die Dezidua ergeben können, begünstigen die Entstehung von Thromben.
Und schliesslich wird aufgrund der vasodilatatorischen Effekte der Schwangerschaftshormone und der mechanischen Gefässkompression durch den wachsenden Fetus sowie gegebenenfalls Immobilität die Strömungsgeschwindigkeit beeinflusst.
Insgesamt resultieren diese Veränderungen während der Schwangerschaft in einem gerinnungsfördernden Zustand und führen unter anderem zusammen mit einer Stase prä- und postpartal zu einer signifikanten Erhöhung des Thromboserisikos (Tab. 1).
Die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft können die Diagnose eines thromboembolischen Ereignisses anhand von Laborwerten respektive Markern erschweren, weil teilweise die gleichen Marker schwangerschaftsbedingt physiologisch wie auch pathologisch bei einer Thrombose erhöht oder erniedrigt sind (Tab. 1). Klinische Symptome und bildgebende Verfahren (Duplexsonographie, bei Verdacht auf Lungenembolie allenfalls CT) müssen daher zur Sicherung einer Diagnose beigezogen werden (Abb. 1).
Thromboseprophylaxe ante- und/oder postpartal?
Ob während der Schwangerschaft eine Thromboseprophylaxe durchgeführt werden soll, ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Zur Risikoabschätzung für thromboembolische Ereignisse während der Schwangerschaft ist eine gründliche Anamnese ausschlaggebend. Grundsätzlich treten Thrombosen bei Männern leicht häufiger auf als bei Frauen, aber in der Schwangerschaft oder unter hormonellen Kontrazeptiva ist das Risiko fünf Mal höher und postpartal sogar fünfzehn Mal höher als bei nicht-schwangeren Frauen. Umgekehrt verursachen Antikoagulanzien auch unerwünschte Arzneimittelwirkungen, wie zum Beispiel Blutungen. Eine vorangegangene tiefe Venenthrombose ist ein wichtiger Risikofaktor für weitere thromboembolische Ereignisse. Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Frage nach der Ursache. Handelte es sich um eine provozierte Thrombose, zum Beispiel aufgrund eines operativen Eingriffs oder durch längere Immobilisation, wird man in der Regel nur während des Wochenbetts eine Prophylaxe verordnen. Trat die Thrombose jedoch ohne erklärbaren Hintergrund auf oder bestehen weitere Risikofaktoren (Tab. 2), wird man eher bereits während der Schwangerschaft eine Prophylaxe empfehlen.
Zurzeit existieren international keine einheitlichen Empfehlungen und es stehen zur Beurteilung primär Beobachtungsstudien oder randomisierte Studien mit sehr kleinen Fallzahlen zur Verfügung. Eine Prophylaxe ist dann indiziert, wenn der protektive Effekt das mögliche Risiko übersteigt, das heisst, wenn das VTE-Risiko höher als 1–5 % eingeschätzt wird.
Durch das höher werdende Durchschnittsalter der Schwangeren nehmen auch Komorbiditäten zu und diese können indirekt das Risiko für tiefe Venenthrombosen erhöhen. Ebenso weisen Frauen mit einem BMI von über 30 oder Frauen nach hormoneller Stimulation in der Reproduktionsmedizin ein höheres Risiko auf.
Besonders schwierig ist diese Entscheidung, wenn die Frau schon blutet und eigentlich eine Indikation für eine Prophylaxe hätte. In diesen Fällen ist man auch aus psychologischen Gründen zurückhaltend mit einer Antikoagulation. Meistens wird man nach Ende der Blutung drei Tage warten, bis man die Prophylaxe wieder aufnehmen wird (keine Evidenz vorhanden; Erfahrungswert). Unter therapeutischen Dosierungen wird man bei einer plazentaren Blutung zumindest auf prophylaktische Dosierungen zurückgehen oder unter Umständen vollständig pausieren.
Auch für die Prophylaxe im Wochenbett ist die Datenlage nicht eindeutig. Klar ist, dass beispielsweise nach einer Sektio das Risiko für eine tiefe Venenthrombose im Vergleich zu einer Spontangeburt fast vierfach erhöht ist. Ob eine Prophylaxe von zwei bis drei Tagen reicht, oder ob es mindestens zehn Tage sein sollen oder sogar noch länger, ist nach wie vor unklar. Man darf hoffen, dass eine am Universitätsspital Genf bald anlaufende Multizenter-Studie Klarheit schafft.
Pharmazeutische Aspekte der Antikoagulanzien in der Schwangerschaft
Unfraktionierte Heparine (UFH)
Unfraktionierte Heparine passieren die Plazenta aufgrund ihres hohen Molekulargewichtes nicht und haben somit keine embryo- oder fetotoxischen Effekte. Ebenso wenig treten sie in die Muttermilch über. Sie werden praktisch nicht über die Nieren ausgeschieden und können deshalb auch ohne Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz angewendet werden. Wegen der kurzen Halbwertszeit (ca. 1,5 Stunden) sind sie gut steuerbar und gelten daher als das sicherste Standardtherapeutikum bei drohender Geburt. Beim Einsetzen der Geburtswehen werden die UFH gestoppt (ausser bei Status nach akuter tiefer Venenthrombose in den letzten vier Wochen). Es sollten mindestens vier Stunden vergehen bis zu einer Sektio oder Periduralanästhesie, um das Blutungsrisiko möglichst tief zu halten.
Eine Langzeitanwendung v. a. in hohen Dosen ist problematisch wegen des Knochendichteverlusts. Selten, aber gefährlich sind Heparin-induzierte Thrombopenien.
Niedermolekulare Heparine (NMH)
Niedermolekulare Heparine sind heute die first-line-Medikamente zur Prophylaxe und Therapie der tiefen Venenthrombose während der Schwangerschaft. Auch sie sind nicht plazentagängig und treten nicht in die Muttermilch über. Allerdings werden sie stärker renal ausgeschieden und erfordern eine Dosisanpassung bei schwerer Niereninsuffizienz (abhängig von der Indikation). Die Halbwertszeiten sind im Vergleich zu den UFH länger, weshalb man peripartal oft auf die besser steuerbaren UFH umstellt. Am häufigsten wird in der Schweiz Dalteparin eingesetzt (Tab. 3). Die Compliance in der Schwangerschaft ist gut, sofern man die Frauen gut darüber aufklärt, dass das Kind nicht mit dem Medikament in Kontakt kommt. Thrombosen stellen eine bekannte Erkrankung dar, vor welcher Frauen sich oftmals fürchten, und daher ist die Akzeptanz der täglichen Spritze meist hoch.
Bei Kontraindikationen für Heparine können auch die synthetischen Alternativen Fondaparinux oder Danaparoid eingesetzt werden. Trotz der Plazentagängigkeit wurden noch nie embryo-oder fetotoxische Effekte beschrieben, allerdings ist man aufgrund der langen Halbwertszeiten von 17 bzw. 25 Stunden zurückhaltend mit diesen Wirkstoffen und wird peripartal nach Möglichkeit auf ein niedermolekulares Heparin umstellen. Für die Stillzeit liegen kaum Daten vor; die beiden Wirkstoffe gelten aber unter anderem aufgrund pharmakokinetischer Überlegungen als sicher.
Vitamin-K-Antagonisten
Die Vitamin-K-Antagonisten passieren die Plazenta und eine Einnahme in der Schwangerschaft geht mit einem erhöhten Risiko für Spontanaborte und Fehlbildungen einher (sogenannte Warfarin-Embryopathie in 4–7 % der in der 6.–9. SSW exponierten Schwangerschaften und möglicherweise auch zentralnervöse Schädigungen bei Fortführen der Therapie im zweiten und dritten Trimenon). Frauen mit dauerhafter Antikoagulation im gebärfähigen Alter sollen deshalb engmaschig überwacht werden, damit bei Bedarf rechtzeitig eine Therapieumstellung vorgenommen werden kann (man beachte die langen Halbwertszeiten: Phenprocoumon und Acenocoumarol sechs Tage). Spätestens vor der 6. SSW sollten die Vitamin-K-Antagonisten abgesetzt worden sein. Muss aus zwingenden Gründen nach der 13. SSW die Therapie wieder aufgenommen werden, soll vor der Geburt auf niedermolekulare Heparine mit einer zweimal täglichen Applikation umgestellt werden. Wenn immer möglich, wird man die Vitamin-K-Antagonisten während der Schwangerschaft und Stillzeit vermeiden. Allerdings gibt es seltene Fälle respektive Indikationen, in welchen für eine optimale mütterliche Therapie kaum darauf verzichtet werden kann (zum Beispiel Antikoagulation bei künstlichen Herzklappen).
Stillen unter Vitamin-K-Antagonisten ist möglich, sofern der Säugling konsequent eine Vitamin-K-Supplementation erhält.
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)
Die Substanzen Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran passieren die Plazenta und treten in die Muttermilch über. Es sind noch ungenügende Daten vorhanden über Effekte auf den Fetus oder das Neugeborene nach mütterlicher Einnahme. Daher dürfen diese Wirkstoffe während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht eingesetzt werden.
Nach wie vor fehlen national harmonisierte Empfehlungen zur off-label-Anwendung von dringend notwendigen Wirkstoffen in der Schwangerschaft. Das wichtigste und ursprüngliche Anliegen der SAPP ist die Verbesserung der Sicherheit von medikamentösen Therapien bei Schwangeren und Stillenden. Dies soll unter anderem durch den interprofessionellen Austausch und das Aufbereiten der vorhandenen Literatur und der Expertenerfahrung erreicht werden, um dadurch für die Ärzte- und Apothekerschaft fundierte Entscheidungsgrundlagen für die Rezeptausstellung und -validierung zur Verfügung zu stellen.
Referentinnen
Dr. phil. Andrea Burch
eidg. dipl. Apothekerin, FPH klinische Pharmazie,
Leiterin Spitalpharmazie, Universitätsspital Zürich und Co-Präsidentin SAPP
Dr. med. Leila Sultan-Beyer
Chefärztin Geburtshilfe, Kantonsspital Winterthur
Korrespondenzadressen
Dr. sc. nat. Barbara Lardi-Studler
Geschäftsstelle SAPP
Prof. em. Dr. pharm. Ursula von Mandach
Copyright
Aerzteverlag medinfo AG
Zweitabdruck aus pharmaJournal 02/25
