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Psychopharmaka in der Hausarztpraxis

Eine erhebliche Anzahl von Menschen leiden an depressiven Erkrankungen, an pathologischen Ängsten, zeigen psychosomatische Symptome, haben chronische Schlafprobleme oder sind psycho-physisch erschöpft. Sie suchen oft zuerst in der hausärztlichen Praxis medizinische Hilfe. Hausärzte sind also jeden Tag mit psychisch beeinträchtigten Patienten konfrontiert und müssen dann handeln. Umso wesentlicher ist eine Grundkompetenz betreffend die unterschiedlichen Psychopharmaka und deren gezielten Einsatz, aber auch das Wissen über deren therapeutische Limitationen. Psychopharmaka können in Zeiten des vermeintlichen Neurobiologie-Hype jedoch eine gute, vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient nie ersetzen. Sie sind in der anspruchsvollen Behandlung von psychisch erkrankten Patienten als Ergänzung zu bewerten.

A considerable number of people suffer from depressive disorders, pathological anxiety, show psychosomatic symptoms, have chronic sleep problems or are psycho-physically exhausted and often first seek medical help in the GP’s practice. GPs are therefore confronted with psychologically impaired patients every day and must then act. This makes it all the more important for them to have a basic knowledge of the various psychotropic drugs and their targeted use, but also to know about their therapeutic limitations. Even in times of supposed neurobiology hype, psychopharmaceuticals can never replace a good, trusting relationship between doctor and patient. They are to be seen as a supplement in the demanding treatment of mentally ill patients.

Allgemeine Aspekte der Behandlung mit Psychopharmaka

Psychiatrische Erkrankungen schwererer Ausprägung führen im Vergleich zu vielen somatischen Krankheiten in höherem Masse zu dauerhaften Beeinträchtigungen und zu einer verkürzten Lebenserwartung. Sie stellen daher hohe Anforderungen an den Behandler. Viele Patienten mit psychischen Leiden finden sich zuerst beim Hausarzt ein. Meistens sind es Menschen mit depressiven Symptomen oder sie klagen über pathologische Ängste, da diese beiden psychischen Erkrankungen unverändert die Rangliste der psychischen Erkrankungen anführen. Vor allem bei depressiven Störungen ist die Diagnostik zuweilen schwierig, da Patienten ihre beeinträchtigte Psyche nicht unmittelbar thematisieren. Oder sie können die Beschwerden nicht in Verbindung mit psychischen Prozessen bringen und berichten allein über körperliche Probleme. Der Hausarzt hat nicht selten den Vorteil, den Patienten schon länger zu kennen, kann Veränderungen in dessen Verhalten und Reaktionen ansprechen und die Symptomatik erklärbar machen. Wenn keine Zuweisung an den Psychiater erfolgt, kommt die Therapieverantwortung alleine bei ihm zu liegen. Er spielt somit eine wichtige Rolle bei der Ersterkennung, der Triage und der Behandlung von psychischen Störungen und ebenso bei der Verschreibung und Verwaltung von Psychopharmaka.

In Deutschland verschreiben die Hausärzte ein Drittel der Psychopharmaka, in den USA sind es Dreiviertel der Antidepressiva, die nicht von Psychiatern, sondern von Allgemeinärzten, Pädiatern oder Gynäkologen verordnet werden. Und die Zahlen des Psychopharmaka-Absatzes nehmen stetig zu, v.a. die der Antidepressiva, der Tranquilizer, der Neuroleptika und auch die von Methylphenidat. In der Schweiz nehmen laut Daten der Krankenkassen ca. 20 Prozent aller Versicherten eine Form von Psychopharmaka ein, die zur Hälfte von Hausärzten und zu 30 Prozent von Psychiatern verordnet werden. Die zunehmende Verschreibungspraxis von Psychopharmaka wird von der Ärzteschaft, den Krankenkassen, den Patienten und Patientenorganisationen zwar immer wieder kritisch bewertet, ohne dass sich hierdurch bis heute positive Veränderungen ergeben hätten. Psychopharmaka sollten immer sehr präzise und zeitlich begrenzt zur Anwendung kommen und der Patient muss während der Behandlung durch den verschreibenden Arzt regelmässig begleitet werden. Die alleinige medikamentöse Therapie von psychischen Erkrankungen ist einer Kombination mit medizinischer Psychotherapie unterlegen und ist grundsätzlich weder sinnvoll noch als zielführend zu betrachten. Psychopharmaka sind in der Psychiatrie und Psychotherapie therapeutisch bedeutsam, jedoch ist deren alleiniges Wirkungsspektrum begrenzt. Die Vorstellung, dass durch ihren Einsatz die einer psychischen Störung zugrundeliegenden Probleme gelöst werden können, greift zu kurz. Ohne eine vertiefte und kompetente Abklärung mit Analyse der hoch relevanten psycho-sozialen inkl. beruflichen Situation, bleibt der Einsatz von Psychopharmaka problematisch. Darüber hinaus sind deren Wirkung und Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen und Alternativbehandlungen und Selbsthilfemassnahmen in der Therapiestrategie zu berücksichtigen.

Die biologische Ausrichtung der Psychiatrie und die Neurowissenschaft versuchen ein Bild von psychischen Störungen zu etablieren, dass wenn die Psyche leidet, einfach das Gehirn krank sein soll. Es stellen sich somit in Verbindung mit dem heutigen generellen Anspruch des „Quick-fix“ für den Hausarzt wichtige Fragen der adäquaten bzw. kritischen Anwendungspraxis von Psychopharmaka: Wann also sollen Psychopharmaka zum Einsatz kommen? Welche Qualität von psychischen Störungen rechtfertigen eine medikamentöse Behandlung? Welcher Patient profitiert und was sind mögliche negativen Auswirkungen der zur Anwendung gelangenden Medikamente?

Antidepressiva

Die Datenlage hinsichtlich des Nutzens von Antidepressiva ist widersprüchlich. Antidepressive Medikamente mit neuem Wirkmechanismus, rascher Wirksamkeit und weniger Nebenwirkungen sind keine in Sicht. Neue Studien zeigen, dass sich die Mehrheit der untersuchten Antidepressiva zwar überzufällig von Placebo unterscheiden, also eine Wirkung aufweisen, jedoch in der Effektstärke sehr schwach bleiben. Die Effekte sind so gering, dass davon ausgegangen wird, dass 90 Prozent der Wirkung von Antidepressiva auf PIaceboeffekten beruhen. Trotzdem können Patienten von Antidepressiva profitieren, auch wenn wir bis heute nicht wissen wie und weshalb. Die Monoamin-Hypothese, also, dass allein eine erniedrigte Serotonin- oder Noradrenalin-Konzentration für die Auslenkung der Grundstimmung verantwortlich sein soll, lässt sich
auch aufgrund neuester Untersuchung nicht halten. Eine lineare neurobiologische Kausalität zwischen Antidepressiva und der Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes bestand wohl noch nie, deren teilweise erzielter thymoleptische Effekt bleibt ungeklärt.

Für leichte und mittelschwere depressive Zustände gelten Antidepressiva heute denn auch nicht mehr als dringend indiziert. Sie sind durch medizinische Psychotherapie erfolgreich behandelbar. Antidepressiva kommen jedoch bei ausgeprägter depressiver Symptomatik als aktivierende (SSRI bzw. SNRI) oder sedierende Antidepressiva (z.B. Trazodon (Trittico), Mirtazapin (Remeron) oder Trizyklika) zum Einsatz. SSRI sind darüber hinaus bei Angststörungen indiziert und mit sedierenden Antidepressiva, die stärker auf die Histamin-Rezeptoren einwirken, können auch oft lange vorbestehende Schlafprobleme angegangen werden. Hierbei sind die konsekutive eingeschränkte Fahrtauglichkeit und Sturzgefahr zu beachten. SSRI werden zudem auch bei Zwangsstörungen und chronischen Schmerzsyndromen angewendet. Das Serotonin-Syndrom unter SSRI ist selten und kann bei Kombination mit Triptan, Opioiden oder bei gleichzeitiger Gabe von anderen Antidepressiva auftreten. Es existiert aufgrund der oben dargestellten Unsicherheiten betreffend dem Wirkmechanismus von Antidepressiva keine massgeschneiderte Medikationsoption für einen bestimmten Patiententypus. Deren Einsatz bleibt von der individuellen Verträglichkeit, dem Vorliegen von Komorbiditäten und den eigenen Erfahrungen des Behandlers abhängig. In der hausärztlichen Praxis reichen wenige Präparate aus, die man jedoch gut kennen sollte. Antidepressiva sollen immer aufdosiert (Probesdosis) und nach anhaltender Stabillisierung des psychischen Gesundheitszustandes aufgrund möglicher Entzugserscheinungen immer langsam abgesetzt werden. Phytotherapeutika (Hypericum perforatum) sind bei mittelschwerer Ausprägung synthetischen Antidepressiva ebenbürtig und können dem Patienten als erste Wahl angeboten werden, da ihre Nebenwirkungen und das Interaktionsrisiko geringer sind. Ketamin ist seit 2020 als Antidepressivum in der Schweiz nur für therapieresistente Depressionen zugelassen und wird als Nasenspray und i.v. angewendet. In den letzten Jahren werden Neuroleptika auch bei depressiven Störungen ohne psychotische Symptome als Augmentationstherapie sowie bei Schlafstörungen eingesetzt. Die Indikation erscheint aufgrund des oft ungenügenden Benefits für die Patienten und v.a. wegen der Nebenwirkungen fraglich.

Bei rezidivierenden depressiven Erkrankungen ist Lithium unverändert der Moodstabilizer der Wahl, sein Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Das Aufdosierungsschema ist genau zu befolgen und die regelmässigen Blutkontrollen gemäss Hersteller einzuhalten. Der therapeutische Bereich ist eng (Kardiotoxizität) und der Pat. muss hierzu wie auch über die übrigen möglichen Nebenwirkungen und das Zeitintervall (12 Stunden) zwischen der letzten Li-Einnahme und der Blutentnahme informiert werden.

Neuroleptika

Es existiert eine Vielzahl von Neuroleptika und deren Auswahl fällt ebenfalls nicht leicht. Sie sind antipsychotisch, sedierend und lindern die psychomotorische Unruhe. Sie kommen p.o. oder i.m. Depot bei psychotischen Symptomen im Rahmen einer Schizophrenie oder einer major depression, als Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen, bei akuten manischen Episoden und bei Erregungszuständen von schizophrenen und manischen Patienten i.m. akut zur Anwendung. Sie wirken auf unterschiedliche Dopamin-, Serotonin- und Histamin-Rezeptoren und sollen v.a. über ihren D2-Antagonismus zu einer Normalisierung der Hirnaktivität führen. Bei Latuda ist der Wirkmechanismus unbekannt, bei Reagila soll die Wirkung über einen partiellen D3- bzw. D2-Rezeptor-Agonismus erzielt werden. Eine deutlich bessere Wirksamkeit der neuen Präparate im Vergleich zu den klassischen Neuroleptika wurde in Studien bis heute nicht nachgewiesen. Antipsychotika der neuen Generation (z.B. Risperidon, Olanzapin, Quetiapin) werden aber als besonders wirksam gegen die Negativsymptomatik bei Schizophrenie propagiert. So besteht eine ähnliche Situation wie bei den Antidepressiva: Der Vorteil neuerer Präparate zeigt sich vorwiegend in deren teilweise günstigerem Nebenwirkungsprofil z.B. hinsichtlich Gewichtszunahme, Spätdyskinesien, Akathisie, Obstipation, orthostatische Hypotonie, Hypertonie und Tachyarrhythmien. Auch bei den Neuroleptika gilt es, wenige Präparate, deren Nebenwirkungen und mögliche Interaktionen gut zu kennen und auf die adäquate Dosierung zu achten. Untersuchungen haben gezeigt, dass durch eine Besetzung der Dopamin-Rezeptoren von 60-65 Prozent eine gute antipsychotische Wirkung erzielt wird und ab 80 Prozent v.a. die extrapyramidalen Nebenwirkungen stark zunehmen. Somit kann die Dosierung von Neuroleptika entsprechend niedrig gehalten werden (z.B. 2-6mg Risperdal, 5-20mg Zyprexa). Beim Einsatz von Neuroleptika aufgrund starker Unruhe und vorbestehendem kognitiven Defizit ist bei älteren Menschen Vorsicht geboten. Bei nächtlicher Unruhe älterer Patienten widerspiegeln Neuroleptikaverordnungen leider nur allzu oft den zu beklagenden Personalmangel in den Institutionen. Externe Sitzwachen sind hier als Alternative oft sinnvoller und zu diskutieren. Auch nur kurzfristig eingesetzte Neuroleptika können zudem eine dementielle Entwicklung beschleunigen.

Benzodiazepine

Nach den Antidepressiva gelten Benzodiazepine als die am zweithäufigsten verordneten Psychopharmaka. Sie kommen bei psychiatrischen Erkrankungen als Anxiloytika/Sedativa und Hypnotika zum Einsatz. Aufgrund ihres raschen Wirkungseintritts über die allosterische (nicht kompetitive) Bindung an den GABA-A-Rezeptor und der guten therapeutischen Breite werden sie oft zu lange, nicht selten über Jahre verordnet, was zu kognitiven Defiziten und zu low-dose-Abhängigkeiten führt. Da Benzodiazepine neben ihrem anxiolytischen, beruhigend-sedierenden, schlafanstossenden und krampflösenden Effekt auch muskelrelaxierend sind, steigt v.a. bei älteren Patienten das Sturzrisiko. Benzodiazepine sind mit Antidepressiva und Neuroleptika kombinierbar. Jedoch ist auf die Potenzierung der sedativen Wirkung hinzuweisen, insbesondere, wenn gleichzeitig Alkohol oder anderweitige psychotrope Substanzen konsumiert werden. Auch besteht bei einigen Präparaten die Möglichkeit der Wirkstoffkumulation, wobei bei Xanax und Temesta keine entsprechenden Effekte, hingegen bei Valium und Rivotril solche nachweisbar sind. Das Absetzen von Benzodiazepinen bei körperlicher Abhängigkeit führt zu Entzugssymptomen (cave Entzugsanfall) und sollte immer sehr langsam und unter strenger ärztlicher Aufsicht erfolgen.

Bei Unruhezuständen und verstärkten Angstgefühlen, z.B. im Rahmen einer depressiven Störung sowie für die Behandlung von Schlafproblemen stehen Alternativen zu den Benzodiazepinen zur Verfügung. Den Patienten sollten solche Präparate v.a. im Hinblick auf ihr geringeres bzw. fehlendes Abhängigkeitspotential angeboten werden. Lavendelöl (Laitea), Kombination von Hopfen und Baldrian (Hova), Melatonin (Circadin) wirken nachweislich bei vielen Patienten und auch Mirtazapin (Remeron), Mianserin (Tolvon) und Tradozon (Trittico) sind als schlafanstossende Antidepressiva den Benzodiazepinen gegenüber zu bevorzugen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Dr. med. Michael Sacchetto-Mussetti

Zentrum für Psychiatrie und
Psychotherapie rechter Zürichsee Küsnacht
Dorfstrasse 5
8700 Küsnacht

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

  • Die Behandlung psychiatrischer Patienten erfordert entgegen dem Zeitgeist nicht allein eine Psychopharmakotherapie, sondern die konstante ärztliche Begleitung. Eine Abklärung und eine psychotherapeutische Behandlung durch den Facharzt sind in den meisten Fällen indiziert.
  • Es gilt, wenige Psychopharmaka, diese jedoch hinsichtlich ihrer Wirkungsweise, Nebenwirkungen und Interaktionen gut zu kennen. Bei psychisch erkrankten Patienten ist die genaue Besprechung der Medikation besonders relevant. Deren jeweilige Dosierung ist zurückhaltend zu wählen (Nebenwirkungen). Psychopharmaka sollen zeitlich begrenzt zum Einsatz gelangen und Neuroleptika sind bei depressiven Erkrankungen, bei Angstpatienten, bei älteren Patienten und bei Schlafstörungen nur als Ultima Ratio zu werten.
  • Eine gute Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt und dem Psychiater erhöht die diagnostische Trefferquote v.a. bei den nicht selten unerkannten depressiven Störungen. Die Zusammenarbeit führt neben einer Steigerung der therapeutischen Erfolgsquote durch eine gemeinsame und damit optimierte Behandlungsstrategie zur Verbesserung der Prognose und nicht zuletzt auch zu einer Entlastung der Behandler.
  • Nebenwirkungen von Psychopharmaka sind immer ernst zu nehmen. Auch bei erst kurzzeitiger Medikamenteneinnahme sollte dann eine Dosisanpassung bzw., ein Medikamentenwechsel erfolgen.

beim Verfasser

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Transplantationsgesetz in der Schweiz – was gilt und was gelten wird

Gesetzesgrundlage Bundesverfassung 119a

Die Grundlage des Bundesgesetzes über Transplantationsbestimmungen in der Schweiz bildet der Art. 119a der Bundesverfassung (BV). Auf diesem bauen alle weiteren Bestimmungen zur Transplantationsmedizin auf. Für den Schutz der Menschenwürde, der Persönlichkeit und der Gesundheit muss bei Transplantationen von Organen, Gewebe und Zellen gesorgt sein. Vermerkt ist auch, dass die Zuteilung von Organen gerecht aufgrund von festgelegten Kriterien erfolgt. Der Handel mit Organen ist untersagt und eine Spende ist unentgeltlich.

Zu Beginn des Transplantationsgesetzes sind allgemeine Bestimmungen erläutert, wie der Zweck von Transplantationen und der Geltungsbereich. Des Weiteren folgt eine genauere Fassung der Unentgeltlichkeit, wie sie bereits in der Bundesverfassung vorgegeben ist. Eine Spende darf weder bezahlt werden noch dem Spender irgendeinen Vorteil verschaffen. Dies auch als Schutz, damit Personen in einer finanziell schwierigen Lage nicht für Geld ihre körperliche Integrität aufgeben und ihre Organe verkaufen. Des Weiteren wird der Handel mit Organen verboten und unter Strafe gestellt. Der illegale Organhandel hat sich zu einem weltweiten, lukrativen Geschäft entwickelt aufgrund der sehr grossen Nachfrage nach Spenderorganen und der Bereitschaft von Patienten sehr hohe Beträge dafür zu bezahlen.

Die Entnahme von Organen bei verstorbenen und bei lebenden Personen wird separat behandelt. Zuerst müssen die Voraussetzungen für eine Organspende geregelt sein. Der Tod einer Person muss unabhängig festgestellt worden sein und die verstorbene Person muss vor ihrem Tod einer Organspende zugestimmt haben. Falls sie dies nicht getan hat, entscheiden die Angehörigen im Sinne der verstorbenen Person. Ist die Situation unklar oder gibt es keine Angehörigen, so dürfen keine Organe entnommen werden. Einer Organspende kann jede Person zustimmen, die das 16. Lebensjahr vollendet hat. Die Entnahme und Transplantation der Organe dürfen nicht von den gleichen Personen durchgeführt werden, welche den Tod festgestellt haben. Dies ist eine Sicherheitsmassnahme, um einer möglichen Vorteilsnahme durch medizinisches Personal vorzubeugen.
Bei einer sogenannten Lebendspende muss die spendende Person volljährig und urteilsfähig sein. Ausnahmen gibt es bei der Entnahme von regenerierbarem Gewebe oder bei der Spende an einen nahen Angehörigen. In einem solchen Fall ist die Zustimmung eines gesetzlichen Vertreters notwendig und die Entnahme darf nur bei kleinstmöglicher Belastung und überschaubarem Risiko durchgeführt werden.

Bei der Zuteilung der Organe erfolgt das Prinzip der Nichtdiskriminierung. Alle Personen mit einem Wohnsitz in der Schweiz oder in der Europäischen Union sind gleich zu behandeln. Bei den Kriterien der Zuteilung gibt es neben dem medizinischen Nutzen einer Transplantation auch die Dringlichkeit. Diese besagt, wie lange eine Person überhaupt noch auf eine Transplantation warten kann, bevor sie zum Beispiel versterben würde. Grundsätzlich besteht jedoch kein Anspruch auf eine Zuteilung eines Organs. Nach Berücksichtigung dieser Kriterien kann ein Patient auf die Warteliste gesetzt werden. Diese Warteliste wird von der nationalen Zuteilungsstelle geführt. Diese kann auch mit ausländischen Zuteilungsstellen Organe austauschen, um eine optimale Verwendung der gespendeten Organe und eine möglichst gute Versorgung der Empfänger zu ermöglichen.

Bei Verletzungen dieser Bestimmungen folgt eine Geld- oder Freiheitsstrafe. Unter Strafe gestellt ist die Vorteilsnahme durch die Transplantation, der Handel mit Organen, die Durchführung einer Entnahme ohne Zustimmung oder die Diskriminierung bei der Zuteilung sowie jegliche Verletzungen von Sorgfaltspflichten.

Modelle der Willensäusserung

In der Schweiz gilt aktuell nach dem Transplantationsgesetz von 2004 die erweiterte Zustimmungslösung. Ist der Wille einer verstorbenen Person nicht ersichtlich, entscheiden die Angehörigen im Sinne der verstorbenen Person. In den meisten Fällen entscheiden sich die Angehörigen gegen eine Organentnahme. Bei der engen Zustimmungslösung dürfen Organe nur entnommen werden, wenn die Person zu Lebzeiten zugestimmt hat. Angehörige können oder müssen nicht über eine Spende entscheiden.

Bei der erweiterten Zustimmungslösung muss sich eine Person zu Lebzeiten gegen eine Organspende entscheiden. Hat sie das nicht getan, so können Angehörige, wenn sie Kenntnisse darüber haben, dass die verstorbene Person nicht hätte spenden wollen, widersprechen. Bei der engen Widerspruchslösung gilt: Es werden Organe entnommen, solange keine Willensäusserung vorliegt.

Regelung in Europa

In den meisten Ländern in Europa gilt die erweiterte Widerspruchslösung. Die Regelung der Zustimmung oder des Widerspruchs korreliert mit dem Spendeaufkommen. In Ländern mit der Widerspruchslösung ist die Anzahl Spender höher als in Ländern mit der Zustimmungslösung.

Abstimmung zur Änderung des Transplantationsgesetzes

Am 15. Mai 2022 hat das Schweizer Volk über eine Änderung des Transplantationsgesetzes abgestimmt. Die Vorlage wurde mit 60% angenommen. In den letzten Jahren haben durchschnittlich 450 Personen ein Organ einer verstorbenen Person erhalten. Der Bedarf ist jedoch deutlich höher. Um dem entgegenzukommen, gab es eine Vorlage, in der man die aktuelle Zustimmungslösung neu mit der Widerspruchslösung ersetzt, damit möglichst alle Personen, die können und wollen, ihre Organe spenden. Momentan ist in vielen Fällen der Wille der verstorbenen Personen gar nicht bekannt. Mit der neuen Regelung, welche frühestens 2025 in Kraft tritt, ist nun die Bevölkerung stärker verpflichtet, sich mit dem Thema auseinander zu setzen.

Copyright bei Aerzteverlag medinfo AG

Quellen:
1. BV Art. 119a: https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/1999/404/de
2. Bundesgesetz 810.21: https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2007/279/de
3. https://www.swisstransplant.org/de/organ-gewebespende/rechtlichegrundlagen/ gesetzesgrundlage
4. VoteInfo, Änderungen des Transplantationsgesetzes, Vorlage vom 15. Mai 2022
5. https://youtu.be/fZlFsfcG75I

Prof. Dr. med. Dr. iur. Thomas D. Szucs

Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen
Pharmazeutische Medizin
Klinik Hirslanden
Witellikerstrasse 40
8032 Zürich

personalisierte.medizin@hirslanden.ch

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Das Herz und die Niere: Auf dem Weg zu einer umfassenden kardiovaskulären Prävention

Am 29. Juni 2023 fand ein Webinar zum Thema Herz und Niere, organisiert vom Zurich Heart House, unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Thomas Lüscher, London, Zürich, statt. Themen waren die kardio-renale Achse bei Herz- und Niereninsuffizienz (Kevin Damman, Groningen), Beurteilung der Nierenfunktion als Risikofaktor: Albuminurie und weiteres (Nilutfar Mohebbi, Zürich) und Schutz der Niere schützt das Herz: DAPA.CKD (Hiddo J.L. Heerspink, Groningen). SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienz, spielt die LVEF immer noch eine Rolle? Scott Solomon, Boston).

Die kardio-renale Achse bei Herz- und Nierenversagen

Herz und Niere sind ein komplexes Zusammenspiel, stellte Prof. Dr. med. Kevin Damman, University Medical Center Groningen, fest. Die Pathophysiologie besteht in einem Zusammenspiel zwischen

► komorbider Organdysfunktion (Suszeptibilität)
• Hypertonie
• Diabetes
• CKD
• und peripherer Verschlusskrankheit
► Hämodynamik (direkte Ursache)
• verminderte Herzleistung
• verminderte Nierendurchblutung
• erhöhter renal/zentralvenöser Druck
► Intra-abdomineller Druck (direkte Ursache)
► Therapie (Modulierung, Anpassung)
• Inotrope /Vasodilatatoren / Diuretika
• RAASi
• SGLT2i

Die Niereninsuffizienz beschränkt sich nicht nur auf eine verminderte Filtration, sondern umfasst auch glomeruläre Hypertonie und tubulointerstitielle Hypoxie, die zum Verlust der glomerulären Integrität und zu tubulären Schäden führen. Die Anerkennung dieser pathophysiologischen Schlüsselwege im Konzept des kardio-renalen Syndroms ist notwendig, um die Wechselbeziehung und den zusätzlichen Beitrag verschiedener Risikomarker und möglicher neuer Behandlungen zur Verbesserung der Nierenfunktion und der Ergebnisse in diesem komplexen und bidirektionalen Zusammenspiel zwischen Herz und Niere zu bewerten.

Beeinflussen sich Herz und Niere gegenseitig gleichmässig?
Renale Ereignisse bei HFrEF wurden durch Dapagliflozin in ähnlicher Weise reduziert wie kardiovaskuläre Ereignisse bei CKD.

Fazit

Komplexes Zusammenspiel – sowohl HF als auch CKD sind in den pathophysiologischen Prozess jedes Organs involviert.
Pathophysiologie: Perfusion, Stauung, prädisponierende Faktoren, Therapie.

GDMT bei allen Patienten?

Wie tief können wir mit der (Baseline-) eGFR gehen? mit WRF? Den Kontext berücksichtigen.

Akute HF: Acetazolamid zur Vorbeugung einer diuretischen Resistenz, Thiazide und SGLT2i zur Erleichterung der Entstauung, Natriurese zur Steuerung und Dosierung der Schleife.

Bewertung der Nierenfunktion als Risikofaktor: Albuminurie und darüber hinaus

Die Nierenfunktion kann bewertet werden durch die Bestimmung von Kreatinin im Blut, der Kreatinin Clearance, der Insulin Clearance, der Iohexol Clearance, der Schätzung der GFR (glomerulären Filtrationsrate) basierend auf Kreatinin, der Bestimmung von Cystatin im Blut und der Bestimmung der renalen Szintigraphie mit Tc-99m DTPA, so Frau Prof. Dr. med. Nihufar Mohebbi, Praxis und Dialysezentrum Zürich-City.

Berechnung der eGFR

Die GFRKrea kann mit der Cockroft-Gault-Gleichung berechnet werden:

► eGFR = [(140-Alter) x Gewicht/(72xsCr)]x (0.85 bei Frauen oder mit der MDRD Gleichung:
► eGFR = 186 x sCr-1,154x Alter-0.203 x (0.742 bei Frauen) x (1.210 bei Afro-Amerikanern) oder mit der CKD-EPI Gleichung (2009):
► eGFR=141xmin (sCr/K, 1)α x max(sCr/K, 1)-1.209 x 0.993 Alter x1.1018(bei Frauen ) x1.159 und -0.411 bei Männern),min bedeutet das Minimum von sCr/k oder 1, und max bedeutet das Maximum von sCr/k oder 1 oder mir der Mayo Gleichung:
► eGFR =exp[1.911+5.249/sCr-2.114/sCr20.00686 x Alter-(0.205 bei Frauen)], wenn sCr<0.8mg/dl, dann sCr=0.8 oder mit der BIS Gleichung:
► BIScre: 3736xCreatinin-0.87 x Alter-0.95 x 0.82 (bei Frauen)
► BIScre-cys: 767 x Cystatin C-0.061 x Creatinin-0.40 xAlter -0.87 bei Frauen oder mit der Schwartz Gleichung:
► eGFR (ml/min/1.73m2) = 41.3 (Höhe/sCr), wobei die Höhe in Metern und sCre in mg/dl oder mit der Nankivell Gleichung:
► eGFR=6.7/Cr(mmol/l) + Gewicht (kg)/4- Harnstoff (mmol/2 – 100/Höhe(m)2+35(oder 25 bei Frauen)

«Pros und Cons»

CKD-EPI (Chronic Kidney DiseaseEpidemiology and Collaboration)
► entwickelt bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und CKD, was in einer besseren Schätzung der GFR bei Populationen mit erhaltener Nierenfunktion oder nicht signifikanter renaler Dysfunktion resultiert
► präzisierte die MDRD-Formel insbesondere, wenn eGFR >60ml/min
► führte Cystatin C als weiteren Filtrationsmarker zur Schätzung der Nierenfunktion ein
► wird von der KDIGO empfohlen und ist derzeitiger Gold Standard MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
► entwickelt bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, bei welchen die GFR systematisch bei höheren Werten unterschätzt wird.
► Aufgepasst bei Alter >18 oder <75 Jahre, Schwangerschaft, extremer Muskelmasse oder Körpergewicht, eGFR >60ml/min.

Neuerdings wird rassefreie Gleichung für die Schätzung der GFR empfohlen.

Bestimmung der Albuminurie

► AER: Albumin Sekretionsrate, mg/24h oder ACR (annähernd äquivalent, Spoturin)
► ACR: Albumin/Creatinin Ratio, mg/mmol oder mg/g.

Nierenfunktion und Albuminurie als Risikofaktoren

eGFR als Marker für kardiovaskuläre Vorhersage. In einer Metaanalyse von 24 Kohorten (mit einer medianen Follow-Up-Zeit von 4.2 bis 19.0 Jahren), 637’315 Teilnehmer ohne Vorgeschichte für kardiovaskuläre Krankheit erwies sich die eGFR als Marker für kardiovaskuläre Vorhersage über die traditionellen Risikofaktoren hinaus. Auch die ACR erwies sich als Marker für die kardiovaskuläre Vorhersage.

Fazit

◆ eGFR und Albuminurie sind wichtig für die Klassifizierung, Diagnose und Prognose der chronischen Nierenkrankheit
◆ Zusätzlich sind beide, eGFR und Albuminurie signifikante Risikofaktoren für Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität
◆ Hochrisiko-Patienten (solche mit Diabetes, Hypertonie oder kardiovaskuläre Erkrankung) sollten routinemässig auf chronische Nierenkrankheit untersucht werden
◆ Nephroprotektive Therapien wie RAS-Blocker und neuere Medikamente wie die SGLT2-Inhibitoren sind ausschlaggebend in der Verlangsamung der Progression der chronischen Nierenkrankheit und reduzieren dabei auch das kardiovaskuläre Risiko in dieser Population

Der Schutz der Niere schützt das Herz

Lehren aus DAPA-CKD

CKD, Herzinsuffizienz und T2D sind miteinander verbunden und führen zu einem Teufelskreis von kardialem, renalem und metabolem Risiko, so Prof. Dr. med. Hiddo L. Heerspink, Dep. Klin. Pharmazie und Klin. Pharmakologie, Universität Groningen. Die SGLT2-Inhibition zielt auf die CKD-Pathophysiologie (Cardio-Nieren-Diabetes). SGLT2-Inhibitor-Studien rekrutierten Patienten mit CKD mit und ohne Diabetes. Die CREDENCE-Studie und die SCORED-Studie umfassten eine 100% Diabetes-Population, DAPA-CKD 33% nicht-diabetische Population, EMPA-KIDNEY 54% nicht-diabetische Population. CREDENCE ergab eine 30% Risikosenkung, SCORED 29%, DAPA-CKD 39% und EMPA-KIDNEY 28%. Canagliflozin zeigte einen direkten Effekt auf die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Ereignissen. Die SGLT2-Inhibition reduziert die Hyperfiltration via TGF. In der DELIGHT-Studie wurden in einer präspezifizierten Analyse die Auswirkungen von Dapagliflozin bei Patienten verglichen, die eine relative Verringerung der eGFR (>10% oder >0%-10%) oder einen Anstieg der eGFR vom Ausgangswert bis zu 2 Wochen erfahren haben, und danach die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit bewertet. Es zeigte sich, dass Bei Patienten mit CKD und Albuminurie, die mit Dapagliflozin behandelt wurden, eine akute Verringerung der eGFR (vom Ausgangswert bis zu 2 Wochen) nicht mit einer höheren Rate an CKD-Progression verbunden ist.

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung mit und ohne Typ-2-Diabetes reduzierte Dapagliflozin die Albuminurie signifikant, wobei die relative Reduktion bei Patienten mit Typ-2-Diabetes grösser war. Die ähnlichen Auswirkungen von Dapagliflozin auf die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit oder ohne Typ-2-Diabetes, aber die unterschiedlichen Auswirkungen auf die UACR, lassen vermuten, dass ein Teil der schützenden Wirkung von Dapagliflozin bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung über Wege vermittelt werden könnte, die nicht mit der Verringerung der Albuminurie in Zusammenhang stehen.

Die Reduktion in eGFR korrelieret mit der Reduktion von UACR nach 2 Wochen Eine grössere Reduktion der UACR nach 2 Wochen ging mit einer Nierenerhaltung einher. Der UACR-Verlauf nach glykämischem Status nahm bei HbA1c > 8.5% 32 Wochen nach Randomisierung in der Placebo-Gruppe leicht zu, während er in der Dapagliflozin-Gruppe konstant blieb. Dapagliflozin verlangsamte die Rate der GFR. Empagliflozin reduzierte das Risiko von Mikroalbuminurie und erhöhte die Remission zu Normalbuminurie bei Personen mit Herzinsuffizienz. Senkung während einer chronischen Behandlung. Ein Tauchen der GFR >10% war mit besseren Outcomes während der Dapagliflozin-Behandlung assoziiert.

Fazit

◆ SGLT2-Hemmer verlangsamen die Progression von CKD und reduzieren das Risiko von Herz- und Nierenversagen bei Patienten mit Typ 2 Diabetes, CKD und Herzinsuffizienz.
◆ Der Nutzen von SGLT2 -Inhibitoren bei der Senkung von Nieren- und Herzversagen ist eng mit der Niere verbunden (wo SGLT2 lokalisiert ist)
◆ Der intraglomeruläre Druck wird reduziert
◆ So schützt die Niere das Herz

SGLT2 bei Herzinsuffizienz: Ist die LVEF immer noch wichtig?

Die Ejektionsfraktion ist in der Vergangenheit zur wichtigsten einzelnen Zahl in der Kardiologie geworden, bemerkte Prof. Dr. Scott Solomon, Brigham and Women’s Hospital Harvard Medical School, Boston. Die Messung des links ventrikulären end-diastolischen Volumens pro Herzschlag wurde von Roland Folse und Eugene Braunwald ursprünglich beschrieben und wurde über die Jahrzehnte die wichtigste Einzelnummer in der Kardiologie. Wir haben eine unkomfortable Beziehung zur Auswurffraktion, so der Referent. Die Herzinsuffizienz-Nomenklatur wurde durch klinische Studien definiert. Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose. Die Auswurffraktion ist für die Diagnose nicht notwendig. Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz variieren entsprechend der Ejektionsfraktion nur wenig, wie aus den Studien PRADIGM-HF und PARAGON-HF hervorgeht. RAAS- Inhibitoren sind am effektivsten, bei LVEF unter dem Normalwert wurde ein grösserer Nutzen festgestellt. Ein ähnlicher Nutzen zeigte sich bei LVEF unter dem Normalwert, wie in HFrEF. Bei Frauen erstreckte sich der Nutzen auch auf höhere LVEF-Werte. Zwei Studien SGLT2-Inhibitoren bei HFmrEF und HFpEF. Modifizierte die Auswurffraktion den Behandlungseffekt in der Studie EMEROR-Preserved? Handelt es sich um wahre Heterogenität oder eine zufällige Subgruppen-Beobachtung? Effekt von Empagliflozin auf Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen in allen Ejektionsfraktions-Subgruppen mit Ausnahme von >65% gleich. In DELIVER zeigte der Behandlungseffekt keine Heterogenität im primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz) . Beim kardiovaskulären Tod zeigte sich eine Abnahme der Wirkung ab LVEF >60%. In DAPA-HF und DELIVER kombiniert gab es keine Hinweise darauf, dass sich die Wirkung von Dapagliflozin je nach Ejektionsfraktion unterscheidet. In einer gepoolten Metaanalyse auf Patientenebene, die das gesamte Spektrum der Auswurffraktionen bei Patienten mit Herzinsuffizienz abdeckte, verringerte Dapagliflozin das Risiko eines Todes aus kardiovaskulären Gründen und von Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz unabhängig von der Auswurffraktion. Bei einer Metaanalyse aus DELIVER und EMPEROR-Preserved wurden Reduktionen des primären Endpunkts über die LVEF-Range inklusive LVEF ≥60% beobachtet. Dasselbe gilt für eine Metaanalyse von 5 grossen Placebo-kontrollierte Studien (DAPA_HF, DELIVER, EMPEROR-Preserved, EMPEROR-Reduced, SOLOIST-WHF.

SGLT2-Hemmer scheinen unabhängig von der Auswurffraktion nützlich zu sein. Gilt dies auch für andere Therapien? Für ICD bis 45%, für CRT bis 50%, für Beta-Blocker bis 40%, für ACE-Hemmer/ARB bis 40%, für ARNI bis 60%, für MRA bis 55%. Ja, die Ejektionsfraktion ist immer noch wichtig.

Fazit

Brauchen wir immer noch die Auswurffraktion bei Herzinsuffizienz?
Ja, um zu bestimmen, wer eine Device-Therapie erhalten soll.
Ja, um zu bestimmen, wer einen Beta-Blocker erhalten soll (keine Evidenz bei HFmrEF und HFpEFsofern keine anderen Indikationen)
Ja, um zu bestimmen, wer einen RAAS-Inhibitor erhalten soll (starke Evidenz bei HFrEF, einige Evidenz bei HFmrEF)
Ja, um zu bestimmen, wer Sacubitril/Vasartan erhalten soll
Nein, um zu bestimmen, wer SGLT2-Inhibitoren erhalten soll, was die Grundlage der Therapie bei Herzinsuffizienz sein sollte, unabhängig von der Versorgungssituation und der Auswurffraktion.

Quelle: Webinar Zurich Heart House 29.6.2023.

Prof. Dr. Dr. h.c. Walter F. Riesen

riesen@medinfo-verlag.ch

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Management kleiner Nierentumore

Mit der zunehmenden Anwendung von Schichtbildverfahren stieg die Inzidenz von kleinen Nierentumoren in den letzten Dekaden deutlich an. Was ist zu tun, wenn ein solcher Befund erhoben wird? In keinem Fall ist eine überstürzte Handlung notwendig und die Beurteilung an einem erfahrenen Zentrum ist der erste sinnvolle Schritt, denn nicht alle diese Befunde sind wirklich maligne und ein relevanter Anteil der tatsächlich malignen Befunde bedarf keiner unmittelbaren Therapie. Die Minderheit der wirklich signifikanten Karzinome muss aber identifiziert und therapiert werden. Dementsprechend bestehen mehrere Therapie-Strategien, welche von Beobachtung bis hin zu verschiedenen aktiven Behandlungen reichen. Die Entscheidung muss im Rahmen der Gesamtkonstellation, welche Patienten- und Tumor-Faktoren berücksichtigt, getroffen werden. Dieser Artikel gibt eine kurze Übersicht zum Thema.

Due to the increased use of CT / MRI imaging, the incidence of small renal masses (SRM) during the last decades increased substantially. How to go on in such situations? Usually, there is no rush and an assessment in an experience center is an appropriate first step. Not all SRM are malignant and a relevant proportion of the malignant lesions do not require immediate treatment. However, the minority of significant carcinomas must be identified and treated. Based on that, there exist various management strategies reaching from surveillance to different active treatment modalities. The decision must be based on the overall situation taking into account patient- as well as lesion-factors. This article gives a short overview over this topic.
Keywords: small renal masses, selection, active surveillance, ablative techniques, partial nephrectomy

Einleitung

Durch den vermehrten Einsatz von Schicht-Bildgebungen wie CT oder MRI kam es in den letzten Dekaden zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz von kleinen Nierenläsionen unklarer Dignität, im angelsächsischen SRM (small renal mass) genannt (1). Solche sind meist zufällig detektierte, kontrastmittelaufnehmende Läsionen ≤4cm, solide oder komplex-zystisch und somit bildmorphologisch verdächtig auf ein klinisches T1a Nierenzellkarzinom (2). Bei diesen Läsionen handelt es sich um eine heterogene Gruppe von Tumoren, wobei 20-30% benigne und 70-80% maligne sind (3, 4). Von den bösartigen Tumoren stellt die Mehrzahl (80%) Niedrig-Risiko Karzinome dar (5) mit entsprechend tiefem Metastasierungs-Risiko (6), etwa 20% sind aber high grade Karzinome mit Invasions- und Metastasierungs-Potenzial (4). Mit anderen Worten, von zehn dieser inzidentell diagnostizieren kleinen Nierentumoren sind im Durchschnitt bis zu drei gutartig, von den sieben Bösartigen haben aber nur ein bis zwei ein höheres aggressives Potenzial. Das Gesamtrisiko einer Metastasierung in dieser Gesamt-Tumorgruppe liegt <2% bei reiner Beobachtung (7). Somit ist die richtige Selektion an zu treffenden Massnahmen von grösster Wichtigkeit, um sowohl Über- als auch Unter-Behandlung zu vermeiden; das Management einer SRM ist abhängig von mehreren Faktoren, die wesentlichsten sind i) die bildmorphologischen Charakteristika der SRM, ii) Patientenfaktoren wie Alter, respektive Lebenserwartung aber auch Patientenpräferenz, iii) Co-Morbiditäten wie vorausgehende oder bestehende Malignome oder Niereninsuffizienz, iv) Vor-Operationen im Abdomen sowie v) allfällige Resultate einer bioptischen Abklärung der SRM. Diese Arbeit soll diese Aspekte im Management einer SRM beleuchten und die aktuellen Behandlungsstrategien kurz darstellen.

Bildmorphologie der SRM

Die bildgebende Grundlage für die Beurteilung einer SRM ist entweder eine qualitativ hochwertige CT oder MRI-Untersuchung nativ sowie mit Kontrastmittel. Beide Verfahren haben gewisse Vor- und Nachteile, eine eindeutige Überlegenheit der einen gegenüber der anderen gibt es nicht (9). Die wichtigen Aspekte hier sind i) der allfällige Nachweis von Fettgewebe, welcher richtungsweisend für ein Angio-Myolipom und somit eine gutartige Läsion wäre, ii) das Kontrastmittelverhalten, wobei eine deutliche Anreicherung eine Malignität wahrscheinlicher macht, iii) die Charakterisierung allfälliger zystischer Läsionen basierend auf der Bosniak-Klassifikation (10) sowie iv) die Beschreibung der Tumor-Komplexität, z.B. unter Verwendung der RENAL Scores. Aus letzterer Information lässt sich insbesondere auch eine Einschätzung der Komplexität einer allfälligen chirurgischen Intervention abschätzen. Tumoren <3cm zeigen verglichen mit SRM von 3-4cm ein noch geringeres Risiko für Malignität oder aggressives biologisches Verhalten (6, 11). Liegen bereits mehrere Bilder vor und erlauben somit eine Aussage über die Dynamik, so ist ein rasches Wachstum (>5mm pro Jahr) ebenfalls ein Zeichen für Malignität und aggressives Verhalten. Als letzter Aspekt und somit v) sollte die Klinik berücksichtigt werden, bei Fieber und Infekt-Zeichen kommt differentialdiagnostisch eine entzündliche Genese (Abszess/Pyelonephritis) in Betracht. Ansonsten gibt es aber keine weiteren bildmorphologischen Aspekte, welche eine verlässliche Aussage in Hinblick auf die reale biologische Aggressivität der SRM ableiten liessen.

Biopsie der Nierentumoren

Die Empfehlungen der führenden Guidelines der ASCO, der AUA, der NCCN und der EAU für oder gegen eine Biopsie einer SRM sind nicht einheitlich. Generell wird die Biopsie der SRM immer dann empfohlen, wenn die Resultate das weitere Management beeinflussen würden oder abgeraten, wenn die Resultate keinen Einfluss darauf hätten. Somit wird übereinstimmend die Biopsie empfohlen i) bei vorausgegangenen oder gegenwärtig bestehenden Zweitmalignomen, um eine entsprechende Metastase auszuschliessen oder zu beweisen sowie ii) vor Anwendung eines ablativen Verfahrens (Details hierzu unten). Übereinstimmend abgeraten wird von einer Biopsie bei i) co-morbiden und gebrechlichen Patienten, welche ohnehin nur für ein konservatives Management qualifizieren, ii) bei Tumoren, welche vom Urothel ausgehen (und somit der Verdacht auf ein Urothelkarzinom besteht), iii) bei mehrheitlich zystischen Tumoren und iv), wenn ein chirurgisches Verfahren angewendet werden wird, unabhängig vom Resultat. Das Risiko einer Zellverschleppung durch die Biopsie (sogenanntes «Seeding») wurde lange kontrovers diskutiert, mit moderner Technik (sogenannte «co-axial sheath method») ist dieses Risiko aber verschwindend klein und entsprechend vernachlässigbar (12). Der positive prädiktive Wert der Biopsie ist ausgezeichnet mit 99.8%, eine wichtige Limitation ist allerdings der deutlich schlechtere negative prädiktive Wert, wobei bei einem Drittel der tumornegativen Biopsien in der definitiven Pathologie trotzdem Malignität nachgewiesen werden kann (13); man spricht hier auch von sogenannt nicht diagnostischen Biopsien. Diese Aspekte müssten bei der Entscheidung für oder gegen eine Biopsie klar berücksichtigt werden.

Die Behandlungs-Strategien der SRM

Die Management-Optionen einer SRM beinhalten prinzipiell Beobachtungstrategien und aktive Behandlungen. Bei der Beobachtung wiederum kann eine palliative Ausrichtung im Sinne eines Watchful Waitings und eine kurative Ausrichtung im Sinne einer Active Surveillance unterschieden werden – analog dem Vorgehen beim Prostatakarzinom. Bei den aktiven Therapien kommen die Nierenteilresektion oder ein thermo-ablatives Verfahren in Betracht, bei ansonsten inoperablen Patienten zunehmend auch die stereotaktische ablative Radiotherapie. Die verschiedenen Vor- und Nachteile dieser Strategien müssen im individuellen Einzelfall gut abgewogen werden und insbesondere der Gesamtsituation angepasst sein.

Nierenteilresektion

Die Nierenteilresektion mit Entfernung des Tumors unter Schonung des gesunden Nierengewebes ist die gegenwärtige Goldstandard-Strategie für malignom-verdächtige SRM und Wunsch nach definitiver Therapie (14). Der onkologische Outcome ist sehr gut, das Risiko für Niereninsuffizienz klein sowie auch die Komplikationsraten, sofern der Eingriff an einem Zentrum mit entsprechender Erfahrung durchgeführt wird. Eine vollständige Nephrektomie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn eine Teilresektion aus technischen Gründen mit unvernünftigem Risiko verbunden wäre und präoperativ eine normale Gesamt-Nierenfunktion besteht.

Ablations-Techniken

Thermische Ablations-Techniken (Kryotherapie (Kälte) oder Radio-Frequenzablation (Hitze)) sind valide und wertvolle Alternativen zur Nierenteilresektion, optimalerweise für SRM <3cm und in all jenen Fällen, in welchen Patienten nicht für eine Nierenteilresektion qualifizieren oder diese nicht wünschen. Vor einer Thermo-Ablation muss eine Biop­sie der SRM durchgeführt werden. Falls diese nicht im Vorfeld stattgefunden hat, muss diese spätestens im Rahmen, respektive unmittelbar vor der Ablation durchgeführt werden. Der onkologische Outcome ist der Nierenteilresektion insgesamt unterlegen, hauptsächlich bei Tumoren >3cm; bei Tumoren <2cm ist die Tumorkontrolle vergleichbar. Eine engmaschige Active Surveillance nach Ablation ist deshalb zwingend notwendig. Die Ablation kann aber mehrfach wiederholt werden, was neben der minimalen Invasivität dieser Methode ein weiterer Vorteil ist.

Stereotaktische ablative Radiotherapie

Dieses Verfahren kann bei ansonsten inoperablen Patienten angewendet werden und erste Studiendaten zeigen eine gute lokale Kontrolle mit über 97% (15). Obwohl diese Resultate vielversprechend sind, werden Daten aus randomisierten Studien benötigt, um die Evidenz zu erhärten.

Aktive Überwachung (Active Surveillance)

Diese Strategie ist eine Alternative für eine unmittelbare aktive Behandlung, insbesondere für SRM <2cm und immer dann, wenn die Risiken einer Intervention oder die Gesamtsituation mit relevanten Co-Morbiditäten den onkologischen Benefit einer aktiven Therapie in Frage stellen. Die Ausrichtung dieser Beobachtungsstrategie ist aber prinzipiell kurativ. Basierend auf der häufig indolenten Natur der SRM und der generell langsamen Wachstumsrate (16) kann diese Strategie eigentlich auch bei allen therapie-willigen und -fähigen Patientinnen und Patienten mit SRM <2cm und bei ausgewählten Fällen auch bei SRM bis 4cm (14) in Betracht gezogen werden.

Watchful Waiting

Diese Beobachtungsstrategie ist prinzipiell palliativ ausgerichtet und kommt bei Patienten mit limitierter Lebensdauer in Frage, respektive immer dann, wenn die therapeutische Intervention und damit die Optimierung der onkologischen Situation im Gesamtkontext keinen Benefit mit sich bringt.

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Abkürzungen:

ASCO: American Society of Clinical Oncology; AUA: American Urological Association; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; EAU: European Association of Urology, SRM: small renal mass; CT: Computer-Tomographie; MRI: Magnet-Resonanz-Bildgebung

PD Dr. med.Martin H. Umbehr

Klinik für Urologie
Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Prof. Dr. med. Michael Müntener

Klinik für Urologie
Stadtspital Zürich
Birmensdorferstrasse 497
8063 Zürich

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Aufgrund der häufig angewendeten Schichtbildverfahren hat die Inzidenz von kleinen Nierentumoren (SRM; ≤4cm) in den letzten Dekaden massiv zugenommen.
◆ Die SRM stellen eine heterogene Gruppe von Tumoren dar, wobei 20-30% benigne und 70-80% maligne sind.
◆ Von den tatsächlich bösartigen Tumoren zeigen nur ca. 20-30% ein höher aggressives Verhalten, während die verbliebenen 70-80% nicht immer einer unmittelbaren Therapie bedürften.
◆ Basierend hierauf ist die richtige Selektion an Patienten, welche eine aktive Behandlung brauchen wichtig, genauso wichtig ist aber auch die Selektion von Patienten, welche dies nicht brauchen und mit einer aktiven Beobachtung sicher kontrolliert werden können; die richtige Selektion ist der Schlüssel zur Vermeidung von Unter- wie auch Übertherapie.

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SGLT2-Hemmer in der Therapie
Teil 2: Niereninsuffizienz

Neben der kardioprotektiven Wirkung sind die SGLT2-H. auch nephroprotektiv. Sie werden primär bei einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) mit einer eGFR <60ml/min/1,73m2 mit oder ohne Albuminurie bis zu einer eGFR ≥20 ml/min/1,73m2 eingesetzt. Unter dieser Medikation zeigt sich langfristig ein deutlich verzögerter Abfall der glomerulären Filtrationsrate und eine Verminderung der Albuminurie. Bei einer CKD und bei einer HI mit und ohne Typ 2 Diabetes mellitus (T2DM) sind sie erste Wahl. Eine neue Substanz, ein ns MRA, bei einer diabetischen Nephropathie ist Finerenon. Sie ist ebenfalls nephro- und kardioprotektiv. Dieser Artikel beruht auf den ESC-Guidelines 2021/2023 (1-3), aktuellen Publikationen, Vorträgen von Cardiomed- u. Nephro-LIVE 2023 und der DGK-Jahrestagung 2023. In der September Ausgabe 2023 haben wir im Teil 1 über SGLT2-H. in der Therapie der Herzinsuffizienz berichtet.

In addition to cardioprotective effects, SGLT2-H. are also nephroprotective. They are primarily used in chronic renal failure (CKD) with an eGFR <60ml/min/1.73m2 with or without albuminuria up to an eGFR ≥ 20 ml/min/1.73m2. In the long term, this medication shows a significantly delayed decrease in the glomerular filtration rate and a reduction in albuminuria.. In CKD and in HI with and without type 2 diabetes mellitus (T2DM), they are the first choice. A new substance, an ns MRA, in diabetic nephropathy is finerenone. It is also nephro- and cardio-protective.
Key Words: SGLT2-Inhibitor; cardio- + nephroprotective; CKD ; eGFR+UACR, cardiorenal outcomes, Finerenon

Chronische Niereninsuffizienz (CKD) und HI

Die CKD ist definiert als Anomalie der Nierenstruktur oder -funktion, welche mehr als 3 Monate besteht und Auswirkungen auf die Gesundheit hat. Die Stadieneinteilung erfolgt anhand der Ursache, der eGFR (<60ml/min/1.73m2) und der Albuminurie. Albuminurie und sinkende eGFR sind unabhängige kardiovaskuläre Risikofaktoren. In der frühen Phase ist die CKD oft asymptomatisch. Mit steigendem Alter nimmt die Prävalenz der CKD zu – ≥70 Jahre in DL >23%. Nach der REVEAL-CKD Studie ist ein Grossteil der Patienten (84,3%) im Stadium III nicht diagnostiziert (4). Eine Albuminurie findet man bei 50% der T2DM-Patienten, bei 40% mit einer kardiovaskulären Erkrankung und bei 20% aller Hypertonie-Patienten.

CKD und Folgeerkrankungen

Herzinsuffiziente Patienten sind häufig (-50%) auch niereninsuffiziente Patienten. Wir sprechen hier vom chronisch kardiorenalen Syndrom Typ II. Mit abnehmender Nierenfunktion (<60ml/min/1.73m2, vor allem <45ml/min/1.73m2) steigt die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und weitere Komplikationen und die Hospitalisationsrate (5); dies durch den zunehmenden Ausfall physiologischer Funktionen der Nieren. Im Stadium II (eGFR: 60-89ml/min): Beginn von Mineral- und Knochenstoffwechselstörungen, Hypertonie; im Stadium IIIa (45-59ml/min): kardiovaskuläre Erkrankungen, metabolische Azidose, renale Anämie; Stadium IIIb (30-44ml/min): Elektrolytstörungen, neurologische und dermatologische Probleme; im Stad IV (15-29ml/min): Oedeme, HI; im Stad V (<14ml/min): urämische Symptome. Das kardiovaskuläre Risiko ist multifaktoriell bedingt. Etwa 40% der Patienten mit T2DM entwickeln als mikrovaskuläre Komplikation eine diabetische Nephropathie (DKD). Die CKD aktiviert das RAAS. Dies führt zu einer LV-Hypertrophie/Fibrose mit Verkleinerung des LV mit einer HFpEF mit Dyspnoe und Stauung. Dies fördert ein VHFli und verschlechtert die Niereninsuffizienz. Zusätzlich findet man auch eine koronare Erkrankung mit atypischen Symptomen.

Die Niereninsuffizienz ist ein «silent killer» aufgrund der kardiovaskulären Mortalität. Die 5-Jahres Ws für Tod liegt bei 33%, für eine Dialyse bei 12%. Bei einem T2DM mit CKD und einer Albuminurie besteht eine stark erhöhte 10 Jahres Inzidenz von >40% bez. cv Mortalität. Leider wird diese Erkrankung von Ärzten und Patienten zu wenig und zu spät erkannt.

CKD und SGLT2-Hemmer

Auf Grund der bahnbrechenden Studien DAPA-CKD 2020 und EMPA-KIDNEY 2022 (6,7) sind SGLT2-H. bei einer CKD, unabhängig von kardiovaskulären Erkrankungen oder T2DM, mit einer eGFR <60ml/min/1.73m2 und oder einer Albuminurie klar indiziert. Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin sind nephroprotektiv. Unter diesen Medikamenten kommt es zu einer deutlich verzögerten Abnahme der GFR und zu einer sign. Abnahme der Mikro-/Albuminurie. Auch kardiovaskulär kommt es bei Dapa- und Empagliflozin zu einer deutlich protektiven Wirkung: RRR bei Dapagliflozin -29 % für den kombinierten Endpunkt Klinikeinweisung wegen HI und kardiovaskulärer Tod. Bei Empagliflozin ein geringeres Fortschreiten der Niereninsuffizienz resp. des kardiovaskulären Todes von 28 %. SGLT2-H. werden zur HI-Prävention bei Patienten mit CKD und/oder T2DM empfohlen. Auch ohne T2DM haben die beiden SGLT2-H. einen vollen Nutzen bei einer CKD (8).

Im Vergleich zu Placebo bedeutet die Gabe von SGLT2-H. in einer grossen Metaanalyse mit 13 Studien und insgesamt 90’409 Teilnehmern mit einer eGFR von 37-85ml/min/1.73m2 eine Risikoreduktion einer renalen Verschlechterung von 37%. Es bestehen fast identische Effekte auf die Niere mit und ohne T2DM (8). Dapagliflozin hat bereits die Zulassung bei einer CKD, Empagliflozin wird in Kürze folgen; bisher nur in Verbindung mit einem T2DM oder einer HI. Auf Grund der beiden Studien kann Dapagliflozin primär bis zu einer eGFR ≥25ml/min/1.73m2, Empagliflozin primär bis zu einer eGFR ≥20ml/min/1.73m2, unabhängig von der genauen nephrologischen Diagnose, eingesetzt werden. Sollte sich die eGFR bei einer bestehenden Therapie verschlechtern, so muss der SGLT2-H. nicht abgesetzt werden.

Die glukosurische Wirkung bei einem T2DM ist bis zu einer eGFR >45ml/min voll wirksam. Durch eine afferente Konstriktion der Gefässe an den Glomeruli (via Na-Ausschüttung an Macula densa) senken die SGLT2-H. den intraglomerulären Druck und eine Albuminurie und verringern die glomeruläre Filtration. Das Serumkreatinin steigt etwas an, die eGFR nimmt wenig ab (Dip), dann aber bleibt die Funktion stabil. Dies ist Ausdruck der Wirksamkeit der Substanz. Ein RAAS-H. führt zu einer efferenten Vasodilatation und verstärkt diese positive Wirkung einer Reduktion der glomerulären Hyperfiltration der Glomeruli. Dadurch wird eine Verschlechterung der Nierenfunktion verzögert. Neben der Hemmung der Glucose und Albumin Reabsorption, kommt es durch den SGLT2-H. zur osmotischen Diurese und einer Verbesserung der tubulären Energiebilanz durch eine Erythropoetin-Produktion mit Sauerstoff Freisetzung und einer Gluconeogenese und Fettsäure Oxidation. Dies führt zu einer Synthese von Ketonkörpern und vermehrtem ATP und dadurch bei der Niere zu einer Verringerung von tubulären Schäden. Die Autophagie ist auch ein wichtiger Reparatur-Mechanismus – vgl. Teil1: SGLT2-H. bei der HI. Die häufigste NW bei einem T2DM ist ein Genitalinfekt. Die sehr seltene Ketoazidose tritt nur bei einem Diabetes auf. Bei akuten schweren Erkrankungen oder Nahrungskarenz sollte der SGLT2-H. pausiert werden.

Neues zur Therapie der Diabetischen Nephropathie

Der Nutzen einer SGLT2-H. Therapie bei einem T2DM und bei einer CKD wurde klar dargestellt. Zusätzlich gibt es eine neue Substanzklasse für eine diabetische Nephropathie (DKD).

In der FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD Studie wird der positive Nutzen von primär 10 dann 20mg Finerenon, einem neuen nicht steroidalen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (ns MRA) mit deutlich selektiverer Rezeptor Bindung, bei einer DKD bis zu einer eGFR ≥25ml/min und einer Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) ≥ 30mg/g unter RAAS-Hemmung, einem Statin und einem Serumkalium ≤4,8mmol/l, bei 13026 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 65 Jahren, klar bewiesen – verzögerte Progression der CKD oder renaler Tod und weniger kardiovaskuläre Ereignisse (kardio-vaskulärer Tod, nicht fataler MI und Stroke und Hospitalisierung wegen HI) (9,10). Klinische Endpunktdaten zu Finerenon bestehen aktuell ausschliesslich für die DKD. Typische NW der älteren steroidalen MRA’s wie eine Gynäkomastie oder eine Hyperkaliämie können vermieden werden. Trotzdem sollte auch bei Finerenon eine Kaliumkontrolle erfolgen – eine Hyperkaliämie wurde in der FIDELITY Studie, welche obige beiden Studien zusammenfasste, in 1.7% nachgewiesen. Senkung des renalen Endpunkts um 23%, Dialyse um 20%; des kardiovaskulären Endpunkts um 14%, Herzinsuffizienz-Hospitalisationen um 22%. Ein Albuminurie Screening lohnte sich um diese Risiken zu senken, hatten doch 40% dieser Patienten eine eGFR von ≥60ml/min/1.73m2 (11). Finerenon on top der Standardtherapie reduziert das Risiko von kardiovaskulären und renalen Endpunkten bei Patienten mit einem T2DM über ein sehr breites Spektrum der DKD. Finerenon hemmt die Mineralokortikoidrezeptoren Überaktivierung und dadurch eine Entzündung, Fibrose und Natriumretention und senkt gering den BD. Das Serumkalium darf bei Therapiebeginn nicht ≥4,8 mmol/l betragen. Engmaschige Kaliumkontrollen sind wichtig. Stopp bei ≥5,5mmol/l. Die Substanz ist aktuell bei einer CKD-Stadium 3 oder 4 ohne T2DM noch nicht zugelassen.

Flankierende CKD-Therapie

Auch die Kombination Dapagliflozin und Eplerenon (MRA) zeigt in einer kleinen Studie mit 46 Teilnehmern eine stärkere Reduktion der Albuminurie als wenn jede Substanz alleine gegeben wird und einen geringeren Kalium Anstieg als unter Eplerenon alleine (12).

Die Albuminurie ist auch bei einer HI ein geeigneter Marker für den Schweregrad und den Verlauf. Sie ist streng assoziiert mit einer Stauung (Klinik, Echo), dem NT-pro BNP, der Mortalität und (Re-) Hospitalisationsrate. Darum sollte sie zur Risikostratifizierung miteinbezogen werden (13).
CKD-Patienten haben ein atherogenes Lipidprofil. Daher ist eine intensive lipidsenkende Therapie gemäss Leitlinien nötig. Bei einer eGFR: <60ml/min/1.73m2 LDL-Ziel: <1,8 mmol/l, bei einer eGFR: ≤30ml/min/1.73m2 oder ≤30-44ml/min/1.73m2 und einer UACR ≥30mg/g ist das LDL-Ziel wie bei einer CHK <1,4 mmol/l. Bei einer CKD und oder einem T2DM und einer klinischen Atherosklerose ist auch die Gabe von 75-100mg Aspirin indiziert.

Screening nach CKD, nach den neuen Guidelines

Die diagnostische Trias besteht aus: eGFR (EPI), Urin-Albumin-Creatinin-Ratio (UACR) im morgendlichen Spontanurin mit einem Urinstatus und einer Sonographie der Nieren (Abb. 1). Da eine CKD und ein T2DM die Lebenserwartung deutlich senken, ist bei einem Diabetes das jährliche Screening sehr wichtig. Dieses sollte aber auch bei einer Hypertonie, kardiovaskulären- und Nierenerkrankungen, BMI >35kg/m2, >65 Jahre jährlich durchgeführt werden. Betragen diese Werte <60ml/min/1.73m2 und/oder ≥30mg/g so sollten die Messungen wiederholt und bei einem pathologischen Befund eine evidenzbasierte Therapie, wie im online Patienten Beispiel erwähnt und in diesem Artikel erläutert, eingeleitet werden.
Bei einem Diabetes mellitus und bei einer CKD sollte auch regelmässig bei einem Arztkontakt nach Anamnese + Symptomen für eine Atherosklerose der Gefässe resp. für eine Herzinsuffizienz gefragt werden; sind doch die entsprechenden Risiken, insbesondere für eine HI bei T2DM extrem erhöht. Auch sollte man bei einem kardialen Patienten einen T2DM regelmässig mit einem Nüchtern-Bz und einem HbA1c (≥7mmol/l und ≥6,5 %) suchen (IA). Bei einem ACS findet man in bis zu 37 %, bei einer HI in bis zu 47% einen T2DM (3). Jeder Patient mit einer CKD sollte sein kardiovaskuläres ABCDE-Risikoprofil kennen: Albuminurie, BD, Cholesterin, Diabetesstatus und eGFR (14,15).

Bei einer eGFR <45ml/min und einer UACR ≥30-299mg/g resp. einer eGFR <30ml/min/1.73m2 (Stadium 4-5) und einer UACR ≥300mg/g resp. ≥30mg/mmol sollte eine Überweisung an einen Nephrologen erfolgen. Dies auch bei einem akuten resp. rasch progredientem Nierenversagen, einer fortschreitenden CKD, wiederholtem Nachweis einer Proteinurie oder Hämaturie mit dysmorphen Erythrocyten und einer hereditären Nierenerkrankung bei positiver FA (ADPKD) oder einer morphologischen Anomalie der Nieren (14, 15).

Therapie der CKD, nach den neuen Guidelines

Nahezu alle Lebensstilmodifikationen, die zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen wichtig sind, verlangsamen auch die Progression der CKD: Gewichtsnormalisierung, regelmässiges körperliches Training (150 Min./Woche), Nikotinkarenz, diätische Umstellung (Meiden von Protein-Exzess, Salzreduktion, kalium- und ballaststoffreiche Kost, mediterrane Ernährung).

Die 2023 ESC-Leitlinien (2,3) heben neben dem oben erwähnten Screening zwei klinische Situationen hervor, in denen Menschen mit Typ-2-Diabetes unabhängig von ihrer bestehenden Glukosekontrolle und einer anderen medizinischen Behandlung einen SGLT-2-H. erhalten sollten: Menschen mit Herzinsuffizienz und Menschen mit chronischer Nierenerkrankung basierend auf einer niedrigen eGFR und einem erhöhten Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin. Bei Patienten mit T2DM und einer CKD sind SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin oder Empagliflozin) mit einer IA Empfehlung zur Verminderung von Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen/kardiovaskulärem Tod sowie der nichtsteroidale MR-Antagonist Finerenon mit einer IA Empfehlung zur Verminderung von HI-Hospitalisierungen indiziert (3).

In den Guidelines wird empfohlen, bei Menschen, bei denen ein T2DM diagnostiziert wurde und eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung besteht, beide Medikamentenklassen (SGLT2-H. + GLP-1-RA) einzusetzen. GLP-1-RA sind durch ihre kardialen, vaskulären und zerebralen Schutzmechanismen mit einer Reduktion von Entzündungen, Verbesserungen von mikrovaskulären Veränderungen und einer Reduktion einer Albuminurie wahrscheinlich auch in der Nephrologie vielversprechend. Hier bedarf es aber noch Studienresultate.
In der STEP-HFpEF Studie konnte mit einem GLP-1-RA bei einer HI mit erhaltener EF (>50%) und einer Adipositas (BMI ≥30kg/m2) neben einer Gewichtsreduktion, eine Verbesserung der HI-Symptome und eine Verbesserung der körperlichen Einschränkung, der Lebensqualität und eine CRP-Senkung erzielt werden (16).

Nach der KDIGO-Leitlinie 2022 (18) und der ESC-Leitlinie 2023 (3) haben wir heute bei einer CKD und einem T2DM eine kardiorenale organo-protektive medikamentöse 4-Säulen Therapie. Diese besteht aus einem gesunden Lebensstil mit ausreichender körperlicher Bewegung, mediterraner Ernährung, wenig Kochsalz (<5gr), einer Blutzucker- (HbA1c <7 %) und BD-Normalisierung (≤130/80mmHg), einer Statin-/Ezetimib-Therapie mit einem LDL-Ziel <1,4mmol/l und aus den Säulen:

► SGLT2-H.: bei einem T2DM und einer Atherosklerose, HI, CKD eGFR ≥20ml/min/1.73m2; Fortsetzung SGLT2-H. bis zur Dialyse
► ACE-H./ARB: bei Hypertonie (≥130/80mmHg) od. einer CKD mit Albuminurie; BD-Selbstkontrolle, 24h-BD
► Finerenon, ns MRA: bei einem T2DM + CKD und einer persistierenden Albuminurie
Serum Kalium ≤4,8mmol/l, eGFR ≥25ml/min
► GLP-1-RA: bei einem T2DM mit oder ohne Atherosklerose und zu hohen Bz-Werten, trotz Metformin.
(eGFR ≥30ml/min/1.73m2); GLP-1-RA eGFR
>15ml/min/1.73m2, evt. weitere Bz senkende Medikamente.
Gewichtsreduktion, Senkung cv-Risiko und Senkung Albuminurie durch GLP-1-RA.

Bei einer sign. CKD müssen auch ein Vitamin D-Mangel, eine renale Anämie, eine Azidose und Hyperphosphatämie gesucht und behandelt werden. Wir können mit den drei neuen Substanzen: SGLT2-H., GLP-1-RA und Finerenon das kardiovaskuläre und renale Risiko deutlich senken und so eine evidenzbasierte personenzentrierte Therapie nach den neuen internationalen Guidelines einleiten (3, 18).

Kardio-/ Nephrologisches Patientenbeispiel:

71-j. Patient mit Anstrengungsdyspnoe. Nichtraucher, wenig körperliche Bewegung. 102kg, 170cm, BMI 35.3kg/m2; BD:150/85mmHg, Status bis auf ein normokardes VHFLi, leichten US-Ödemen und fehlenden Fusspulsen normal. Labor: Hb 11g%, HbA1c 7,8%, Krea­tinin 225umol/l mit eGFR EPI von 30ml/min/1.73m2 und einer Albuminurie von 310mg/g. Kalium: 4,4 mmol/l, NT-pro BNP: 2040pg/ml. Medikamente: 2x5mg Eliquis, 5mg Amlodipin morgens.

Diagnosen: Vd auf diabetische Nephropathie – CKD: G3bA3 (stark erhöhtes Risiko, vgl. Abb. 1) mit renaler Anämie und Hypertonie. Vd auf HFpEF bei einem H2FPEF Score von 7 (vgl. Teil 1). Normokardes VHFLi mit einem CHA2DS-VASc-Sore von 5, EHRA:1; Adipositas mit BMI 35.3kg/m2; Dia­betes mellitus Typ II. PAVK?

Hausärztliche Therapie: Bisherige Therapie und neu: gesunder Lebens- und Ernährungsstil mit regelmässiger Bewegung; leichte Eiweiss Einschränkung von 0,8g/kg KG, keine Kochsalzexzesse, mediterrane Kost und neu zusätzliche Medikation: Ausbau der antihypertensiven Therapie mit optimaler BD-Einstellung (120-130/70-80 mmHg, >80 Jahre: <130-140mmHg systol.) mit einem RAAS-Hemmer, Verordnung eines SGLT2-H. und eines Statins mit einem LDL-Ziel <1,4mmol/l. Evt. Ersatz von Amlodipin durch Lercanidipin bei persistierenden US-Ödemen. In Reserve Schleifen-Diuretika. ABI-Messung.

Weiteres Procedere: In einem nächsten Schritt bei stabiler eGFR und unveränderter Albuminurie Diskussion des nicht steroidalen MRA Finerenon sofern das Serumkalium weiter ≤4,8mmol/l beträgt; im Verlauf initial regelmässige Kaliumkontrollen. Stopp von Finerenon bei einem Serum-Kalium ≥5,5mmol/l. Kontrolle NT-pro BNP betreffend HI, allenfalls Ausbau resp. Zieldosis der «fantastic four» Evt. zusätzliches Schleifendiuretikum (Torasemid) nach Nierenfunktion. Kontrolle des Eisenstatus mit Ferritin und Transferrinsättigung. Evt. iv. Eisen-Substitution und Diskussion einer Roxadustat-Therapie bei weiterhin tiefem Hb <13g% durch den Nephrologen. Der Patient sollte bei einer CKD: G3bA3 diesem überwiesen werden. Ausschluss einer Azidose und Hyperphophatämie; Vitamin D-Mangel?

Bei deutlich erhöhter kardiovaskulärer Mortalität und VHFLi ist auch eine kardio-vaskuläre Standortbestimmung mit Echokardio­graphie, 24-h-EKG und einem Ischämietest angezeigt. Diskussion EKV und Erhalt SR. Diskussion Einsatz eines GLP-1-RA (Ozempic® s.c. 1x wö in aufsteigender Dosis bis 2,4mg) zur Gewichtsreduktion, besseren Bz-Einstellung und Verbesserung der HFpEF Symptomatik gemäss STEP-HFpEF Studie. ABI < 0,9: Angiologe.

 

Die Elimination der NOAK ist bei fortgeschrittener CKD beeinträchtigt; insbesondere bei Dabigatran. Apixaban ist das NOAK mit der geringsten renalen Elimination. In den USA ist es für Dialysepatienten mit 2x 2,5mg/die seit 2013 zugelassen. Vgl. AXADIA-AFNET, RENAL-AF u. VALKYRIE Studien. Bei uns wird Apixaban und Rivaroxaban bei einer eGFR <15ml/min. offiziell nicht mehr empfohlen. Auch Edoxaban in einer Dosierung von 30mg/die wäre möglich. Die klinische Überlegenheit gegenüber VKA ist für diese NOAK gezeigt worden. Auch ein Vorhofs-
okkluder wäre bei einer weiteren sign. Verschlechterung der Nierenfunktion eine Alternative.

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Dr. med. Urs N. Dürst

Zelglistrasse 17
8127 Forch

u.n.duerst@ggaweb.ch

Der Autor hat keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Aufgrund des günstigen Risikoprofils und der sehr überzeugenden Daten werden SGLT2-H. bei Patienten mit einem T2DM, einer Atherosklerose, einer CKD und einer HI, unabhängig von der LV-EF, heute mit einer IA-Indikation standardmässig eingesetzt.
◆ SGLT2-H. wirken kardio- und nephroprotektiv. Sie können über einen sehr breiten eGFR-Bereich eingesetzt werden, verlangsamen eine
Progression und das Erreichen einer terminalen Niereninsuffizienz und auch das Risiko eines kardiovaskulären oder renalen Todes. Dies unabhängig von einem T2DM. Bei letzterem haben diese einen hohen Stellenwert und ein hohes Evidenzniveau bei Vorliegen kardiovaskulärer oder renaler Erkrankungen oder hohem kardiovaskulärem
Risikoprofil.
◆ Eine RAAS-Blockade mittels ACE-H./ARB ist notwendig bei einer Hypertonie sowie bei einer Normotonie begleitet von einer Albuminurie ≥300mg/g oder bei einer diabetischen Nephropathie mit einer Albuminurie ≥30mg/g. Die pharmakologische Basistherapie der CKD umfasst für die meisten Patienten die RAAS-Hemmung, die SGLT2-Inhibition und eine Flüssigkeitshomeostase mit Diuretika.
◆ Finerenon, ein ns MRA, on top der Standardtherapie reduziert das Risiko von kardiovaskulären und renalen Endpunkten bei Patienten mit einem T2DM über ein sehr breites Spektrum einer diabetischen Nephropathie – Einsatz: eGFR ≥25ml/min/1.73m3.
◆ Auch der GLP-1-RA hat bei einem T2DM mit Atherosklerose und hohem kardiovaskulärem Risiko und bei einer HFpEF mit Adipositas eine Indikation.

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Stellenwert eines Atherosklerosescreenings in der Primärprävention

Kardiovaskuläre Erkrankungen belasten die Gesundheitssysteme schwer, die Signifikanz präventiver Massnahmen ist unbestritten. Das durchschnittliche Erkrankungsalter mit Manifestation von Folgeerkrankungen sinkt. Immer mehr Patienten werden mit ursprünglich als geriatrische Krankheiten betrachteten Diagnosen vorstellig. Neue Ansätze wie Laborwert-basierte Screening Tools zeigen vielversprechende erste Ergebnisse für alle betroffenen Altersgruppen.

Cardiovascular diseases burden health care systems. The age in which secondary pathologies manifest has steadily decreased within the last decade. With this, an increasing number of patients are presenting with diagnoses originally defined as diseases of age. New approaches such as lab marker-based screening tools show promising initial results in all affected age groups.
Key Words: Atherosclerosis, Cardiovascular Risk, Primary Prevention, Screening

Kardiovaskuläre Erkrankungen führen europaweit als häufigste Todesursache die Mortalität an (1). Die daraus resultierende signifikante sozioökonomische Belastung ist nicht nur auf die hohe Mortalitätsrate zurückzuführen, es sind vor allem die Kosten vermehrter Hospitalisierung durch den chronisch-progredienten Charakter der Erkrankung und der Verlust an Arbeitskraft (2) (Abb. 1). Aktuelle Daten zeigen, dass eine subklinische Atherosklerose bei Jugendlichen die allgemeine Sterblichkeit für den Rest des Lebens deutlich erhöht (3). Risikofaktoren wie eine Erhöhung von Body-Mass-Index, systolischem Blutdruck und Serumcholesterin können als Prädiktor bezüglich späterer Manifestationsschwere von Herz-Kreislauf-Erkrankungen herangezogen werden (4). Diese Parameter gelten als Haupteinflussfaktoren der übergeordneten Krankheitslast
(„burden of disease), gemessen an disease-adjusted life years (DALY) und können somit als Screening Parameter eingesetzt werden (3). Insbesondere der Risikofaktor Dyslipidämie ist direkt mit der Entstehung der KHK assoziiert, ein normwertiges Lipidprofil, LDL-Cholesterin (LDL-C) im Besonderen, ist folglich einer der wichtigsten Ansatzpunkte der Primärprävention. Eine primärpräventive Statintherapie senkt das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse signifikant mit langfristig bestehendem Nutzen (5). Je tiefer der LDL-C Serumwert und je früher eine Senkung dessen erzielt wird, desto geringer ist das Myokardinfarktrisiko, dies wurde in umfassender Evidenz von der AGLA erarbeitet (6).

Manifestation der Atherosklerose

Die atherosklerotische Gefässerkrankung verursacht folgende vier Krankheitsbilder: die KHK mit Risiko des folgenden Myokardinfarkts, die Atherosklerose der hirnzuführenden Arterien mit Risiko eines emboligenen Apoplex, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), sowie die erektile Dysfunktion (ED) vaskulärer Ätiologie. Die Diagnosestellung einer karotidalen Stenose, meist die ACI betreffend, erfolgt mittels farbkodierter Duplexsonographie (FKDS), eine pAVK wird anhand des Knöchel-Arm-Indexes (ABI < 0.9) diagnostiziert (7). Zur Detektion der KHK sind bildgebende Verfahren wie Stress-Echo (SE) und Stress MRT (u.a. SPECT) aufgrund ihrer hohen Sensitivität das Mittel der Wahl. Insbesondere das SE ermöglicht neben der Ischämiediagnostik eine recht akkurate Risiko- und Prognoseabschätzung via Vitalitäsprüfung myokardialen Gewebes (8). Eine vaskulär bedingte erektile Dysfunktion kann mit duplexsonographischen Methoden diagnostiziert werden (9).

Der häufigste Grund einer schwerwiegenden Behinderung im Erwachsenenalter ist ein Apoplex, dabei sind bis zu 20% aller Ereignisse auf ACI-Stenosen zurückzuführen. Der atherosklerotisch bedingte Apoplex weist mit 34% die zweithöchste 1-Jahres Letalität auf (10). Die Prävalenz der pAVK hat drastisch zugenommen, sie gilt mittlerweile als Indikator und Marker-Erkrankung einer generalisierten Atherosklerose hoher kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität (11). Als wichtigster beeinflussbarer Risikofaktor einer pAVK gilt nach Nikotinabusus der Diabetes mellitus, betroffene Patienten haben ein bis zu vierfach erhöhtes Risiko zu erkranken (12). Die „get ABI“ Studie zeigte eine signifikante Risikoverdopplung für Schlaganfälle bei pAVK-Patienten, dabei verhielt sich die Risikoerhöhung parallel zur Abnahme des ABI (13). Zusätzlich gewinnt als unabhängiger Prädiktor für schwerwiegende zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse die vaskuläre ED immer mehr an Bedeutung (14).

Existente Screening Ansätze

Grundlegende Voraussetzungen eines Screening-Programms wurden durch die WHO definiert (Tab. 1). Aktuelle Leitlinienempfehlungen für ein pAVK- und ACI-Screening sprechen sich aufgrund fehlender Evidenz sowie eines nachteiligen Nutzen-Schaden-Verhältnisses einstimmig gegen ein nicht­selektives populationsweites Screening-Programm aus, jedoch besteht auch für bereits anerkannte selektive Screening Untersuchungen keine einheitliche leitliniengerechte Empfehlung (15). Bei Präsenz vordefinierter Risikofaktoren wie kardiovaskuläre Komorbidität, beispielsweise ein Diabetes, und Alter > 65 Jahre sowie Eignung des Patienten für eine indizierte Intervention ist ein selektives Carotis-Screening mittels FKDS empfohlen (16). Ein pAVK-Screening mittels ABI wiederum wird bei allen KHK-Patienten sowie bei spezifischen Patientenkohorten, wie vor interventionellem Herzklappenersatz oder bei KHK-Patienten explizit vor koronarer Bypassanlage, vorgeschlagen, da eine pAVK-Komorbidität, neben etwaigen Zugangskomplikationen, die insgesamte Mortalität bei diesen Eingriffen erhöht (17). Grund uneinheitlicher Screening Empfehlungen ist u.a. die kontrovers diskutierte Thrombozytenaggregationshemmer Therapie nach positivem Screening Befund einer pAVK (18) sowie die fragliche diagnostische Aussagekraft des ABIs bei asymptomatischen Patienten (19) und dessen Limitationen bei Komorbiditäten wie dem Diabetes mellitus und Mediasklerose. Im Falle des ACI-Screenings ist es die geringe Prävalenz und somit der hohe Wert der „number needed to screen (NNS)“, welche die Notwendigkeit eines Screenings aus finanzieller Kosten-Nutzen-Bewertung fraglich erscheinen lässt (20). Trotz zunehmender Bedeutung eines Screenings junger Patienten bleibt insbesondere die KHK eine weitverbreitete Erkrankung des Alters, viele kardiologische Patienten haben bei Erreichen des 80. Lebensjahres mindestens einen Myokardinfarkt überlebt (21). Jedoch sind die meisten in der kardiovaskulären Primärprävention existierenden Scoring-Systeme nicht zur Risikoeinschätzung im hohen Alter geeignet. Aktuell ist das SCORE2-OP-Modell das einzige, welches eine Evaluation bis zum Alter von 89 Jahren erlaubt (22). Es gilt miteinzubeziehen, dass die Aussagekraft typischer Risikofaktoren bezüglich drohender atherosklerotischer Gefässerkrankungen im Alter zurück geht, Alternativen wie Biomarker-zentrierte Screening-Ansätze, beispielsweise basierend auf Nt-proBNP und Troponin Werten, zeigen sich erfolgsversprechend (23). Weitere Instrumente effizienter sonographischer Risikograduierung sind die Intima-Media-Dicke (IMT) und die karotidale Kalklast, wobei es wichtig ist zu bemerken, dass neue Studienergebnisse die generelle Plaque-Belastung als entscheidenden Risikofaktor bewerten und nicht die einzelne Stenose-bedingte koronare Obstruktion. Insbesondere die IMT kann helfen bei asymptomatischen Patienten mit nur ein oder zwei kardiovaskulären Risikofaktoren eine differenzierte Risikoeinschätzung abzugeben (24).

Konklusion

Ergebnisse der ECTS-2 und CREST-2 Studien werden in der Apoplex Prävention bei Carotis-Stenosen die Überarbeitung bestehender Leitlinienempfehlungen bewirken. Trotz weiterhin typischer Manifestation als eine Pathologie fortgeschrittenen Alters ist es die Gesamtlast von Atherosklerose-assoziierten Erkrankungen bei jüngeren Patienten, welche in der Etablierung effektiver Primärpräventionsstrategien immer wichtiger wird. Um maximale Effektivität eines Screenings zu erreichen, sollte die Einschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos im hausärztlichen Setting so früh wie möglich, bei bekannt prädisponierten Patienten beispielsweise im Rahmen des alljährlichen Checkups, erfolgen. Die ED als Prädiktor kardiovaskulärer Folgeerkrankungen mit Screening-Potential wird aktuell aufgrund fehlender umfassender diagnostischer Abklärung noch zu selten miteinbezogen.

Abkürzungen: CVD Cardiovascular disease; KHK koronare Herzerkrankung; pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit; AGLA Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose; ACI Arteria carotis interna; ABI ankle-brachial-index (Knöchel-Arm-Index); NNS number needed to screen; LDL-C low-density-lipoprotein Cholesterin; ED erektile Dysfunktion; FKDS farbkodierte Duplexsonographie; Nt-proBNP N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide; IMT Intima-Media-Dicke; SE Stress-Echokardiographie; ECTS European Carotid Surgery Trial; CREST Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Study

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Dr. med. Vignes Mohan

Zentrum für Gefässmedizin Mittelland
Aarenaustrasse 2B
5000 Aarau

vignes.mohan@usb.ch

PD Dr. med. Christoph Kalka

Zentrum für Gefässmedizin Mittelland
Aarenaustrasse 2B
5000 Aarau

Prof. Dr. med. Nicolas Diehm, MBA

Zentrum für Gefässmedizin Mittelland
Zentrum für Erektionsstörungen
Aarenaustrasse 2B
5000 Aarau
www.angiologie-aargau.ch
www.erektionsstoerungen-behandlung.com

nicolas.a.diehm@gmail.com

Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.

◆ Das kardiovaskuläre Erkrankungsalter mit Manifestation von Folgeerkrankungen sinkt stetig, Marker-Erkrankungen wie die pAVK und ED sowie die Präsenz von Risikofaktoren als Prädiktor späterer Krankheitslast können helfen frühzeitig Risikopatienten zu identifizieren und primärpräventive Screening-Ansätze zu optimieren.
◆ Die Empfehlungsgrade der aktuellen Leitlinien eines Screenings auf pAVK und ACI-Stenosen variieren, zurzeit ist eine Untersuchung nur bei spezifischen Patientenkohorten empfohlen.
◆ Biomarker-zentrierte Screening-Ansätze sowie neue Parameter der sonographischen Risikograduierung haben primärpräventives Potential und sollten in zukünftige Leitlinien zum Atherosklerosescreening miteinbezogen werden.
◆ Ein normwertiges Lipidprofil ist einer der wichtigsten Ansatzpunkte der Primärprävention, eine Statintherapie wirkt unabhängig von Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen kardiovaskulär protektiv.

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