Die unsachgemässe Verschreibung von Antibiotika ist bei Atemwegsinfektionen weit verbreitet. Dies ist insbesondere in Pflegeheimen der Fall, was zur Antibiotikaresistenz beiträgt und die Bewohner vermeidbaren Nebenwirkungen aussetzt. In diesem Artikel werden verschiedene Möglichkeiten zur Optimierung der Verschreibungspraxis untersucht. Dabei werden sowohl bewährte Strategien aus Antibiotika-Stewardship-Programmen als auch innovative Ansätze, wie z. B. Entscheidungsalgorithmen, die Point-of-Care-Tests integrieren, oder die Verwendung von Lungenultraschall als Diagnosehilfe, berücksichtigt.

The inappropriate prescription of antibiotics is common for respiratory infections. This is particularly the case in nursing homes, contributing to antibiotic resistance and exposing residents to preventable adverse effects. This article explores various ways to optimise prescribing practices, drawing on both validated antibiotic stewardship programme strategies and innovative approaches, such as decision-making algorithms incorporating point-of-care tests or the use of lung ultrasound as a diagnostic aid.
Keywords: Antibiotic prescription, Nursing homes, Antibiotic stewardship, Respiratory infections, Rapid diagnostic tests

Der Verbrauch von Antibiotika

Antibiotikaresistenzen stellen eine Gefahr für die globale öffentliche Gesundheit dar, und der unsachgemässe Einsatz von Antibiotika trägt wesentlich dazu bei (1). Bewohner von Pflegeheimen erhalten doppelt so häufig Antibiotika wie ältere Personen, die zu Hause leben (2). Dabei ist die Hälfte dieser Verschreibungen nicht indiziert (3). Eine aktuelle Studie zur Prävalenz von Verschreibungen hat gezeigt, dass in der Schweiz 2.9 % der Bewohner am Tag der Erhebung eine Antibiotikabehandlung erhielten, wobei es Unterschiede zwischen den Einrichtungen in den Kantonen Waadt und St. Gallen gab (3.9 % gegenüber 1.8 %; p = 0.05) (4). Die häufigsten Fälle unzweckmässiger Verschreibungen in Pflegeheimen sind asymptomatische Bakteriurie und Atemwegsinfektionen. Zusätzlich zu den Resistenzen können Antibiotika den Bewohnern durch Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden und Hautausschläge sowie Veränderungen der Mikrobiota direkt schaden (5, 6). Bewohner von Pflegeheimen mit hohem Antibiotikaverbrauch haben ein erhöhtes Risiko für Magen-Darm-Beschwerden, selbst wenn sie nicht direkt Antibiotika ausgesetzt sind, im Vergleich zu Bewohnern von Einrichtungen mit geringerem Verbrauch (7).

Atemwegsinfektionen

Die Verschreibungsrate für Atemwegsinfektionen in europäischen Einrichtungen schwankt zwischen 53 und 80 % (2), wobei es zu einer erheblichen Überverschreibung bei akuten Bronchitiserkrankungen kommt, die meist viralen Ursprungs sind und daher spontan abklingen (8). Dieser hohe Einsatz lässt sich durch mehrere Faktoren erklären: (i) eine erhöhte Inzidenz von Atemwegsinfektionen aufgrund von Immunoseneszenz und Schluckstörungen, die das Verschlucken begünstigen, und (ii) die Schwierigkeit, Bewohner mit einer Lungenentzündung zu identifizieren. Dies ist auf unspezifische klinische Symptome (7), die begrenzte Verfügbarkeit diagnostischer Tests, insbesondere Blut- und Röntgenuntersuchungen, sowie die Tatsache, dass in den meisten Einrichtungen keine Ärzte vor Ort sind, zurückzuführen (3).

Antibiotika-Stewardship-Programme

Antibiotika-Stewardship-Programme sind Programme, die einen verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika aufzeigen. Sie umfassen Strategien, die sicherstellen sollen, dass Patientinnen und Patienten mit einer behandlungsbedürftigen Infektion das am besten geeignete Antibiotikum in der richtigen Dosierung und über die optimale Dauer erhalten (10). Die Einführung von Antibiotika-Stewardship-Programme in Pflegeheimen ist eine schwierige Aufgabe. Im Gegensatz zur Akutversorgung sind diese Programme in der Regel weniger gut organisiert und verfügen über weniger Ressourcen (3). Weitere Hindernisse für die Umsetzung sind: (i) der eingeschränkte Zugang zu bestimmten diagnostischen Tests vor Ort (Laboruntersuchungen und Radiologie) in Verbindung mit einer unsachgemässen Verwendung anderer Tests (Urinstix), (ii) die erste klinische Beurteilung durch das Pflegepersonal mit zahlreichen telefonischen Verschreibungen, (iii) das Fehlen von Daten zur Resistenz in diesem Umfeld und (iv) die hohe Kolonisationsrate, insbesondere der Harnwege und der Haut (3). Auch wenn nur wenige Studien die Wirksamkeit und Sicherheit von Antibiotika-Stewardship-Programmen in Pflegeheimen bewerten, deuten einige Literaturübersichten darauf hin, dass diese Programme tendenziell den Einsatz von Antibiotika verbessern, ohne die Zahl der Krankenhausaufenthalte oder die Sterblichkeit zu erhöhen (11–14).

Angesichts der hohen Überverschreibungsrate und der negativen Auswirkungen auf die Bewohner ist es dringend erforderlich, Antibiotika-Stewardship-Programme einzuführen, die an den Kontext von Pflegeheimen angepasst sind, um den Selektionsdruck durch Antibiotika zu verringern und die Qualität der Pflege zu verbessern (11). Es gibt zahlreiche mögliche Massnahmen (Tab. 1), wie z. B. die Förderung lokaler Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung häufiger Infektionen, die Reduzierung unnötiger mikrobiologischer Tests sowie die Förderung von Point-of-Care-Schnelltests (POC), die vor Ort durchgeführt werden können und deren Ergebnisse schnell verfügbar sind (3).

Antibiotika-Stewardship-Instrumente für Atemwegsinfektionen

Lokale Empfehlungen

Ein Teil der Schweizer Pflegeheime (in der Westschweiz, im Kanton Bern und im Tessin) profitiert von lokalen Empfehlungen zur Diagnose und empirischen Behandlung häufiger Infektionen (https://guide-ems-hpci.ch/). Eine Studie zur «Qualität der Pflege» in Waadtländer Pflegeheimen hat gezeigt, dass die Verbreitung von Empfehlungen zur empirischen Verschreibung von Antibiotika und die Einrichtung von Qualitätszirkeln, in denen Ärzte, Apotheker und Pflegepersonal zusammenkommen, zu einer Verringerung der Verschreibungen geführt haben (15). Bei Atemwegsinfektionen unterscheiden die Empfehlungen zwischen der Behandlung während und ausserhalb der Grippe- und anderen Atemwegsvirus-Saison (Abb. 1a und 1b). Während einer Virus-Epidemie wird empfohlen, Atemwegsviren zu testen und bei einem positiven Testergebnis nicht sofort eine Antibiotikatherapie zu verschreiben.

Entzündungsbiomarker

Eine kürzlich in niederländischen Pflegeheimen durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie zeigte einen signifikanten Rückgang der Antibiotikaverordnungen bei Bewohnern mit Atemwegsinfektionen in Pflegeheimen, die Zugang zu POC-C-reaktivem Protein (CRP) hatten, im Vergleich zu Pflegeheimen der Kontrollgruppe (54 % gegenüber 83 % Verordnungen, p < 0.001) (16). Diese Ergebnisse sind zwar ermutigend, lassen sich jedoch nur schwer auf den Schweizer Kontext übertragen. In der zitierten Studie waren Ärzte vor Ort, um die Bewohner klinisch zu untersuchen, während in unserem Kontext die klinische Beurteilung der Bewohner in Pflegeheimen hauptsächlich vom Pflegepersonal durchgeführt wird und die Verschreibungsentscheidungen oft telefonisch von den Ärzten getroffen werden.

Screening auf Atemwegsviren

Ein zweites Beispiel für einen POC-Test ist das Screening auf Atemwegsviren. Obwohl es sich um molekulare Tests handelt, deren Ergebnis in der Regel innerhalb von 1 bis 2 Stunden vorliegt, werden sie derzeit in Labors ausserhalb der Pflegeheime durchgeführt, was die Ergebnis­ermittlung für eine Entscheidung in Echtzeit verzögert. Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass der systematische Einsatz molekularer Schnelltests für Atemwegsviren in Notaufnahmen die Verschreibung von Antibiotika nicht reduziert (17). Die Auswirkungen dieser Tests in Pflegeheimen wurden jedoch nicht bewertet, und SARS-CoV-2-Tests wurden in dieser Studie nicht untersucht.

Daten aus französischsprachigen Schweizer Pflegeheimen

Faktoren im Zusammenhang mit Verschreibungen bei Atemwegsinfektionen

In einer Kohorte von 114 Bewohnern mit einer Infektion der unteren Atemwege (18) erhielten 55 % Antibiotika, was einer relativ geringen Verschreibungsrate im Vergleich zum Durchschnitt in europäischen Einrichtungen (53 bis 80 %) entspricht (2). Unter den mit Antibiotika behandelten Bewohnern wies die Mehrheit (74 %) keine radiologischen Anzeichen einer Lungenentzündung auf, was auf eine unangemessene Verschreibung hindeutet.

Mehrere Faktoren standen im Zusammenhang mit der Verschreibung von Antibiotika: (i) ein Frailty-Score ≥  7 beim Bewohner, (ii) eine Sauerstoffsättigung < 92 %, was den Schweregrad der Infektion widerspiegelt, (iii) das Fehlen einer biologischen Untersuchung einschliesslich CRP und/oder eines Blutbildes und (iv) institutionelle Merkmale, wie z. B. eine Einrichtung in einem städtischen Gebiet oder die Anwesenheit eines männlichen Arztes. Die Durchführung eines PCR-Tests auf Atemwegsviren war der einzige Schutzfaktor gegen unangemessene Verschreibungen.

Diese Studie legt nahe, dass diagnostische Tests, insbesondere Blutuntersuchungen und virale PCR-Tests, die Verschreibung von Antibiotika, insbesondere unangemessenen Antibiotika, reduzieren könnten. Dennoch werden sie in der Praxis nur selten eingesetzt: In dieser Kohorte erhielten nur 44 % der Bewohner einen Virustest und 14 % einen Bluttest. POC-Tests scheinen eine geeignete Lösung zu sein, und ihre Verwendung könnte als Instrument zur Antibiotikastewardship gefördert werden.

Entwicklung eines Score zur Vorhersage einer ­Lungenentzündung

In derselben Kohorte, die seit der ersten Analyse um 92 Bewohner gewachsen ist (insgesamt 206), wurde ein ­Entscheidungsindex entwickelt, der Vitalparameter und Entzündungsbiomarker, die am Point-of-Care verfügbar sind, kombiniert, um das Vorliegen einer Lungenentzündung vorherzusagen (SGAIM 2025, Abstract 254). Dieser Score basiert auf fünf Variablen, die vom Pflegepersonal leicht zu erfassen sind: Alter ≥ 80 Jahre [1 Punkt], Body-Mass-Index <18.5 kg/m2 [2 Punkte], Herzfrequenz >100/min [1 Punkt], Atemfrequenz ≥ 22/min [1 Punkt] und CRP > 60 mg/L [2 Punkte], was insgesamt 0 bis 7 Punkte ergibt. Es wurden drei Risikostufen definiert: gering (0–1), mittel (2) und hoch (3–7). Der Score zeigte eine gute diagnostische Leistung für die Gruppen mit geringem und hohem Risiko (Sensitivität 86 %, Spezifität 74 %, positiver prädiktiver Wert 71 %, negativer prädiktiver Wert 89 %). Er könnte als Leitfaden für die Verschreibung dienen: keine Antibiotika für Bewohner mit einem niedrigen Score, Antibiotika für diejenigen mit einem hohen Score und eine medizinische Beurteilung vor der Entscheidung für Bewohner mit einem mittleren Score. Obwohl er ein vielversprechendes Potenzial für die Verschreibung hat, ist eine randomisierte kontrollierte Studie erforderlich, um seine klinische Sicherheit und seine Auswirkungen auf die Verschreibung zu bestätigen (Tab. 2).

Screening auf Atemwegsviren

Eine retrospektive Beobachtungsstudie, die zwischen 2021 und 2023 in 45 Pflegeheimen im Kanton Waadt (ca. 2400 Betten) durchgeführt wurde, untersuchte den Zusammenhang zwischen (i) dem Screening auf SARS-CoV-2, (ii) einem positiven SARS-CoV-2-Test und der Verschreibung von Antibiotika (SGAIM 2025, Abstract 257). Während das Screening an sich nicht mit der Verschreibung in Verbindung stand, war ein positives SARS-CoV-2-Ergebnis mit einer Verringerung der Antibiotikaverordnung verbunden. Im Durchschnitt sind 3.5 positive Tests erforderlich, um eine Verschreibung zu vermeiden. Dies deutet darauf hin, dass SARS-CoV-2-Tests in einem Umfeld mit hoher Prävalenz dazu beitragen könnten, die Verschreibung von Antibiotika zu reduzieren. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit den lokalen Empfehlungen zur Behandlung von Atemwegsinfektionen während einer Virusepidemie (Abb. 1, Tab. 2).

Lungenultraschall

Die Diagnose einer Lungenentzündung basiert auf einer radiologischen Untersuchung, aber eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist in der Praxis in Pflegeheimen nur schwer durchführbar. In der oben genannten Kohorte von Bewohnern mit Atemwegsinfektionen wurden nur 3 % der Bewohner dieser Untersuchung unterzogen (18). Die Lungenultraschalluntersuchung, die auch von der Schweizerischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten empfohlen wird, stellt eine interessante Alternative dar, die mehrere Vorteile vereint: eine gute diagnostische Leistungsfähigkeit bei älteren Menschen (19) und die Verfügbarkeit von tragbaren Sonden, die mit Tablets und Smartphones kompatibel sind (20, 21). Die Lungenultraschalluntersuchung kann am Bett des Patienten durchgeführt werden, wodurch Transportwege vermieden werden und sie zu einer Bildgebungsmethode der Wahl in Pflegeheimen werden könnte. Um die Einführung dieses Instruments in einer Umgebung mit Anwendern ohne Vorkenntnisse zu fördern, hat sich gezeigt, dass einfach durchzuführende Techniken zur Untersuchung des Brustkorbs genauso wirksam sind wie eine gezielte Untersuchung auf pathologische Anzeichen (ESCMID 2025, Poster P3146). Darüber hinaus scheint die KI-gestützte Bildinterpretation sehr vielversprechend zu sein und das Potenzial zu haben, den Einsatz von Ultraschall durch Kliniker zu erleichtern (22) (Tab. 2).

Fazit

Der unsachgemässe Einsatz von Antibiotika in Pflegeheimen, insbesondere bei Atemwegsinfektionen, ist ein grosses Problem für die öffentliche Gesundheit, da er die Antibiotikaresistenz fördert und die Bewohner vermeidbaren Nebenwirkungen aussetzt. Trotz der strukturellen Zwänge, die diesen Einrichtungen eigen sind, bieten gezielte Strategien wie angepasste Empfehlungen, POC-Tests, einfache Entscheidungshilfen oder Lungenultraschalluntersuchungen vielversprechendes Potenzial, um die Relevanz der Verschreibungen bei Atemwegsinfektionen zu verbessern. Wir benötigen mehr Evidenz in diesem wenig erforschten Bereich der Gesundheitsversorgung, um geeignete, sichere und wirksame Strategien umsetzen zu können. Es ist daher notwendig, diese innovativen Ansätze in prospektiven Studien zu validieren, um sie in Antibiotika-Stewardship-Programme integrieren und die Verschreibung von Antibiotika optimieren zu können, ohne die Lebensqualität der Bewohnerinnen und Bewohner zu beeinträchtigen.

Dr. med. Alexia Roux 1
Dr. med. Nicola De Pasquale 1
M. Marc Jeanneret 1
Dr. med. Diem-Lan Vu 2, 3
Dr. med. Anne Niquille 4, 5
Dr. med. Eve Rubli Truchard 6
Dr. med. Tosca Bizzozzero 7
Dr. med. Emmanouil Glampedakis 8
Prof. Dr. med. Virginie Prendki 9,10
Prof. Dr. med. Noémie Boillat-Blanco 1

1 Infectious Diseases Service, Lausanne University Hospital and University of Lausanne, Lausanne
2 Communicable disease unit, Division of General cantonal physician, Geneva Directorate of Health, Geneva
3 Paediatric Infectious Diseases Unit, Department of Woman, Child and Adolescent, University Hospitals of Geneva, Geneva
4 Institute of Pharmaceutical Sciences of Western Switzerland, University of Geneva, University of Lausanne, Geneva
5 Department of ambulatory care, Unisanté, Center for Primary Care and Public Health, University of Lausanne, Lausanne
6 Geriatric Medicine and Geriatric Rehabilitation Division, Lausanne University Hospital and University of Lausanne, Lausanne
7 Department of Internal Medicine and Geriatrics, Morges Hospital, Morges
8 Cantonal Unit for Infection Control and Prevention, Public Health Service, Lausanne
9 Division of Infectious Diseases, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland
10 Division of Internal Medicine for the Aged, Department of Rehabilitation and Geriatrics, Geneva University Hospitals

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Aerzteverlag medinfo AG

Übersetzung aus la gazette médicale 07/25 (noch nicht erschienen)

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen weltweit die häufigste Todesursache dar (1). Eine gesunde Lebensweise und insbesondere eine Anpassung der Ernährungsgewohnheiten sind ein wesentlicher Bestandteil bei der Vorbeugung und Behandlung der koronaren Herzerkrankung (2). Trotz der grossen Relevanz von Ernährungs-assoziierten Faktoren in der Pathogenese der koronaren Herzerkrankung sind eine routinemässige Erfassung des Ernährungsstatus sowie eine strukturierte Beratung hinsichtlich präventiver Ernährungsinterventionen durch geschultes Fachpersonal in vielen Institutionen nicht etabliert. In diesem Artikel werden die Zusammenhänge von Ernährungsfaktoren im Rahmen der koronaren Herzerkrankung erläutert sowie aktuelle Empfehlungen zum Gewichtsmanagement und zu einzelnen Nahrungsmitteln hinsichtlich der kardiovaskulären Prävention dargestellt.

Cardiovascular diseases are the most common cause of death worldwide (1). A healthy lifestyle and, in particular, changes to dietary habits are an essential part of the prevention and treatment of coronary heart disease (2). Despite the great relevance of nutrition-related factors in the pathogenesis of coronary heart disease, routine assessment of nutritional status and structured counselling on preventive nutritional interventions by trained professionals is not established in many institutions. This article explains the links between dietary factors and coronary heart disease and presents current recommendations on weight management and individual foods with regard to cardiovascular prevention.
Keywords: Koronare Herzerkrankung (KHK), Atherosklerose, Übergewicht, Adipositas, herzgesunde Ernährung

Einfluss der Ernährung auf atherosklerotische Prozesse

Die Atherosklerose ist gekennzeichnet durch chronische inflammatorische Prozesse innerhalb der Gefässwände, die zu einer zunehmenden Funktionsstörung des Endothels, Lipideinlagerungen und Plaquebildungen führen. Eine übermässige Nahrungsaufnahme mit Ansammlung von metabolisch ungünstigem Fettgewebe im Körper sowie westliche Ernährungsmuster tragen zu einer chronischen Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen im Körper bei (3, 4). Hingegen zeigen Studien, dass bestimmte, eher pflanzlich-betonte Ernährungsmuster mit niedrigeren Entzündungsmarkern im Blut einhergehen und mit geringeren atherosklerotischen Gefässveränderungen assoziiert sind (5, 6, 7). Insbesondere eine mediterrane Ernährung scheint sich protektiv hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse auszuwirken, so dass diese in den aktuellen Leitlinien empfohlen wird (8, 9, 10).

Es ist wichtig zu betonen, dass weniger die Auswahl einzelner Lebensmittel, sondern vielmehr das gesamte Ernährungsmuster eines Individuums einen Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität zu haben scheint (11). Dementsprechend muss die Anwendung von zeitlich begrenzten Diäten oder die Zufuhr einzelner Nahrungsergänzungsmittel kritisch betrachtet und stattdessen eine langfristige, individuell an Alter, Gewicht, Lebensgewohnheiten und das kardiovaskuläre Risiko angepasste Ernährungsumstellung mit potenziell protektiven Nahrungsbestandteilen angestrebt werden (12).

Übergewicht und Adipositas bei kardiovaskulären Erkrankungen

Das Vorhandensein von Übergewicht (WHO-Definition: BMI 25 bis < 30 kg/m2) oder Adipositas (WHO-Definition: BMI ≥ 30 kg/m2) begünstigt einerseits die Entstehung von kardiovaskulären Risikofaktoren (u. a. arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und Typ-2-Diabetes) und ist anderseits auch direkt mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert (13). Insbesondere das viszerale Fettgewebe trägt, am ehesten durch eine Ausschüttung von proinflammatorischen und proatherogenen Zytokinen, zu einem erhöhten kardiometabolischen Risiko bei (14).

Obwohl Übergewicht und Adipositas prinzipiell durch ein Ungleichgewicht zwischen Energiezufuhr und Energieverbrauch zu erklären sind, sind die Ursachen komplex und multifaktoriell zu betrachten. Sowohl genetische, intrauterine und hormonelle Einflüsse als auch frühkindliche und lebenslange Gewohnheiten können die individuelle Entwicklung von Übergewicht beeinflussen, wobei die Zunahme in den letzten Jahrzehnten stark durch gesellschaftliche Faktoren (z. B. leichter Zugang zu stark verarbeiteten Lebensmitteln, veränderte Essgewohnheiten und vermehrt sitzender Lebensstil) begünstigt wurde (15, 16). Da es insbesondere im Erwachsenenalter schwierig ist, empfohlene Ernährungsinterventionen langfristig aufrechtzuerhalten und kalorienreduzierte Diäten häufig mit einer erneuten Gewichtszunahme einhergehen, sollte in der Gesellschaft die Prävention von Übergewicht und Adipositas bereits in frühen Lebensjahren im Vordergrund stehen. Ansätze zur Gewichtsreduktion bei erwachsenen Patienten umfassen eine Kombination aus regelmässiger körperlicher Aktivität, quantitativen und qualitativen Anpassungen der Ernährungsgewohnheiten und allenfalls psychologischen Interventionen, die je nach Ausprägung der angestrebten Gewichtsreduktion mit pharmakologischen oder bariatrischen Verfahren ergänzt werden können (2).

Diätetische Interventionen zur Gewichtsreduktion zielen meist auf eine reduzierte Kalorienzufuhr mit einem Energiedefizit von 500–750 kcal/Tag ab, die jedoch an das individuelle Körpergewicht und an vorliegende Begleiterkrankungen angepasst werden müssen (17). Dies kann durch verschiedene Strategien, wie z. B. durch eine Verkleinerung der Portionsgrösse, Vermeidung von ungesunden Zwischenmahlzeiten, Reduktion von freiem Zucker und hochverarbeiteten Lebensmitteln sowie durch eine Verringerung des Alkoholkonsums erzielt werden. Die Erhöhung des Proteingehaltes (1.0–1.2 g pro kg Körpergewicht) trägt zu einem verstärkten Sättigungsgefühl und zur Vermeidung eines Muskelverlustes (in Kombination mit körperlicher Aktivität) bei (18). In der SELECT-Studie konnte zudem durch eine pharmakologisch induzierte Gewichtsreduktion mittels GLP1-Rezeptoragonisten (Semaglutid) bei Patienten mit einem BMI ≥27 kg/m2 und bereits bestehender kardiovaskulärer Erkrankung das Risiko eines unerwünschten kardiovaskulären Ereignisses (Tod durch Herz-Kreislaufversagen, Herzinfarkt oder Schlaganfall) signifikant reduziert werden, wobei diese Effekte nicht allein auf die Gewichtsreduktion zurückzuführen sind (19).

Ernährungsempfehlungen zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen

Fleisch und Fisch

In einigen Metaanalysen prospektiver Beobachtungsstudien konnte eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei vermehrtem Fleischkonsum aufgezeigt werden, wobei eine starke Heterogenität in den Studienergebnissen zu beobachten ist (20, 21). Diese Heterogenität ist am ehesten aufgrund der Tatsache zu erklären, dass einerseits zwischen verschiedenen Fleischsorten mit unterschiedlichem Fett- und Eisengehalt sowie andererseits zwischen verschiedenen Verarbeitungsprozessen des Fleisches, vor allem durch Einsatz von Konservierungsstoffen wie Salz, Nitrit- und Nitratzusätzen, unterschieden werden muss. Insbesondere der Konsum von verarbeitetem Fleisch (z. B. Speck, Wurst, Salami) zeigt eine starke Assoziation mit kardiovaskulären Endpunkten, während unverarbeitetes «rotes Fleisch» (z. B. Rind- oder Schweinfleisch) eine weniger eindeutige und «weisses Fleisch» (z. B. Hühnchen- oder Truthahnfleisch) keine signifikante Assoziation bezüglich der kardiovaskulären Mortalität aufweist (22, 23, 24). Basierend auf diesen Erkenntnissen wird derzeit ein Fleischkonsum nur in moderaten Mengen (zwei bis drei Portionen je 100 g pro Woche), bevorzugt als möglichst unverarbeitetes und «weisses» Fleisch, empfohlen (25).

Ein regelmässiger Fischverzehr ist hingegen mit einer signifikant verringerten Inzidenz und Mortalität für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden, wobei auch diesbezüglich regionale Unterschiede aufgrund verschiedener Fischsorten, Zubereitungsprozesse und einer möglichen Kontamination mit Schadstoffen diskutiert werden (24, 26, 27). Die Vorteile des Fischkonsums im Hinblick auf die Prävention von Atherosklerose werden im Allgemeinen auf den höheren Gehalt an langkettigen Omega-3-Fettsäuren in fettreichen Fischen (z. B. Lachs, Hering, Makrele) zurückgeführt. Als Mechanismen für die protektiven Effekte der Omega-3-Fettsäuren, zu denen unter anderem die Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) gehören, werden eine Optimierung des Lipidprofils, eine verbesserte Endothelfunktion und Plaquestabilität sowie eine Modulation von inflammatorischen und immunologischen Prozessen diskutiert (28, 29). Der tatsächliche Effekt der Omega-3-Fettsäuren auf kardiovaskuläre Ereignisse in der klinischen Praxis und insbesondere die Empfehlung einer zusätzlichen Supplementation wird jedoch weiterhin kontrovers diskutiert (30, 31, 32). In den aktuellen europäischen Leitlinien der Kardiologie wird daher ein Fischkonsum von ein bis zwei Portionen pro Woche empfohlen (10). Ein noch höherer Fischkonsum muss auch aus Gründen der Nachhaltigkeit angesichts der weltweiten Überfischung der Meere kritisch hinterfragt werden. Die zusätzliche Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren (in Form von 2 x 2 g Icosapent-Ethyl) kann hingegen bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und erhöhten Triglyceridwerten (> 1.5 mmol/L bzw. 135 mg/dl) trotz Statintherapie erwogen werden (10).

Gemüse und Früchte

Der Konsum von Obst und Gemüse ist dosisabhängig mit einem signifikant niedrigeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert (23, 33, 34). Bei häufigem Verzehr von Obst ist jedoch eine erhöhte Kalorienaufnahme durch einzelne Obstsorten mit hohem Anteil an schnell resorbierbaren Kohlenhydraten (z. B. Trauben, Ananas) zu vermeiden. Die vorteilhaften Effekte von Obst und Gemüse werden vorwiegend auf ihren hohen Ballaststoffgehalt und die enthaltenen Polyphenole zurückgeführt, welche günstige Auswirkungen auf den Glukose- und Lipidstoffwechsel sowie antioxidative und entzündungshemmende Eigenschaften aufweisen (35). In den Empfehlungen der europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird der Verzehr von jeweils mindestens 200 g Obst und Gemüse pro Tag empfohlen (10).

Vollkornprodukte und Hülsenfrüchte

Der Konsum von raffinierten Getreideprodukten, die einen hohen glykämischen Index aufweisen (z. B. Weissmehlprodukte), ist mit einem gesteigerten Atheroskleroserisiko assoziiert (36). Hingegen wirkt sich der Ersatz der raffinierten Kohlenhydrate durch Vollkornprodukte aufgrund des erhöhten Nahrungsfasergehaltes, der Dichte an gesunden Nährstoffen (u. a. Vitamine, Spurenelemente) sowie der vorteilhaften postprandialen Effekte, günstig auf das metabolische und kardiovaskuläre Risiko aus (23, 37). Des Weiteren ist auch der regelmässige Verzehr von Hülsenfrüchten, die neben einem hohen Gehalt an Proteinen und Nahrungsfasern zusätzliche sekundäre Pflanzenstoffe beinhalten, mit einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos verbunden (25, 38, 39). In den Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird die erhöhte Zufuhr von Nahrungsfasern (30 – 45 g pro Tag) mit Hilfe von Vollkornprodukten, Hülsenfrüchten sowie Obst und Gemüse empfohlen (10).

Nahrungsfette

In Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko scheint mehr die Zusammensetzung der Nahrungsfette als die absolute Menge in der Ernährung von Bedeutung zu sein. Insbesondere Lebensmittel mit einem hohen Anteil an industriell produzierten Transfettsäuren (z. B. Backwaren, frittierte Nahrungsmittel) sind mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und plötzlichen Herztod assoziiert (40). Gesättigte Fettsäuren (v. a. tierische Lebensmittel, wie Fleisch und fettige Milchprodukte) sollten möglichst durch ein- und mehrfach ungesättigte Fette (z. B. fetter Fisch, pflanzliche Öle, Nüsse und Hülsenfrüchte) ersetzt werden (41, 42, 43). Pflanzliche Speiseöle mit einem hohen Anteil an ungesättigten Fettsäuren, wie natives Olivenöl und Leinsamenöl, wirken sich im Gegensatz zu Palm- oder Kokosöl, unter anderem aufgrund des hohen Gehaltes an Öl- und Linolsäure sowie Tocopherol (Vitamin E), vorteilhaft auf das Lipidprofil und kardiovaskuläre Risiko aus (44). Bei Umsetzung einer «fett­armen» Ernährung ist hingegen darauf zu achten, dass dies nicht durch einen erhöhten Anteil an raffinierten Kohlenhydraten kompensiert wird, da dies mit einem erhöhten Risiko für Adipositas, Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen einhergeht (25).

Milchprodukte und Eier

Aufgrund des hohen Anteils an gesättigten Fettsäuren wurde bis vor wenigen Jahren von fettreichen Milchprodukten in der Ernährung abgeraten. Allerdings enthält diese sehr heterogene Gruppe an Lebensmitteln auch viele vorteilhafte Bestandteile, wie mittelkettige gesättigte Fette, verzweigtkettige Aminosäuren, Vitamin K und Kalzium (45). Sowohl fettreiche als auch fettarme Milchprodukte zeigen bis zu einem Verzehr von 200 g pro Tag keine signifikanten Assoziationen mit dem Auftreten einer koronaren Herzerkrankung (46). Ein moderater Konsum von Milchprodukten, auch mit höherem Fettanteil, ist daher unter Berücksichtigung der Gesamtenergiezufuhr vertretbar (25).

Hinsichtlich des Konsums von Eiern finden sich in den vergangenen Jahren teils widersprüchliche Ergebnisse. In mehreren Metaanalysen konnte durch einen moderaten Verzehr (max. 1 Ei pro Tag) kein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nachgewiesen werden (47, 48, 49). Hingegen liess sich in Populationen, die bereits eine erhöhte Aufnahme von Nahrungscholesterin und gesättigten Fettsäuren in der Ernährung aufweisen, durchaus eine dosis­abhängig gesteigerte kardiovaskuläre Mortalität durch den vermehrten Konsum von Eiern feststellen (50, 51, 52). Eine mögliche Ursache für die heterogenen Ergebnisse können unter anderem auch verschiedene Zubereitungsarten sowie eine individuell variable Reaktion auf diätetisches Cholesterin, insbesondere bei bereits bestehender Hyperlipidämie, sein (53). Zusammenfassend sollte daher eine Begrenzung des Konsums von Eiern, vor allem bei Patienten mit bereits bestehender koronarer Herzerkrankung, diskutiert werden (25).

Salzkonsum

Trotz komplexer physiologischer Zusammenhänge und teils heterogener Studienergebnisse lassen sich durch eine Verringerung des Salzkonsums in der Nahrungsaufnahme positive Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System, welche über den Effekt einer Blutdrucksenkung hinausgehen, erkennen (54). In einer vor wenigen Jahren publizierten Metaanalyse aus 24 Kohortenstudien konnte demnach ein linearer Zusammenhang zwischen der Höhe der nutritiven Salzaufnahme und dem Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen werden (55). Derzeit wird in den Empfehlungen der Kardiologie eine Reduktion des Salzkonsums auf unter 5 g pro Tag (entspricht ca. 2.3 g Natrium) angestrebt, wobei dies in der Regel nur durch den Verzicht auf hochprozessierte Nahrungsmittel in unserer Ernährung zu erreichen ist (10).

Nüsse

Der regelmässige Verzehr von ungesalzenen Nüssen ist in mehreren Studien mit einer Reduktion von Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert, so dass eine tägliche Portion (etwa 30 g) empfohlen wird (56, 57). Die positiven Effekte werden unter anderem aufgrund des hohen Gehaltes an Nahrungsfasern, ungesättigten Fettsäuren sowie antioxidativen und antiinflammatorischen Bestandteilen, insbesondere Vitamin E, Polyphenole und Omega-3-Fettsäuren, erklärt (58).

Getränke

Der Konsum von ungezuckerten Kaffee- oder Teeprodukten in moderater Menge (etwa drei Tassen pro Tag) ist anhand der derzeitigen Studienlage mit einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos verbunden (59, 60). Der regelmässige Konsum von zuckerhaltigen Getränken (Soft- und Energydrinks) ist hingegen mit einem signifikant erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert (61). Der hohe Fruktosegehalt in diesen Getränken fördert die Triglycerid-Synthese in der Leber und trägt zur Entwicklung von Übergewicht, Dyslipidämie und Insulinresistenz bei (62). Es ist zu erwähnen, dass auch für niedrigkalorische Süssgetränke mit Zuckerersatzstoffen (Light- oder Zero-Getränke) eine leicht erhöhte Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen festgestellt wurde und diese daher nicht als Alternative empfohlen werden sollten.

Der Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und koronarer Herzerkrankung wird in den letzten Jahren differenzierter betrachtet. Ein häufig postuliertes reduziertes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse durch einen moderaten Alkoholkonsum (sog. J-förmige Beziehung) muss aufgrund von methodischen Mängeln und Verzerrungen in einzelnen Studien mit Vorsicht interpretiert werden (63, 64). In neueren Daten konnten bezogen auf die Gesamtmortalität weder ein sicherer Schwellenwert noch gesundheitliche Vorteile bei einem Konsum von niedrigen Mengen von Alkohol nachgewiesen werden (65, 66, 67). Ein chronisch erhöhter Alkoholkonsum ist stattdessen dosisabhängig sowohl mit ungünstigen kardiovaskulären Effekten als auch mit zahlreichen medizinischen sowie psychischen Folgeerkrankungen assoziiert (67, 68). Dementsprechend sollte Alkohol vorwiegend als Genussmittel, welches in moderaten Mengen unter Einhaltung von «alkoholfreien Tagen» gelegentlich konsumiert werden kann, betrachtet werden (10, 69).

Fazit

In der Kardiologie gewinnt die Berücksichtigung von Übergewicht und Adipositas sowie ernährungsmedizinischen Aspekten in den vergangenen Jahren, nicht zuletzt aufgrund der medikamentösen Möglichkeiten durch GLP1-Rezeptoragonisten zur Gewichtsreduktion, an Bedeutung. Es ist jedoch in der Prävention und langfristigen Therapie der koronaren Herzerkrankung essenziell, dass dies nicht auf eine alleinige medikamentöse Intervention beschränkt bleibt. Zwar ist eine langfristige Umstellung von individuellen Ernährungsgewohnheiten eine grosse Herausforderung, jedoch ist die konsequente Berücksichtigung von Ernährungs-assoziierten Risikofaktoren innerhalb der ärztlichen Konsultation ein wesentliches Element zur Förderung einer nachhaltigen Lebensstilanpassung. Strukturierte Behandlungsabläufe mit Integration ernährungstherapeutischer Massnahmen, Vermittlung von notwendigem Wissen zu Ernährungsfragen sowie eine enge Zusammenarbeit mit den Fachpersonen der Ernährungstherapie sollten fester Bestandteil in der Behandlung der koronaren Herzerkrankung sein.

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Läsionen der Rotatorenmanschette sind eine häufige Ursache von Schulterschmerzen. Die Sehnen der Rotatorenmanschette durchlaufen mit zunehmendem Alter degenerative Prozesse, was eine Differenzierung zwischen traumatischer oder degenerativer Ursache von Sehnenläsionen oftmals schwierig macht. Alle in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmer/-innen sind obligatorisch unfallversichert, somit ist diese Differenzierung nach einem Trauma äusserst relevant hinsichtlich der Festlegung des Kostenträgers. Essentiell ist eine möglichst detaillierte und strukturierte Erfassung von unfallbezogenen Informationen bei der ärztlichen Erstkonsultation, welche in aller Regel hausärztlich oder auf Notfallstationen erfolgt. Gemeinsam haben die Expertengruppe Schulter und Ellbogen der Swiss Orthopaedics und die Suva einen Dokumentationsbogen nach Schultertrauma erarbeitet, der dies ermöglichen soll. Mit diesem Artikel soll dieser Dokumentationsbogen nach Schultertrauma bekannter gemacht und seine Relevanz für die versicherungsmedizinische Aufarbeitung eines Schultertraumas aufgezeigt werden.

Lesions of the rotator cuff are a common cause of shoulder pain. The tendons of the rotator cuff undergo degenerative processes with increasing age, which makes it difficult to distinguish between traumatic and degenerative causes of tendon injuries. The swiss population is covered by a compulsory accident insurance, thus the differentiation of trauma and degeneration is important regarding responsibilities of the insurance providers. A detailed and structured documentation of all injury-related information at the first medical consultation, which frequently is conducted by general practitioners and emergency wards, is essential. To provide a reproducible template for this critical documentation, the shoulder and elbow expert group of Swiss Orthopaedics in collaboration with Suva created a shoulder trauma documentation form. The purpose of this article is to introduce, popularise and underline the importance of this form.
Keywords: Rotatorenmanschette, Schultertrauma, Versicherungsmedizin, Dokumentationsbogen

Schulterschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen für muskuloskelettale Konsultationen bei Erstversorgern (1). In einem umfassenden systematischen Review wurden 61 Studien einbezogen, in denen die Prävalenz von Schulterschmerzen bei Patienten der Grundversorgung zwischen 1–4.8 % ermittelt wurde. Die jährliche Inzidenz wird mit ca. 12–25/1000 angegeben (2). Rund 50 % der Patient/-innen berichten 6 Monate nach der Erstkonsultation, ohne Berücksichtigung der eingeleiteten Behandlung, über anhaltende Symptome (3). Läsionen der Rotatorenmanschette machen einen grossen Anteil der Schulterpathologien aus (2). Die Prävalenz über alle Altersgruppen liegt bei rund 20 %, wobei mit steigendem Alter eine deutliche Zunahme festzustellen ist (4). Dabei handelt es sich sowohl um degenerativ als auch traumatisch bedingte Rupturen der Rotatorenmanschette. Enger et al. (5) finden mit ihrer prospektiven Studie zu Schulter­traumata innerhalb eines Jahres die Diagnose einer Rotatorenmanschettenläsion in 4 % aller Schulterverletzungen bestätigt, wobei diese bei einem Median von 60 Jahren auftraten.
Nicht selten treten Schwierigkeiten bei der genauen Differenzierung zwischen Traumafolgen und degenerativen/alters- und abnützungsbedingten Läsionen der Rotatorenmanschette (sogenannt «acute-on-chronic») auf.

Alle in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmer/-innen sind gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung obligatorisch bei einer Unfallversicherung versichert (Art. 1 UVG). Wer nicht berufstätig ist, erhält bei einem Unfall Versicherungsschutz über die Krankenkasse. Arbeitslose Personen sind obligatorisch bei der Suva gegen Unfälle versichert. Ein Unfallereignis muss der zuständigen Unfallversicherung, dem Arbeitgeber oder der Arbeitslosenversicherung gemeldet werden (Art. 45 UVG). Mit dieser Anmeldung werden der Versicherung Angaben zum Unfallzeitpunkt, zum Hergang und zu einer eventuell resultierenden Arbeitsunfähigkeit gemacht. Oft erfolgt die Unfallmeldung durch oder über den Arbeitgeber. Ein Arztzeugnis UVG enthält diese Informationen und wird durch den erstbehandelnden Arzt ausgefüllt. Die Unfallversicherung prüft anhand der vorhandenen Daten, ob ein Unfall (wie in Artikel 4 ATSG definiert), eine Berufskrankheit nach Artikel 6 Absatz 1 UVG oder nach Artikel 6 Absatz 2 UVG eine Listendiagnose vorliegt. In vielen Fällen ist eine versicherungsmedizinische Beurteilung erforderlich.

Die Unterscheidung zwischen traumatischer und degenerativer Ursache von Läsionen der Rotatorenmanschette ist schwierig

Das Dilemma der Versicherungsmedizin besteht häufig darin, dass sowohl asymptomatische als auch symptomatische Läsionen der Rotatorenmanschette bestehen (4). Neben Alterungsvorgängen, einer repetitiven Fehl- oder Überbelastung (z. B. bei Überkopfsportarten) sowie z. B. auch genetischen Einflüssen sollten akute, unfallkausal entstandene Läsionen der Rotatorenmanschette bedacht werden. Bei der versicherungsmedizinischen Beurteilung von Fällen nach einem Schultertrauma zeigt sich, dass häufig wichtige und entscheidungsrelevante Informationen nicht dokumentiert sind. In Zusammenarbeit zwischen der Versicherungsmedizin der Suva und der Expertengruppe Schulter und Ellbogen von Swiss Orthopaedics wurde definiert, welche Informationen im Rahmen einer Erstuntersuchung erhoben und dokumentiert werden sollten. Informationen zur Anamnese, dem Hergang, dem Verlauf nach dem Ereignis, zum ärztlichen Erstbefund und den Ergebnissen apparativer Diagnostik haben Einfluss auf die Diagnosefindung, die Therapieplanung und das Outcome der verletzten Personen wie auch auf die versicherungsmedizinische Beurteilung.

In der Praxis zeigt sich, dass entscheidende Informationen oft fehlen. Dies führt u. a. dazu, dass die Anmeldung beim Schulterspezialisten verzögert erfolgt und dass im Verlauf wesentliche Informationen verloren gehen. Den Aussagen der ersten Stunde (der versicherten Personen zum Ereignishergang) sowie den Befunden der ersten ärztlichen Konsultationen kommt bezüglich Beweiswürdigung und Kausalitätsbeurteilung eine wichtige Rolle zu.

Aus den genannten Gründen kann rasch ein Spannungsfeld entstehen. Die erhobenen medizinischen Befunde werden zudem von den kurativ tätigen Ärzt/-innen und den Versicherungsmediziner/-innen unterschiedlich gewichtet. Die Aussagen der wissenschaftlichen Literatur (zur Unfallkausalität) sind – auch aufgrund der unterschiedlichen Definition des Unfallbegriffes – nicht einheitlich.

Aus Sicht der Schulterspezialisten ergibt sich:

Einige Sehnenläsionen sind eine zeitkritische Angelegenheit und benötigen eine rasche operative Therapie, um gute Ergebnisse zu erzielen, den Leidensdruck der Patienten rasch zu reduzieren und auch die volkswirtschaftlichen Schäden wie beispielsweise durch den Arbeitsausfall gering zu halten. Dies begründet hinsichtlich der Therapieentscheidung und der Beurteilung der Unfallkausalität einen gewissen Zeitdruck. Eine beschleunigte Leistungsprüfung durch die Unfallversicherungen hat Vorteile für die versicherten Personen: Sie haben weniger Unsicherheit und eine geringere Wartezeit auf die Therapien. Wenn weniger Rückfragen seitens der Versicherungen notwendig sind, werden die behandelnden Ärzt/-innen entlastet. Auch für die Planung einer konservativen Therapie bei nicht dringlicher Indikation ergeben sich Vorteile aus einer verkürzten Bearbeitungsdauer und wenn Klarheit bezüglich der Kostenübernahme besteht.

Aus versicherungsmedizinischer Sicht ergibt sich:

Bei der versicherungsmedizinischen Beurteilung nach einem Schultertrauma zeigt sich häufig, dass viele wichtige und entscheidungsrelevante Informationen nicht dokumentiert sind. Die versicherten Personen (Patient/-innen) profitieren jedoch von einer strukturierten und vollständigen Erhebung der medizinischen Befunde. Im Zweifelsfall und bei mangelnder Entscheidungsgrundlage tragen sie die Folgen der Beweislosigkeit. Liegen zum Zeitpunkt der Vorlage an die Versicherungsmedizin alle relevanten Befunde und Informationen vor, so kann die Beurteilung rasch, gezielt und gut begründet erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass die Versicherungsmedizin und die kurative Medizin die gleichen Fakten lediglich aus unterschiedlichen Blickwinkeln betrachten.

Als Konklusion ergibt sich:

Um die Informationserfassung zu vereinfachen und zu vereinheitlichen, wurde in Zusammenarbeit zwischen Swiss Orthopaedics und der Versicherungsmedizin der Suva der Dokumentationsbogen nach Schultertrauma entwickelt. Dieser Bogen soll es ermöglichen, im Rahmen der Erstkonsultation zeitnah zu einem Ereignis die relevanten Informationen strukturiert zu erfassen. Ergänzend zu der Schadenmeldung UVG werden mit dem erarbeiteten Dokumentationsbogen u.a. eine Erfassung einer möglichst genauen Schilderung des Hergangs des Ereignisses, des Verhaltens nach dem Ereignis (z. B. sofortige Beendigung der Aktivität, Notwendigkeit der Rettung etc.), der Frage nach früheren Beschwerden an der betroffenen Schulter und von Begleitverletzungen und die Dokumentation des klinischen Untersuchungsbefundes inklusive einer Standardtestung der Rotatorenmanschette möglich. Der Befund einer allfälligen Röntgenuntersuchung der Schulter, die eingeleitete Primärtherapie und die Frage, ob eine weiterführende Diagnostik und spezialisierte fachorthopädische Behandlung als notwendig erachtet werden, komplettieren die Dokumentation.

Ergänzend steht unter https://tinyurl.com/4jxv3fwh eine Dokumentation zu den Untersuchungstechniken des Schultergelenks zur Verfügung.

Der Dokumentationsbogen kann über medForms aufgerufen werden (https://www.medforms.ch). Der Dokumentationsbogen für die Erstkonsultation nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma hat sich als sehr erfolgreich erwiesen. Dem Dokumentationsbogen nach Schultertrauma ist ein vergleichbarer Erfolg zu wünschen. Wir rechnen mit einem Aufwand von ungefähr 5 Minuten für das Ausfüllen des Bogens.

Wir sehen den Dokumentationsbogen nach Schultertrauma als ein nützliches und sinnvolles Tool an und möchten insbesondere die Erstversorger/-innen wie Hausärzt/-innen und Ärzt/-innen auf Notfallstationen auf diesen Bogen aufmerksam machen und motivieren, ihn regelhaft auszufüllen.

Dr. med. Stefan Loske 1
med. prakt. Peter Bülow 2 (shared first)
Prof. Dr. med. Andreas Müller 3
Dr. med. Josef Grab 2
Prof. Dr. med. Samy Bouaicha 4
Prof. Dr. med. Matthias Zumstein 5
PD Dr. med. Hannjörg Koch 2
Dr. med. Thomas Meier 2
Shoulder and Elbow Expert Group of Swiss Orthopaedics 6
Prof. Dr. med. Claudio Rosso 1

1 Arthro Medics AG, Eichenstr. 31, 4054 Basel, c.rosso@arthro.ch und s.loske@arthro.ch
2 Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstr. 1, 6002 Luzern
3 Universitätsspital Basel, Spitalstr. 21, 4056 Basel
4 Universitätsklinik Balgrist, Forchstr. 340, 8008 Zürich
5 Orthopädie Sonnenhof, Salvisbergstr. 4, 3006 Bern
6 Bauer Stefan, Candrian Christian, Cikes Alec, Cunningham Gregory, Goetti Patrick, Hertel Ralph, Hoffmeyer Pierre, Holzer Nicolas, Jost ernhard,
Lädermann Alexandre, Puskàs Gàbor, Schär Michael, Schneeberger Alberto, Spross Christian, Wieser Karl, Wirth Barbara

Kardiovaskuläre, renale und metabolische Erkrankungen treten häufig gemeinsam auf und verursachen weltweit eine erhebliche Krankheitslast. Typ-2-Diabetes, Adipositas und chronische Nierenerkrankungen sind eng miteinander verknüpft und erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Mortalität. Grosse Endpunktstudien haben gezeigt, dass GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmer deutliche Vorteile auf kardiovaskuläre und renale Endpunkte bieten. Ihre protektiven Effekte beruhen auf komplementären Wirkmechanismen, die über die Blutzuckersenkung hinausgehen. In Kombination, ergänzt durch Finerenon, eröffnen sie einen ganzheitlichen Therapieansatz, der die Prognose von Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiometabolischen Begleiterkrankungen nachhaltig verbessern kann und einen Paradigmenwechsel in der Prävention und Behandlung markiert.

Cardiovascular, renal, and metabolic diseases often coexist and account for a major global health burden. Type 2 diabetes, obesity, and chronic kidney disease are closely interrelated and increase the risk of myocardial infarction, stroke, heart failure, and mortality. Large outcome trials have demonstrated that GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors provide significant cardiovascular and renal benefits. These protective effects result from complementary mechanisms that extend beyond glycemic control. In combination with finerenone, they enable a comprehensive treatment strategy that improves outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiometabolic comorbidities, representing a paradigm shift in prevention and therapy.
Key words: GLP-1 Receptor Agonists, Cardiometabolic Health, Type 2 Diabetes, Heart Failure

Einleitung

Kardiovaskuläre, renale und metabolische Erkrankungen gehören weltweit zu den häufigsten chronischen Krankheitsbildern. Sie treten selten isoliert auf, sondern sind eng miteinander verknüpft. Schätzungen zufolge leiden rund 850 Millionen Menschen an einer chronischen Nierenerkrankung (CKD), was einer Prävalenz von über elf Prozent entspricht. Da CKD in frühen Stadien häufig asymptomatisch verläuft, bleibt sie oft unerkannt. An einer koronaren Herzkrankheit (KHK) sind weltweit etwa 523 Millionen Menschen erkrankt, mehr als 60 Millionen leiden an einer Herzinsuffizienz, und rund die Hälfte dieser Patientinnen und Patienten verstirbt innerhalb von fünf Jahren nach Diagnosestellung. Der Typ-2-Diabetes mellitus (T2D) betrifft inzwischen über 530 Millionen Menschen, und die Prävalenz steigt weiter an.

Komorbiditäten und Risikofaktoren

Chronische kardiometabolische Erkrankungen teilen zentrale Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Hyperglykämie, abdominale Adipositas und chronische Entzündung. Werden diese nicht adäquat behandelt, resultieren daraus gravierende Endpunkte wie Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), metabolisch assoziierte Steatohepatitis (MASH), periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) oder eine Progression der CKD.

Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ist die Komorbiditätslast besonders hoch. In der Schweiz sind 6,4 % der Bevölkerung betroffen, von denen 60 bis 90 % adipös sind, während in der Allgemeinbevölkerung etwa 12 % eine Adipositas aufweisen. Rund ein Viertel der Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes hat eine kardiovaskuläre Erkrankung, ebenso viele leiden unter einem Insulinmangel. Zwischen 50 und 70 % entwickeln eine metabolisch assoziierte Fettleber (MAFLD), 30 bis 40 % eine Steatohepatitis (MASH), und etwa 25 % erkranken an einer Herzinsuffizienz. Auch Adipositas ohne Diabetes geht mit einer hohen Krankheitslast einher. Weltweit sind mehr als 1.1 Milliarden Menschen betroffen, von denen bis zu 25 % zusätzlich einen Typ-2-Diabetes entwickeln, fast die Hälfte eine Schlafapnoe, mehr als die Hälfte eine Hypertonie und über zwei Drittel eine Dyslipidämie (Abb. 1).

Inkretine und Wirkmechanismen

Die Entdeckung der Inkretinhormone GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) in den 1970er-Jahren und GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1) in den 1980er-Jahren eröffnete neue therapeutische Möglichkeiten. GLP-1 wird nach Nahrungsaufnahme von L-Zellen im distalen Ileum freigesetzt, während GIP von K-Zellen im Duodenum sezerniert wird. GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1 RA) entfalten vielfältige direkte und indirekte Wirkungen. Sie verbessern die endotheliale Funktion, steigern die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid, hemmen Adhäsionsmoleküle wie ICAM-1 und VCAM-1 sowie die Proliferation glatter Muskelzellen, und sie reduzieren Lipidablagerungen und vaskuläre Entzündung. Indirekt tragen sie zur Senkung von Blutdruck, Körpergewicht und HbA1c bei.

Kardiovaskuläre Endpunktstudien

Die US-amerikanische FDA schreibt seit 2008 kardiovaskuläre Endpunktstudien für neue Antidiabetika vor, um deren Sicherheit über die Blutzuckerkontrolle hinaus zu belegen. Als Standardendpunkte gelten das 3-Punkte-MACE, bestehend aus nicht-tödlichem Myokardinfarkt, nicht-tödlichem Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod.

Die erste Studie mit einem klaren Nutzen war EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin reduzierte das Risiko für 3-Punkte-MACE um 14 %, die kardiovaskuläre Mortalität um 38 %, Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz um 35 % und die Gesamtmortalität um 32 %. Mit der LEADER-Studie folgte der erste Nachweis für einen GLP-1-Rezeptoragonisten. Liraglutid senkte die kardiovaskuläre Mortalität um 22 % und die Gesamtmortalität um 15 %. Weitere Studien wie SUSTAIN-6 (Semaglutid) und REWIND (Dulaglutid) bestätigten diese Resultate (Abb. 2). Neuere Untersuchungen erweiterten das Spektrum. Die SELECT-Studie zeigte bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung, jedoch ohne Diabetes, eine 20%ige relative Risikoreduktion des 3-Punkte-MACE unter Semaglutid. Die SOUL-Studie mit oralem Semaglutid ergab bei mehr als 9600 Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung oder CKD eine signifikante 14 %ige Reduktion des MACE. Im FLOW-Trial konnte erstmals für einen GLP-1-Rezeptoragonisten ein Vorteil bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung gezeigt ­werden, mit einer 27 %igen Reduktion von Herzinsuffizienz-Ereignissen und kardiovaskulärem Tod.

Synergistische Therapieansätze

Die unterschiedlichen Wirkmechanismen von GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmern erklären ihre komplementären Effekte. Während GLP-1 RA vor allem antiinflammatorisch, antiatherogen und metabolisch wirken, entfalten SGLT2-Hemmer hämodynamische, antifibrotische und antiarrhythmische Effekte. Zusätzlich senken sie Vor- und Nachlast, reduzieren oxidativen Stress und verbessern die renale Hämodynamik. Das Zusammenspiel dieser Mechanismen rechtfertigt die Kombinationstherapie, die in der klinischen Praxis zunehmend als Standard betrachtet wird. Die Ergänzung durch Finerenon, einen nichtsteroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, verstärkt die kardiovaskulären und renalen Schutzwirkungen zusätzlich. Finerenon hat sich in klinischen Studien als wirksam bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung erwiesen. Es konnte gezeigt werden, dass das Risiko für kombinierte kardiovaskuläre und renale Endpunkte signifikant reduziert wird, um 14 % mit einer Number Needed to Treat (NNT) von 46 nach drei Jahren sowie um 23 % mit einer NNT von 60. Auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz und HFpEF führte Finerenon zu einer Reduktion von 16 % hinsichtlich Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder Tod.

Besonders vielversprechend sind die Ergebnisse der Kombinationstherapie. In grossen Studienanalysen (u. a. CANVAS, CREDENCE, FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD) zeigte sich, dass die Tripelkombination aus GLP-1-Rezeptoragonisten, SGLT-2-Hemmern und Finerenon das höchste Potenzial bietet, um bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und moderat erhöhter Albuminurie relevante Verbesserungen in Bezug auf kardiovaskuläre und renale Ereignisse, Herzinsuffizienz und Gesamtüberleben zu erzielen. Auch die Doppelkombination erwies sich den Einzelsubstanzen jeweils als überlegen. Vor diesem Hintergrund sprechen die aktuellen Daten klar für den Einsatz von Finerenon in Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Hemmern, um den kardio-renalen Schutz bei dieser Hochrisikopopulation zu optimieren.

Therapieziele und klinische Kriterien

Die Wahl der antidiabetischen Therapie hängt sowohl von Patientenpräferenzen als auch von ärztlichen Zielen ab. Während Patientinnen und Patienten in der Regel eine Behandlung ohne Hypoglykämien, mit Gewichtsabnahme und möglichst einfacher Applikation bevorzugen, richten Ärztinnen und Ärzte ihr Augenmerk stärker auf die Reduktion von Mortalität, die Prävention mikro- und makrovaskulärer Komplikationen sowie auf die Berücksichtigung von Alter, Diabetesdauer, Nierenfunktion, Begleiterkrankungen, Nebenwirkungen und Kosten.

Die aktuellen Schweizer Empfehlungen sehen eine initiale Kombinationstherapie mit Metformin und einem SGLT2-Hemmer oder einem GLP-1-Rezeptoragonisten vor. Reicht diese nicht aus, sollte eine Dreifachkombination erfolgen. Sulfonylharnstoffe gelten aufgrund des hohen Risikos für Hypoglykämien und Gewichtszunahme nicht mehr als Standardtherapie. Erst wenn diese Strategien unzureichend sind, ist eine Insulintherapie erforderlich.

Auch praktische Aspekte sind zu berücksichtigen. Bei akuten Erkrankungen wie Erbrechen, Durchfall, schweren Infekten, Spitalaufenthalten oder Operationen empfiehlt es sich, Metformin und SGLT2-Hemmer vorübergehend abzusetzen und bei Bedarf Insulin einzusetzen, um Risiken wie Ketoazidose oder Laktatazidose zu vermeiden. Die Kombinationstherapie muss sorgfältig gewählt werden: Während die gleichzeitige Anwendung von GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Hemmern aufgrund des identischen Wirkmechanismus wenig sinnvoll ist, sollte die Kombination von Insulin mit Sulfonylharnstoffen strikt vermieden werden, da sie das Hypoglykämierisiko erheblich steigert.

Ein weiterer wichtiger Aspekt sind die individuellen HbA1c-Zielwerte. Bei jüngeren Patientinnen und Patienten ohne Hypoglykämierisiko wird ein Zielwert unter 6.5 % angestrebt, im mittleren Lebensalter 6.5–7.0 %, und bei über 80-Jährigen 7.5–8.0 %. Unter Therapien mit Hypoglykämierisiko gilt ein Ziel von < 8.0 % als ausreichend.

Schon ab einem HbA1c-Wert von 5.5 % steigt das Risiko für koronare Herzkrankheit und Schlaganfall deutlich an, mit jedem weiteren Prozentpunkt erhöht sich das Risiko für KHK um 50 % und für Schlaganfall um 55 %. Daher sollte das HbA1c unter Einsatz sicherer Medikamente möglichst nahe am Normalwert gehalten werden.

Pathophysiologie und Patientenperspektive

Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des Typ-2-Diabetes unterstreichen die Rolle der Fettverteilung und genetischer Faktoren. Schon geringe Mengen an Leberfett können pathophysiologisch relevant sein. Werte über fünf Prozent begünstigen die Progression zu Fibrose und Zirrhose. Die Fähigkeit zur subkutanen Fettspeicherung wird durch über 50 genetische Loci bestimmt. Kommt es zur ektopen Fettablagerung in Leber oder Pankreas, entsteht ein Diabetes nur bei genetisch prädisponierten Personen. Dass Adipositas nicht zwangsläufig zu Diabetes führt, zeigt sich daran, dass 73 % der Menschen mit einem BMI über 40 kg/m² keinen Diabetes entwickeln. Gleichzeitig können bis zu 90 % der Patientinnen und Patienten mit einem frisch diagnostizierten Typ-2-Diabetes durch Gewichtsverlust eine Remission erreichen (DiRECT-Studie).

Auch die Patientenperspektive und ökonomische Überlegungen sind relevant. Viele bevorzugen Therapien ohne Hypoglykämien, die eine Gewichtsabnahme ermöglichen und einfach anzuwenden sind. GLP-1-Rezeptoragonisten erfüllen diese Kriterien weitgehend, insbesondere in wöchentlichen Applikationsformen. Zudem reduzieren sie den Appetit, was häufig zu geringeren Nahrungsmittelausgaben führt. Diese Einsparungen können die Therapiekosten zumindest teilweise kompensieren und so eine langfristige Eigenbeteiligung erleichtern.

Neue Entwicklungen

Neueste Studien haben das Potenzial von GLP-1-Rezeptoragonisten über die klassischen Indikationen hinaus verdeutlicht. Im ESSENCE-Trial verbesserte Semaglutid die Leberhistologie bei Patientinnen und Patienten mit MASH. Tirzepatid, ein dualer GLP-1/GIP-Agonist, sowie Retatrutid, ein Triple-Agonist, zeigten deutliche Effekte auf Gewichtsreduktion, Leberfett und metabolische Parameter. Mit diesen Substanzen rückt die Möglichkeit einer medikamentösen Alternative zur bariatrischen Chirurgie näher. Zudem weisen Studien darauf hin, dass GLP-1-RA das Demenzrisiko um mehr als 50 % reduzieren können.

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